PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DEL DIPO DI MANTOVA PER IL TUMORE DEL COLON RETTO

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA) DEL DIPO DI MANTOVA PER IL TUMORE DEL COLON RETTO

2 INDICE NEOPLASIE DEL COLON E DEL RETTO pag. 3 Introduzione 3 Fattori di rischio e stili di vita 3 Il percorso clinico 4 LO SCREENING 5 Il 1 livello di screening 5 Il 2 livello di screening 5 DIAGNOSI E TERAPIA ENDOSCOPICA DEL CANCRO COLO RETTALE 8 Introduzione 8 Diagnosi e terapia del polipo cancerizzato 8 Tecniche di asportazione delle lesioni polipoidi 8 Protesizzazione di stenosi maligne del colon 9 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLE NEOPLASIE COLO RETTALI 10 DIAGNOSI, STADIAZIONE E TERAPIA IN ELEZIONE DEI TUMORI DEL COLON RETTO E DELLE METASTASI EPATICHE DA TUMORI DEL COLON RETTO 11 Aspetti di interesse chirurgico 11 DIAGNOSI, STADIAZIONE E TERAPIA D URGENZA DEI TUMORI DEL COLON RETTO 14 Aspetti di interesse chirurgico 14 ANATOMIA PATOLOGICA 15 Lesioni polipoidi asportate endoscopicamente 15 Lesioni polipoidi cancerizzate asportate endoscopicamente 15 Campioni operatori da resezione 16 Campioni operatori da resezione anteriore con escissione totale del mesoretto 16 Campioni operatori da metastasectomia 17 RADIOTERAPIA 18 Il cancro del colon. Il ruolo della radioterapia 18 Il cancro del retto. Il ruolo della radioterapia 19 ONCOLOGIA 21 Terapia adiuvante dei tumori del colon 21 Terapia medica dei tumori del colon retto avanzati 21 Follow up dei tumori del colon retto 23 RUOLO DEL MMG 24 Prevenzione primaria 24 Prevenzione secondaria 24 Prevenzione terziaria 25 Follow up 25 CURE PALLIATIVE 26 INDICATORI 28 BIBLIOGRAFIA 29 2

3 LE NEOPLASIE DEL COLON E DEL RETTO INTRODUZIONE Per neoplasia del colon e del retto intendiamo una neoplasia epiteliale maligna ad insorgenza dal viscere. Pertanto vengono escluse le rarissime neoplasie mesenchimali ed i linfomi ad insorgenza dal viscere. Ogni anno nel mondo si registrano quasi di nuovi casi di questa neoplasia che corrispondendo circa al % di tutte le neoplasie maligne, si situa al quarto posto come frequenza di tutti i tumori solidi. La prevalenza mondiale di questo tumore è superiore a 3,5 milioni di casi con un numero di decessi di circa all anno. La frequenza di questi tumori mostra consistenti variazioni geografiche di incidenza. Elevata in Nord America, in Europa Nord Occidentale ed in Nuova Zelanda, appare decisamente minore in Africa, Asia e America Latina. Possiamo affermare che nei paesi industrializzati dell occidente questa malattia è 4 volte più frequente che nei paesi in via di sviluppo. Negli Stati Uniti sono attesi circa casi all anno con circa decessi. In Europa circa casi all anno con oltre decessi ed in Italia circa casi e decessi ogni anno. Tuttavia negli ultimi anni, benché un individuo ogni 50 muoia ogni anno per questa neoplasia, è stato osservato un costante aumento della sopravvivenza (tra il 6 e l 8 %). Questo cambio di tendenza sembra doversi attribuire all identificazione della neoplasia in stadi sempre più precoci e all efficacia delle terapie. Di conseguenza le attuali proiezioni mostrano un attesa di sopravvivenza a 5 anni del 60 % o più. Per una corretta valutazione epidemiologica sarebbe necessario distinguere il tumore insorto nel colon dal tumore del retto ed è da rimarcare che i dati riguardanti i certificati di morte spesso riportano la dicitura tumore del grosso intestino senza alcuna possibilità di differenziazione. Nelle popolazioni ad alto rischio il rapporto tra tumori del colon e tumori del retto è di circa 2:1, mentre nelle popolazioni a basso rischio esso è più o meno 1:1. Per ulteriori approfondimenti sull andamento di incidenza, mortalità, sopravvivenza e prevalenza, si consulti : FATTORI DI RISCHIO E STILI DI VITA Si tratta di una neoplasia molto più comune nei paesi economicamente avanzati che in quelli in via di sviluppo. Una valutazione, peraltro molto datata (1980) ha rilevato che il rischio di malattia risulta 4 volte superiore nei paesi avanzati rispetto a quelli meno evoluti; tale valutazione evidenziava come i 2/3 di tali pazienti appartenesse ai paesi più avanzati, la cui popolazione era all epoca solo il 25% della popolazione mondiale. La notevole variabilità di incidenza riscontrata tra le varie aree geografiche e le etnie, gli studi di migrazione e le diversità negli indici epidemiologici tra le nazioni hanno fatto presumere che su un pattern di suscettibilità genetica propria di ciascun individuo, nel determinismo del cancro colo rettale siano in gioco altri fattori genericamente definiti ambientali e 3

4 responsabili del processo di carcinogenesi (multistep: iniziazione- promozioneprogressione). Il termine ambiente include molte variabili quali abitudini alimentari, uso di farmaci, attività fisica, uso/abuso di alcoolici, abitudine al fumo ecc. che possono essere riassunti nel termine globale di stili di vita. In realtà nessun fattore è stato evidenziato con sicurezza, anche se la sedentarietà appare come il fattore forse maggiormente sospetto. Sul versante strettamente alimentare sembrerebbe che un ridotto consumo di folati associato ad un elevato consumo di alcool e all abitudine al fumo di sigaretta incrementino il rischio della formazione di adenomi e quindi di cancro. Altri fattori potenziali sarebbero il consumo di carne rossa ben cotta e dei grassi in genere. Controverso è il ruolo protettivo delle fibre. IL PERCORSO CLINICO La neoplasia del Colon Retto, pur essendo una malattia prettamente chirurgica, richiede il coinvolgimento di diverse figure professionali e pertanto va valutato in maniera multidisciplinare, in coerenza con le linee guida regionali ROL, con le linee guida delle varie Società Scientifiche coinvolte e secondo le più recenti evidenze disponibili, al fine di garantire al paziente la migliore cura possibile. Questo è l obiettivo del presente PDTA. La prima individuazione della malattia spetta molto spesso al Medico di Medicina Generale, il quale si troverà a valutare un esame del sangue occulto esito dello screening oppure una sintomatologia specifica; In genere in caso di sospetto (positività al sangue occulto nelle feci) o sintomatologia specifica il paziente sarà invitato a fare accertamenti endoscopici; Nel caso di positività degli accertamenti endoscopici e bioptici il paziente viene affidato al Chirurgo che è responsabile della successiva fase diagnostica e terapeutica seppure con il coinvolgimento degli altri specialisti (Radiologo, Anatomo Patologo, Oncologo Medico, Radioterapista), in piena aderenza alle Linee guida ROL della Regione Lombardia; Una volta completato il quadro diagnostico il paziente sarà avviato alla cura che può essere direttamente chirurgica oppure essere accompagnata o preceduta da cure chemioterapiche e/o radioterapiche, come in appresso specificato; Nel caso in cui il trattamento chirurgico non sia per qualsiasi motivo praticabile al paziente sarà comunque assicurata la migliore terapia possibile; 4

5 LO SCREENING Lo screening dei carcinomi colorettali mira a identificare precocemente le forme tumorali invasive, ma anche a individuare e rimuovere possibili precursori, ottenendo quindi sia diagnosi precoce che prevenzione della patologia neoplastica. L efficacia del test per la ricerca del sangue occulto nelle feci nel ridurre la mortalità da CCR è stata dimostrata in studi randomizzati (vedi rif.bibliografici) ; Regione Lombardia ha attivato dal 2005 un piano di promozione e sviluppo di questo programma di screening che, unitamente a quelli per la diagnosi precoce di tumori della mammella e la prevenzione del cervicocarcinoma uterino rappresentano livelli essenziali di assistenza per i cittadini utenti delle ASL (Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001). Il 1 livello di screening Per l attuazione del programma presso la ASL di Mantova, si sono seguite le raccomandazioni ministeriali e dei gruppi nazionali di riferimento: ( Fascia di età raccomandata: anni Test di screening (primo livello): test immunochimico per la ricerca del sangue occulto fecale (SOF), unico campione. Approfondimento diagnostico nei soggetti positivi al test di screening (cut off 100 ng/ml): Pancolonscopia eventualmente completata con clisma opaco a doppio contrasto. Periodicità del test: l intervallo previsto tra un test di screening e quello successivo è di due anni. Reclutamento: i soggetti eleggibili sono invitati a ritirare il kit presso una delle 134 farmacie del territorio mantovano. In farmacia, con un sistema di bar code, il nome dell assistito e il kit vengono univocamente abbinati. Riconsegna del kit ed esito del test: i kit con il campione fecale vengono riportati in farmacia e da lì trasportati presso il laboratorio di Sanità Pubblica ASL. L esito negativo è comunicato per lettera, l esito positivo è comunicato telefonicamente da personale sanitario ASL che contestualmente offre l appuntamento per la pancolonscopia Il 2 livello diagnostico-terapeutico La pancolonscopia viene effettuata presso le strutture ospedaliere a contratto con ASL entro 30 gg dalla comunicazione dell esito del test. Durante l esame è raccomandato l uso di sedazione cosciente In caso di colonscopia incompleta (mancato raggiungimento del cieco), è possibile effettuare in screening il clisma a doppio contrasto. L eventuale identificazione di polipi durante la colonscopia ne prevede la contestuale asportazione. In una minoranza dei casi (particolari caratteristiche delle lesioni o del paziente), l asportazione può essere effettuata in una seconda colonscopia anche in regime di day-hospital. 5

6 L eventuale identificazione di una neoplasia maligna comporta l invio del paziente presso la chirurgia (vedi percorso chirurgico). In caso di esito negativo della pancolonscopia, l assistito rientra in screening dopo 5 anni, con il recapito della lettera di invito ad eseguire il SOF. Follow-up endoscopico post polipectomia I soggetti sottoposti a rimozione di adenomi sono a rischio di sviluppare altre lesioni. Lo scopo principale della sorveglianza endoscopica offerta in regime di screening fino ai 69 anni compiuti, è quello di prevenire lo sviluppo di una neoplasia colo rettale attraverso la rimozione di uno o più adenomi ad alto rischio prima che essi assumano le caratteristiche di neoplasia maligna. Al termine della fase relativa al trattamento di polipectomia per via endoscopica vengono raccolte le conclusioni che prevedono il follow-up. La raccomandazione per la sorveglianza post polipectomia deve essere data solo dopo aver visionato il risultato dell esame istologico (vedi sezione dedicata) Si considera come esame di follow-up quello che segue al raggiungimento di un clean colon. Le indagini eseguite nel percorso di eradicazione di una lesione (es. un grosso polipo) e di lesioni multiple o per toilette insufficiente non vengono definite quali esami di follow-up. I parametri essenziali per la definizione dell intervallo tra la colonscopia di base e quella di follow-up sono: 1) la numerosità degli adenomi 2) le dimensioni degli adenomi 3) il grado di displasia 4) la presenza di componente villosa In base alla valutazione di detti parametri è raccomandato procedere alla stratificazione dei pazienti per livello di rischio, secondo quanto previsto dalle linee guida europee: Rif: 6

7 Tutti i passaggi di screening sono tracciati e memorizzati sul database di screening della ASL-Dipartimento di Prevenzione Medica. Il Medico di Medicina Generale (vedi sezione dedicata) viene informato di tutte le fasi riguardanti il proprio assistito positivo al test e riceve periodici report sull andamento dell adesione dei suoi assistiti, in accordo con le Cure Primarie della ASL 7

8 DIAGNOSI E TERAPIA ENDOSCOPICA DEL CANCRO COLO-RETTALE INTRODUZIONE Come già accennato nel capitolo dedicato allo screening, la diagnosi precoce e prevenzione di questo tipo di tumore si basano sulla ricerca di sangue occulto nelle feci, ogni 2 anni, nei soggetti di età superiore a 50 anni. Il ruolo dell endoscopia nella diagnosi e trattamento del cancro colorettale (CRC) è principalmente legato all identificazione del cancro, alla diagnosi e terapia del polipo cancerizzato, ed al trattamento protesico delle stenosi neoplastiche. La sensibilità della colonscopia per cancro è risultata essere superiore al 95%, purchè l indagine venga espletata da personale esperto. Tale accuratezza diagnostica rende la colonscopia l unico esame attualmente raccomandato per i soggetti positivi alla ricerca del sangue occulto fecale in fase di screening e per la sorveglianza post-polipectomia o post-chirurgica. DIAGNOSI E TERAPIA DEL POLIPO CANCERIZZATO L implementazione di programmi nazionali e regionali di screening, insieme alla maggiore diffusione dell endoscopia come metodica diagnostica nei soggetti sintomatici, ha determinato un netto aumento del tasso di identificazione di polipi cancerizzati, riguardo ai quali l endoscopia può svolgere non solo un ruolo diagnostico, ma anche terapeutico. La polipectomia endoscopica deve sempre mirare alla resezione en bloc di una lesione e al suo recupero, indipendentemente dal fatto che la lesione sia benigna o maligna. La radicalità oncologica della resezione è una conditio sine qua non per un eventuale trattamento conservativo del paziente con polipo cancerizzato. Al fine di migliorare l accuratezza della diagnosi in vivo, vengono sempre più utilizzate tecniche di cromoendoscopia naturale od elettronica (NBI, FICE, etc) con o senza magnificazione ottica od elettronica, che permettono di evidenziare pit patterns ghiandolari altamente specifici per presenza di malignità. TECNICHE DI ASPORTAZIONE DELLE LESIONI POLIPOIDI L obiettivo della terapia endoscopica non è rappresentato unicamente dalla rimozione radicale della lesione, ma verte anche nel consentire al patologo un adeguata valutazione del polipo escisso. Per tale ragione è preferibile asportare, ove possibile, tali lesioni en bloc oppure, nel caso di resezione piece-meal, limitare la polipectomia a pochi frammenti che possano essere facilmente orientati per il successivo esame istologico. L Endoscopic Mucosal Resection (EMR) ha un alto grado di successo tecnico per una resezione en bloc di polipi sessili di 2-3 cm; nel caso di lesioni maggiori non è ancora ben definito il ruolo della Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) rispetto ad una resezione piece-meal. Sebbene l ESD si sia dimostrata - in mani esperte in grado di associarsi ad un alto tasso di resezioni en bloc di polipi voluminosi, essa è gravata tuttavia da un rischio di complicanze maggiori nettamente più alto rispetto all EMR, che rendono ancora controverso il ruolo di tale metodica nel colon. 8

9 PROTESIZZAZIONE DI STENOSI MALIGNE DEL COLON Nelle ostruzioni acute neoplastiche del colon il posizionamento di protesi metalliche autoespandibili rappresenta un alternativa efficace e sicura alla colostomia decompressiva. Inoltre, tale procedura consente di convertire il trattamento chirurgico d urgenza in un trattamento d elezione (bridge to surgery) e rappresenta l opzione endoscopica di scelta nella palliazione di tali pazienti. Infatti, il posizionamento di stent per ostruzioni acute del colon rispetto alle procedure chirurgiche d urgenza riduce la mortalità e la morbilità, la percentuale complessiva di colostomie, i giorni di degenza ed infine non incide sulla sopravvivenza a lungo termine. Il trattamento chirurgico a scopo decompressivo rimane, tuttavia, fondamentale nel caso di fallimento o d impossibilità al posizionamento protesico. Per ciò che concerne i risultati di tale procedura, il successo tecnico, definito come percentuale di corretto posizionamento sul totale dei posizionamenti protesici tentati, è compreso tra il 90% ed il 100%, mentre il successo clinico immediato, definito come percentuale di pazienti con risoluzione dei sintomi ostruttivi sul totale di pazienti con corretto posizionamento della protesi, si attesta intorno al 95%. La percentuale complessiva di complicanze è compresa tra il 25 ed il 50% con una incidenza a breve termine equivalente tra i pazienti destinati ad intervento e quelli destinati a cure palliative, evidenziando come questo dato non sia dipendente dallo stadio della malattia. Tra le complicanze maggiori, suddivise in precoci e tardive, sono comprese l occlusione dello stent, la perforazione e la migrazione della protesi. 9

10 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLE NEOPLASIE COLO-RETTALI Per quanto riguarda la DIAGNOSI E LA STADIAZIONE delle neoplasie colo-rettali le tecniche di "imaging" svolgono un ruolo complementare rispetto all'endoscopia. La Colonscopia Virtuale è un'indagine TC dell'addome, eseguita senza somministrazione ev di mdc, che si avvale di un sofisticato software che permette la rielaborazione delle immagini tale da ottenere una successiva navigazione virtuale all interno del grosso intestino, valutandone caratteristiche ed aspetti patologici. E' sicuramente un valido strumento diagnostico sia per l'esplorazione del grosso intestino nei Pz in cui non è stato possibile completare la colonscopia endoscopica sia come indagine di prima scelta per la detezione di lesioni parietali, specie se aggettanti nel lume intestinale (presenta minore sensibilità riguardo alle lesioni "piatte"). Il Clisma Opaco a doppio contrasto è tuttora utilizzato nei centri dove non è disponibile la colonscopia virtuale come alternativa per lo studio del colon-retto; è di facile esecuzione ma presenta tuttavia minore accuratezza diagnostica rispetto alla colonscopia virtuale. La TC dell'addome è utilizzata unitamente alla TC del torace prevalentemente per la STADIAZIONE di neoplasie colo-rettali note, in particolare per la valutare l'estensione extra-parietale della malattia, per la rilevazione di eventuali linfoadenopatie e\o di metastasi a distanza. In caso di lesioni stenosanti determinanti occlusioni intestinali è il primo strumento utilizzato in PS per la diagnosi. L'Ecografia può essere utilizzata anch'essa per la ricerca di metastasi epatiche ma presenta sicuramente minore accuratezza diagnostica rispetto alla TC. La recente introduzione dell'ecografia con mdc ha sensibilmente ridotto lo svantaggio rispetto alla TC, ma si tratta pur sempre di metodica operatore dipendente, abbastanza costosa ed attualmente poco diffusa. La Risonanza Magnetica ha un ruolo importante specie per lo studio delle neoplasie rettali, in quanto è in grado di rilevare con elevata accuratezza l'estensione circonferenziale della malattia e di misurare con precisione la distanza dalla fascia mesorettale (criterio fondamentale per la successiva scelta terapeutica) oltre che di rilevare eventuale interessamento linfonodale loco-regionale. 10

11 DIAGNOSI, STADIAZIONE E TERAPIA IN ELEZIONE DEI TUMORI DEL COLON-RETTO E DELLE METASTASI EPATICHE DA TUMORI DEL COLON-RETTO. ASPETTI DI INTERESSE CHIRURGICO. 1) DIAGNOSI: La pancolonscopia con biopsie costituisce l esame diagnostico fondamentale. Nell impossibilita di eseguire una pancolonscopia, un rx clisma opaco d.c. e utile come completamento diagnostico. Una colonscopia virtuale (in corso di TC) non sostituisce attualmente una colonscopia ma puo, in centri altamente specializzati, completare la diagnostica in caso di colonscopia incompleta. 2) STADIAZIONE: Lo staging preoperatorio deve comprendere di norma una TC toraco-addominale con m.d.c.. Nei tumori del retto medio ed inferiore (retto sottoperitoneale) la stadiazione va integrata con eco-endoscopia rettale e/o RMN pelvica per una migliore selezione dei parametri T ed N al fine di stabilire la necessita di trattamento neoadiuvante. Nel paziente con metastasi operabili, una PET e utile per diagnosticare metastasi occulte. E indicato un dosaggio preoperatorio del CEA. 3) UTILIZZO DEI MARCATORI GENETICI PREDITTIVI DI RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA CON FARMACI BIOLOGICI (vedi paragrafo relativo alla chemioterapia): a. Nei pazienti candidabili a chemioterapia, con diagnosi istologica di neoplasia colo-rettale su biopsie endoscopiche e diagnosi radiologica di metastasi a distanza, deve essere valutata la necessità della ricerca dello stato dei geni K-RAS, N-RAS e, in casi selezionati, B-RAF, sulle biopsie endoscopiche. b. Nei pazienti sottoposti a resezione chirurgica con stadiazione pt4, oppure N+, oppure M+ deve essere valutata la necessita della ricerca dello stato dei geni K-RAS, N-RAS e, in casi selezionati, B-RAF sul pezzo operatorio. La richiesta di tali esami va sempre concordata con i colleghi oncologi. Le norme attuali richiedono uno specifico consenso del paziente alla esecuzione di tali test genetici. 4) TRATTAMENTO ENDOSCOPICO: la polipectomia endoscopica puo essere ritenuta trattamento adeguato nei carcinomi del colon-retto insorti su polipo quando sussistano le seguenti condizioni: a. Asportazione completa in unico pezzo b. Infiltrazione limitata alla sottomucosa c. Assenza di invasione linfovascolare d. Assenza di budding tumorale (criterio con basse evidenze di letteratura) e. Margini di resezione su tessuto sano > 1 mm f. Tumore ben differenziato 11

12 5) TRATTAMENTO TRANSANALE: neoformazioni mobili del retto inferiore, inferiori a 3 cm di diametro, T1N0 all eco-endoscopia, possono essere trattate per via transanale. Tale trattamento può essere ritenuto adeguato rispettando gli stessi criteri del trattamento endoscopico ma con margine di resezione laterale sano di almeno 1 cm. 6) TRATTAMENTO NEOADIUVANTE: a. per neoplasie del colon operabili e non complicate da occlusione o sanguinamento, in presenza di metastasi, e indicato trattamento neoadiuvante dopo valutazione multidisciplinare; nel caso di malattia occludente del colon sinistro, il posizionamento di una protesi endoscopica va valutato come trattamento ponte al fine di consentire la terapia neoadiuvante. b. Le neoplasie del retto medio ed inferiore ct3/t4, cn+, non occludenti o sanguinanti, richiedono, dopo valutazione multidisciplinare, trattamento radio chemioterapico neoadiuvante. Una colostomia puo essere presa in considerazione come trattamento ponte nelle forme occludenti al fine di consentire la terapia neoadiuvante. 7) TRATTAMENTO CHIRURGICO a. NEOPLASIE DEL COLON: La chirurgia dei tumori del colon puo essere eseguita per via laparoscopica o laparotomica. La chirurgia con intento radicale prevede la resezione del tratto intestinale comprendente la neoplasia (con margine sano prossimale e distale > di 5 cm) e la linfoadenectomia regionale estesa fino all origine dei peduncoli vascolari regionali. L asportazione di almeno 12 linfonodi e necessaria per una adeguata stadiazione. Gli interventi di solito eseguiti sono quelli di emicolectomia destra, di emicolectomia sinistra, di resezione del sigma, di resezione colica segmentaria. Nel caso di lesioni inoperabili possono essere eseguiti interventi derivativi interni o esterni (colo- o ileostomie) a scopo palliativo. b. NEOPLASIE DEL RETTO: La chirurgia dei tumori del retto puo essere eseguita per via laparoscopica o laparotomica. I principi della linfoadenectomia sono i medesimi della chirurgia del colon. Nei tumori del retto superiore viene eseguita una resezione anteriore con resezione parziale di mesoretto e margine di resezione distale di almeno 5 cm. Nei tumori del retto medio ed inferiore viene eseguita una resezione anteriore con escissione totale del mesoretto e margine di resezione distale di 1-2 cm. Nei pazienti sottoposti a trattamento neoadiuvante il margine di resezione puo essere inferiore ad 1 cm. In questi pazienti e di solito prevista una stomia temporanea di protezione dell anastomosi 8) TERAPIA CHIRURGICA DELLE METASTASI EPATICHE DA NEOPLASIE COLO- RETTALI: i casi clinici relativi ai pazienti con metastasi epatiche da tumore del colon-retto, come i casi di tutti i pazienti con tumori avanzati, vengono discussi preventivamente da un team multidisciplinare (chirurgo, radiologo, oncologo, radioterapista) che valuta l indicazione ed il timing delle possibili opzioni 12

13 terapeutiche. L asportazione chirurgica su tessuto sano costituisce il gold standard della terapia delle metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale. Metastasi piccole e profonde nel parenchima epatico, la cui asportazione chirurgica risulterebbe particolarmente difficile e con ampio sacrificio di parenchima, possono essere sottoposte a trattamento di termoablazione con radiofrequenza. L indicazione ad un trattamento chemioterapico preoperatorio viene stabilito dal team multidisciplinare. Il trattamento delle metastasi epatiche da neoplasia colo-rettale e spesso un trattamento iterativo. Il timing di comparsa delle metastasi e di trattamento chirurgico può essere differente: a. METASTASI SINCRONE: i pazienti con metastasi sincrone possono essere sottoposti contemporaneamente a resezione del colon-retto e delle metastasi, nel caso di resezioni epatiche minori che non espongano il paziente ad un aggravio consistente del rischio anestesiologico e chirurgico. Nel caso siano necessarie resezioni epatiche ampie, multiple o tecnicamente difficili, le due procedure (resezione intestinale e delle metastasi) vengono di solito eseguite in tempi differenti. b. METASTASI METACRONE: il numero e la sede delle metastasi epatiche non sono una controindicazione assoluta alla resezione; solo la possibilità di ottenere una resezione radicale è il limite dell indicazione all intervento chirurgico. Diverse strategie possono essere utilizzate per poter ampliare il numero di pazienti candidabili ad una resezione radicale (ad es. resezione associata a termoablazione, resezione epatica in due tempi, chemioterapia preoperatoria a scopo neoadiuvante) e vanno discusse e proposte dal team multidisciplinare. Durante l intervento chirurgico l utilizzo dell ecografia intraoperatoria è utile nella visualizzazione delle metastasi note e nell identificazione di eventuali metastasi misconosciute. 13

14 DIAGNOSI, STADIAZIONE E TERAPIA D URGENZA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO. ASPETTI DI INTERESSE CHIRURGICO. Circa il 20 % delle neoplasie colo-rettali si presenta con quadri clinici di occlusione o perforazione. 1. DIAGNOSI E STADIAZIONE: la TC addome con m.d.c. rappresenta l esame diagnostico e di stadiazione in urgenza. 2. TERAPIA FARMACOLOGICA D URGENZA: la reidratazione d urgenza endovenosa con riequilibrio idro-elettrolitica e la terapia antibiotica ad ampio spettro endovenosa sono indispensabili per prevenire e combattere lo shock settico, lo shock ipovolemico e la conseguente insufficienza multiorgano. 3. TERAPIA ENDOSCOPICA: in alcune neoplasie stenosanti del colon sinistro, il posizionamento in urgenza di una protesi endoscopica, puo costituire un efficace trattamento provvisorio dell occlusione intestinale e consentire l esecuzione di un intervento chirurgico in elezione o una terapia neoadiuvante. 4. TERAPIA CHIRURGICA: l intervento chirurgico d urgenza deve privilegiare gia in prima battuta, ove possibile, l asportazione nella neoplasia. I criteri di radicalita oncologica devono tendere ad essere gli stessi della chirurgia d elezione. a. NEOPLASIE DEL COLON DESTRO: sono di solito fattibili interventi in tempo unico di colectomia destra o colectomia destra allargata con anastomosi immediata e senza confezionamento di stomie b. NEOPLASIE DEL COLON SINISTRO E DEL RETTO: in relazione alle condizioni cliniche generali, allo stadio di occlusione, alla gravita della contaminazione peritoneale e alla stadiazione preoperatoria d urgenza sono possibili diverse strategie: i. Interventi in tempo unico: interventi resettivi con anastomosi immediata senza confezionamento di stomie ii. Interventi in due tempi: interventi resettivi con anastomosi immediata e confezionamento di stomie escludenti provvisorie da chiudere con successivo intervento iii. Interventi resettivi senza anastomosi immediata (intervento di Hartmann) con successivo intervento per ristabilire la continuità intestinale iv. Interventi in tre tempi: confezionamento di stomie; successivo intervento resettivo ed intervento ancora successivo di chiusura delle stomie. 14

15 ANATOMIA PATOLOGICA A. Lesioni polipoidi asportate endoscopicamente (ogni lesione va posta in un contenitore separato con indicazione della sottosede anatomica) Ogni lesione deve essere misurata; le misure possono essere verificate sulla immagine digitale quando disponibile; in mancanza di documentazione iconografica macroscopica le misure devono essere prese dal preparato su vetrino Ogni lesione maggiore di cm 0.5 deve essere descritta, ridotta ed inclusa in toto in modo da rendere visibile la muscolaris mucosae e l asse del peduncolo; se tale operazione non è possibile in quanto la base di impianto non è ricoscibile, quest ultima informazione deve essere riportata nella dscrizione macroscopica Il referto microscopico deve riportare: Istotipo Grado di differenziazione Indicazione sulla completezza della asportazione B. Lesioni polipoidi cancerizzate (pt1) asportate endoscopicamente Ogni lesione deve essere misurata; le misure possono essere verificate sulla immagine digitale quando disponibile; in mancanza di documentazione iconografica macroscopica le misure devono essere prese dal preparato su vetrino Ogni lesione maggiore di cm. 0.5 deve essere descritta, ridotta ed inclusa in toto in modo da rendere visibile la muscolaris mucosae e l asse del peduncolo; se tale operazione non è possibile in quanto la base di impianto non è riconoscibile, quest ultima informazione deve essere riportata nella descrizione macroscopica Il referto microscopico deve riportare: Istotipo Grado di differenziazione Giudizio sulla completezza della asportazione e misura della distanza minima tra neoplasia e margine di resezione Presenza o assenza di immagini di embolizzazione neoplastica vascolare La presenza di budding tumorale (valutata secondo UENO et al., 2004) Microstadiazione, ovvero: o Estensione tumorale: XX micron (o mm) in ampiezza / XX micron (o mm) in profondità (dalla muscolaris mucosae) o Percentuale tessuto adenomatoso/ adenocarcinoma o Livello di infiltrazione del peduncolo (per polipi peduncolati): terzo superficiale/medio/profondo Livello di infiltrazione della sottomucosa (per polipi sessili) : sm1/sm2/sm3 15

16 C. Campioni operatori da resezione (emicolectomia destra, emicolectomia sinistra, resezione del sigma, resezione colica segmentaria) Ogni campione operatorio deve essere descritto, misurato e, se possibile, fotografato. Il campionamento deve comprendere tutte le lesioni macroscopicamente visibili quando esse siano in numero discreto (< o = a 10). Le neoplasie polipoidi apparentemente non infiltranti la parete devono essere incluse completamente. Le lesioni infiltranti devono essere campionate nei rapporti con la mucosa adiacente, nel punto di massima infiltrazione e, qualora presenti, nei rapporti con la sierosa peritoneale. Il tessuto adiposo periviscerale deve essere esaminato per l isolamento di tutti i linfonodi macroscopicamente evidenti; qualora questi ultimi siano in numero inferiore a 12, il campionamento si deve estendere alle zone perivascolari per la ricerca dei linfonodi evidenziabili microscopicamente. Il referto microscopico deve riportare: Istotipo della neoplasia Grado di differenziazione Infiltrazione locale della neoplasia Stato dei margini chirurgici Numero dei linfonodi metastatici e numero totale dei linfonodi isolati D. Campioni operatori da resezione anteriore con escissione totale del mesoretto (TEM): 1 Ogni campione deve essere descritto, misurato e, se possibile, fotografato. 2 Il margine di resezione circonferenziale non rivestito da peritoneo deve essere marcato con colorante. 3 Il campionamento deve comprendere preparati idonei alla misurazione della distanza tra il punto di massima infiltrazione e il margine circonferenziale. 4 Se il paziente è stato sottoposto a terapia pre-operatoria, il campionamento del tessuto adiposo periviscerale dovrà essere condotto in modo da rendere reperibili anche i linfonodi non macroscopicamente evidenti ed eventuali micro-focolai tumorali lungo il margine circonferenziale. 5 Il referto microscopico deve riportare: Istotipo della neoplasia Grado di differenziazione Infiltrazione locale della neoplasia Stato dei margini chirurgici Misurazione della distanza tra il punto di massima infiltrazione microscopicamente rilevato ed il margine circonferenziale Valutazione della massa tumorale residua (in caso di terapia pre-operatoria) 16

17 In tutti i casi la stadiazione della neoplasia sarà condotta secondo le indicazioni della UICC (International Union Against Cancer) riportate nella 7 edizione del TNM e riportata sul referto. E. Campioni operatori da metastasectomia: Il campione deve essere descritto, misurato, eventualmente pesato e fotografato ove possibile, sia nella sua integrità che dopo sezione. Le lesioni macroscopicamente visibili devono essere numerate e misurate nel loro asse maggiore. Il margine di resezione deve essere marcato con colorante. Il campionamento deve comprendere i rapporti tra la/le lesioni riscontrate ed il margine di resezione. Il referto deve riportare l istotipo della metastasi e/o di altre lesioni eventualmente presenti e lo stato del margine di resezione con misurazione della distanza minima dalla metastasi più vicina. 17

18 RADIOTERAPIA Il Cancro del colon. Il ruolo della Radioterapia Nelle neoplasie del colon il ruolo della radioterapia è del tutto marginale e spesso limitato a terapia sintomatica di recidive importanti. Come terapia adiuvante esistono delle segnalazioni (peraltro datate) su una certa utilità della Radioterapia nelle neoplasie del ceco, sede di recidive con elevata frequenza. Si tratta comunque di studi non controllati e non randomizzati. Un altra tecnica usata in un recente passato è quella dell irradiazione di tutto l addome con la tecnica detta moving strip, analogamente a quanto si faceva per l ovaio. Questa metodica è stata comunque abbandonata sia per l elevata tossicità indotta che per la mancanza di risultati tali da giustificarne l uso routinario. Un accenno merita la possibilità di impiego della Radioterapia postoperatoria in alcune neoplasie del colon ad alto rischio di recidiva quali: 1. pazienti in stadio B3 (estensione della neoplasia a tutto spessore o con rischio di invasione di strutture adiacenti e linfonodi negativi); 2. pazienti in stadio C3 (idem con linfonodi positivi); 3. neoplasia ascessualizzata o perforata; 4. malattia residua dopo escissione incompleta; in quest ultimo sottogruppo di pazienti la Radioterapia sembra migliorare sia il controllo locale che la sopravvivenza libera da malattia. Tuttavia nelle più recenti linee guida di Radioterapia, comprese le ultime linee guida licenziate nel 2012 dall AIRO (Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica) non si fa menzione della Radioterapia nella cura dei tumori del Colon. Altro discorso per le neoplasie del Retto, dove la Radioterapia rappresenta una modalità insostituibile del trattamento multidisciplinare. La Radioterapia (in genere variamente associata alla Chemioterapia) viene impiegata sostanzialmente con 2 modalità : Preoperatoria Postoperatoria La RT preoperatoria ha i seguenti obiettivi: a. Ridurre il numero di recidive locali; b. Ridurre il volume tumorale favorendo un eventuale downstaging della malattia; c. Favorire la resecabilità del tumore in caso di neoplasie fisse o parzialmente fisse, o troppo prossime alla fascia mesorettale; Essa pertanto dovrebbe sempre essere offerta a pazienti con neoplasie molto basse e candidati altrimenti ad una colostomia definitiva. 18

19 La Radioterapia preoperatoria viene eseguita secondo 2 modalità tecniche: a. Tecnica Long Course, quasi sempre associata alla Chemioterapia, della durata di 5/6 settimane con dosi di 45/50,4 Gy, ed intervento chirurgico dopo 6/8 settimane; Nei centri che dispongono di acceleratori lineari per IORT è indicato un trattamento intraoperatorio con IORT per una dose di Gy, a seconda delle dimensioni della neoplasia e della presenza di linfonodi metastatici; Tale tecnica è indicata nei tumori ct2-t3 N0 del retto basso e nei tumori ct3-t4 N0-2 b. Tecnica Short Course, 5 sedute da 5 Gy, con dose complessiva di 25 Gy, non associata alla Chemioterapia, ed intervento entro 3 4 giorni dalla fine della Radioterapia; Essa è indicata nei pazienti non candidabili per condizioni cliniche alla chemioterapia o in pazienti con neoplasia del retto medio alto. La Short Course non favorisce il downstaging della neoplasia, per cui non è necessaria né indicata quando non si può evitare la colostomia definitiva. La metodica tuttavia ha i suoi vantaggi: Ha risultati nel tempo analoghi alla Long Course nel controllo locale della malattia; Ha una minore tossicità tardiva e presenta minori complicazioni post operatorie; Ha tempi e costi più limitati; La Radioterapia postoperatoria ha tuttora un ruolo nella cura delle neoplasie del retto, ma viene usata sempre in associazione con la Chemioterapia. Essa è indicata nei pazienti che non sono stati sottoposti a Radioterapia preoperatoria e con fattori di rischio di recidiva locale: Stadi II e III con estensione oltre la parete del viscere o con metastasi linfonodali; Pazienti che non abbiano ricevuto un adeguata escissione del mesoretto; Presenza di margini circonferenziali coinvolti o con estensione del tumore a < 1mm dal margine circonferenziale; G3; Perforazione nell area tumorale;manovre chirurgiche; Inadeguata radicalità chirurgica; Asportazione di un numero non sufficiente di linfonodi ( <12); La Radioterapia postoperatoria viene erogata secondo la modalità Long Course ( sedute da 1,8 Gy fino a 45 50,4 Gy). Il Cancro del retto T4. Il ruolo della Radioterapia. Si ritiene generalmente che il tumore T4 non sia resecabile in maniera completa, spesso anche a causa della sua fissità. La Radioterapia viene in genere usata come radioterapia preoperatoria con l obiettivo di facilitare può una eventuale resezione. In questo caso in genere la Radioterapia va associata sempre alla chemioterapia, in quanto si è dimostrato che l associazione produce effetti migliori che la radioterapia da sola (seguita comunque dalla chirurgia) sia riguardo alla sopravvivenza complessiva, ( 80 % vs. 60%), che al controllo locale ( 95% vs. 66%), 19

20 che alla possibilità di salvare lo sfintere ( 35% vs. 7%). ( Weinstein, Rich, Shumate et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995;321(1): ; MD Anderson Hospital, Houston) Risultati analoghi sono presentati dal Memorial Sloan Kettering Cancer Center (Minsky, Cohen, Keneny et al, J Clin Oncol 1992: 10; Il trattamento classico è quello delle 28 sedute di cura a 1,8 Gy per seduta per una dose complessiva di 50,4 Gy. Dove disponibile viene impiegata anche la IORT. In questi casi la radioterapia intraoperatoria (preceduta sempre dalla RT esterna) prevede l erogazione di una unica dose da 10 a 12,5Gy se la resezione chirurgica è stata completa; da 12,5 a 15 Gy in caso di residuo microscopico e di Gy in caso di residuo evidente. La IORT migliora il controllo locale ma non la sopravvivenza. il rischio di neuropatia periferica radio indotta è di circa il 20% per dosi superiori a 15 Gy. Qualora non sia previsto né prevedibile un trattamento chirurgico la Radioterapia ha significato soltanto palliativo e allora sono prevedibili schemi diversi e la chemioterapia può essere effettuata o anche omessa a seconda del giudizio dello specialista. Si va da 5 Gy x 5 sedute (DT 25Gy) ai Gy in sedute, seguite o meno da un boost di 6-20Gy ( Mohiuddin, Marks G, Marks J, Cancer, 2002, 95:1144) In altri casi, se le condizioni generali del paziente lo consentono, può essere eseguito un trattamento di 45/ 50,4 Gy classico su tutta la pelvi e (se non vi è possibilità chirurgica) con un boost sull infiltrato neoplastico di circa 20 Gy. Tuttavia non è raro il caso che pazienti in un primo tempo giudicati assolutamente inoperabili siano poi stati operati dopo un trattamento radiante condotto solo con finalità palliativo sintomatiche 20

21 ONCOLOGIA Terapia adiuvante dei tumori del colon La chemioterapia adiuvante è la chemioterapia somministrata nel paziente radicalmente operato e potenzialmente guarito per distruggere eventuali micrometastasi responsabili di un possibile ripresa di malattia. L uso della chemioterapia adiuvante non è indicato nel carcinoma del colon in stadio I ( T1-2, N0, M0 ) L uso della chemioterapia adiuvante nel carcinoma del colon in stadio II (T3-4, N0, M0 ) è controverso; nei pazienti con carcinoma del colon in stadio II con fattori prognostici sfavorevoli ( occlusione; perforazione, T4, G3-4, inadeguato numero di linfonodi esaminati (< 12), invasione vascolare e/o linfatica e/o perineurale è corretto proporre una chemioterapia adiuvante anche al di fuori di studi clinici controllati (fluoropirimidine +/- Oxaliplatino) Tutti i pazienti con carcinoma del colon in stadio III (qualsiasi T, N+, M0) sono candidati a chemioterapia adiuvante che deve iniziare entro 6-8 settimane dalla chirurgia, con durata ottimale di 6 mesi; i regimi di scelta sono lo schema FOLFOX 4 o lo schema XELOX; in pazienti con buona prognosi o con ridotto PS sono valide alternative lo Xeloda o il 5- Fluorouracile + acido folico in regime infusionale e bolo; al di fuori di studi clinici controllati i farmaci biologici non devono essere impiegati nella chemioterapia adiuvante. Terapia neoadiuvante e adiuvante nei tumori del retto L uso della chemioradioterapia, della chemioterapia adiuvante sistemica e della radioterapia nei carcinomi del retto in stadio 1 n on è indicato Il trattamento preoperatorio (chemioradioterapia)è lo standard nel carcinoma del retto ct3-4 e/o N+; nei pazienti sottoposti a trattamento preoperatorio sono poi indicati 4 mesi di chemioterapia adiuvante La chemioradioterapia adiuvante è indicata nei pazienti con carcinoma del retto in stadio 2-3 che non siano stati sottoposti a trattamento preoperatorio (4 ciclo 5-Florouracile + acido folinico in regime infusionale e bolo, con eventuale aggiunta di Oxaliplatino nei pazienti ad alto rischio, radioterapia + fluropirimidine, 4 cicli 5-Flurouracile + acido folico in regime infusionale e bolo per una durata complessiva del trattamento di 6 mesi; il 5- fluorouracile può essere sostituito dalla Capecitabina). Terapia medica dei tumori del colon retto avanzati ( chemioterapia e farmaci biologici ) Per tumore avanzato si intende un tumore che al momento della diagnosi o della recidiva si presenta metastatico o tanto esteso localmente da rendere impossibile un intervento con intento curativo. Il 20% dei carcinomi del colon retto si presentano con malattia avanzata alla diagnosi. Il 35% dei pazienti radicalmente operati svilupperà una malattia avanzata. Obiettivi perseguibili nei pazienti con malattia avanzata: -cura (possibile solo in un numero limitato di casi) -prolungamento della sopravvivenza 21

22 -palliazione dei sintomi -miglioramento della qualità di vita -ritardo della progressione di malattia -riduzione delle dimensioni della malattia Quattro diversi approcci nei pazienti con malattia avanzata: -malattia resecabile: chirurgia e terapia medica perioperatoria -malattia potenzialmente resecabile: uso di terapie mediche ad alta percentuale di risposta per convertire la malattia a resecabile -malattia mai resecabile, rapidamente evolutiva e sintomatica: uso di terapie che consentano una rapida riduzione della massa tumorale -malattia mai resecabile, indolente trattamento sequenziale con i vari farmaci a disposizione, con attenzione alla tossicità Nella malattia avanzata, prima della somministrazione di farmaci biologici, è indispensabile la valutazione dello stato RAS (i pazienti RAS mutati non solo non rispondono al Cetuximab, ma hanno una peggior sopravvivenza se trattati con Panitumumab) e, in pazienti selezionati ossia giovani e senza importanti comorbidità, del BRAF (i pazienti BRAF mutati hanno una prognosi pessima; la loro prognosi migliora se trattati aggressivamente in prima linea). I farmaci utili nel trattamento della malattia avanzata sono le Fluoropirimidine, sia orali che endovenose, l Oxaliplatino, l Irinotecan, gli anticorpi monoclonali anti-egfr e anti-vrgf. L associazione di Fluropirimidine con Oxaliplatino o Irinotecan è consigliata in tutti i pazienti in condizioni di essere trattati con una polichemioterapia; in alternativa il farmaco di scelta è la Fluoropirimidina. Non esiste differenza tra l impiego in prima linea di una combinazione rispetto all altra. Al fine di ridurre la tossicità delle combinazioni di Fluropirimidine e altri chemioterapici nei pazienti non in progressione può essere attuata una strategia di cura che preveda una interruzione temporanea del trattamento (stop and go) o meglio un trattamento meno intensivo (depotenziamento). L impiego in prima linea della tripletta (Oxaliplatino, Irinotecan, Fluoropirimidine) è più efficace, ma più tossico e va riservato a pazienti in adeguate condizioni o privi di comorbidità, in caso di malattia aggressiva o di un trattamento con significato neoadiuvante o di conversione. Nei pazienti in progressione dopo un trattamento chemioterapico di prima linea deve essere preso in considerazione un trattamento di seconda linea e può essere ipotizzato anche un trattamento di terza e quarta linea. In assenza di controindicazioni, Bevacizumab (anti-vrgf) può essere impiegato in associazione alla chemioterapia di prima linea, indipendentemente dallo stato mutazionale RAS e nei pazienti in cui non sia necessario un rapido tumor shrinkage. In assenza di controindicazioni, Bevacizumab può essere impiegato in seconda linea nei pazienti che non l abbiano utilizzato in prima linea. La prosecuzione del Bevacizumab oltre la progressione, in associazione ad una chemioterapia non cross-resistente è una opzione valida, ma non ancora autorizzata in Italia. Cetuximab (anti-egfr) può essere impiegato nei pazienti KRAS wild tipe (a breve RAS wild tipe) indipendentemente dalla linea di terapia, sia in associazione a regimi con Irinotecan e/o Fluoropirimidine e/o Oxaliplatino, sia in monoterapia in paziente pretrattati e intolleranti all Irinotecan; l associazione di Cetiximab con XELOX ha però mostrato minor efficacia pertanto il suo impiego va attentamente valutato. 22

23 Panitumumab (anti-efgr) può essere utilizzato con FOLFOX in prima linea nei paziente RAS wild tipe (al momento non è ancora rimborsabile in Italia) Panitumumab (anti-efgr) può essere utilizzato con FOLFIRI in seconda linea nei paziente RAS wild tipe ( al momento non è ancora rimborsabile in Italia ) Panitumumab (anti-efgr) può essere utilizzato in monoterapia nei pazienti RAS wild tipe sottoposti a precedenti trattamenti chemioterapici che non abbiano impiegato Cetuximab o lo abbiano sospeso per reazione infusionale. L associazione in seconda linea di Aflibercept e FOLFIRI nei paziente trattati con combinazioni a base di Oxaliplatino +/- biologico è una possibilità terapeutica (non ancora rimborsabile in Italia). Nei pazienti che siano stati sottoposti a tutti i trattamenti citotossici e biologici standard può essere considerato l uso di Regorafenib (non ancora rimborsabile in Italia). Follow-up dei tumori del colon retto Negli ultimi anni sono state pubblicate 4 meta-analisi che dimostrano il beneficio di un follow-up intensivo nei tumori del colon retto in termini di sopravvivenza (riduzione del rischio di morte del 20-33% e beneficio assoluto a 5 anni del 7-13%). ESAME CLINICO: ogni 3-4 mesi nei primi 3 anni, poi ogni 6 mesi fino al 5 anno. CEA: ogni 3-4 mesi nei primi 3 anni, poi ogni 6 mesi fino al 5 anno COLONSCOPIA: una colonscopia completa dovrebbe essere eseguita prima dell intervento chirurgico o entro l anno successivo all intervento; se normale, andrebbe ripetuta dopo 3 anni e successivamente ogni 5 anni (da valutare eventuali comorbidità e l età); in caso di adenomi seguire le indicazioni specifiche VALUTAZIONE ENDOSCOPICA DEL RETTO: ogni 6 mesi per 5 anni nei tumori del retto TC TORACE-ADDOME con mdc: ogni 6-12 mesi per i primi 3-5 anni in funzione dell entità del rischio; l ecografia può sostituire la TC preferibilmente con l impiego di contrasti ecografici in caso di difficoltà logistiche o in paziente non candidabili ad ulteriori programmi chirurgici TC o RMN DELLA PELVI: ogni 6-12 mesi nei primi 2 e annualmente nei 3 anni successivi nei tumori del retto in funzione dell entità del rischio CONSULENZA GENETICA: in caso di uno o più casi dei neoplasia del colon retto in famiglia specie se insorti prima dei 50 anni PROCEDURE NON RACCOMANDATE: in assenza di indicazioni cliniche sono sconsigliati emocromo o altri esami ematochimici; determinazione di altri marcatori oltre al CEA; PET, scintigrafia ossea, Rx torace. PET: indicata nel sospetto clinico di ripresa di malattia con imaging negativo o dubbio o in caso di incremento progressivo del CEA non altrimenti giustificabile. Per quanto attiene il follow-up all interno del programma di screening, si rimanda al capitolo specifico. 23

24 RUOLO DEL MMG Il MMG svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente affetto o potenzialmente affetto da carcinoma del colon retto. La sua azione lo vede coinvolto nella promozione di corretti stili di vita, nella adesione ai programmi di diagnosi precoce e nel monitoraggio della patologia diagnosticata. - Prevenzione primaria: La prevenzione primaria è indirizzata ai soggetti sani e consiste nel ridurre l esposizione a fattori eziologici specifici che possono causare danni genetici che conducono allo sviluppo di cellule tumorali: Ridurre nella dieta le proteine ed i grassi. Aumentare le fibre (una dieta al alto tenore di fibre riduce il rischio neoplastico di oltre il 40%). Praticare un'attività fisica costante migliora il transito intestinale diminuendo il tempo di contatto tra le feci e la mucosa. Considerando che le feci contengono sostanze tossiche, irritanti, mutagene e cancerogene: è chiaro che facilitando il transito delle feci si diminuisce il rischio di insorgenza di tumore nel colon. Abolire il fumo (cui si associa una aumentata incidenza di adenomi e CCR). Evitare il sovrappeso e l obesità che si associano ad aumento di insorgenza di adenomi e CCR. Evitare l uso di alcool che rappresenta un fattore aggiuntivo di rischio di CCR (effetto mutageno). Ad alcune sostanze viene riconosciuta, anche se i pareri sono discordanti, un attività preventiva: - Betacarotene e Vitamine C E (attività antiossidativa da parte dei radicali liberi sul DNA) - Vitamina D (inibisce la proliferazione cellulare) - FANS (Inibitori selettivi COX2) (inducono apoptosi, inibiscono la neo-angiogenesi e la sintesi di prostaglandine - Non solo rofecoxib e celecoxib hanno dimostrato di essere efficaci, ma anche ASA nel prevenire la comparsa di adenomi in soggetti con pregresso CCR. - Selenio (attraverso inibizione della proliferazione cellulare, incremento della risposta immunitaria e attività antiossidante riduce sensibilmente il rischio di adenomi). - Acido Folico (impedisce la demetilazione del DNA che espone a rischi mutageni). - Prevenzione secondaria: Come già descritto nella sezione dedicata a questo argomento, la prevenzione secondaria mira a diagnosticare la malattia in fase precoce. Per i dettagli si rimanda a pag. 5 del documento. 24