IL CARCINOMA DEL PANCREAS Diagnostica per immagini. Carlo Fugazzola Chiara Floridi Carlo Pellegrino Gloria Angeretti

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1 IL CARCINOMA DEL PANCREAS Diagnostica per immagini Carlo Fugazzola Chiara Floridi Carlo Pellegrino Gloria Angeretti Scuola di Specializzazione in Radiodiagnostica Università degli Studi dell Insubria

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3 IMAGING. PROBLEMI DIAGNOSTICI IDENTIFICAZIONE TIPIZZAZIONE STAGING/RESECABILITA Novità degli ultimi 10 anni alla luce della evoluzione delle metodiche di imaging e delle tecniche di trattamento (chirurgia, chemioterapia, radioterapia). In particolare: terapia neoadiuvante; management dei tumori caratterizzati da resecabilità borderline.

4 US. IDENTIFICAZIONE L ecografia è l esame di prima istanza nel sospetto di carcinoma del pancreas [Hohl C, et al. Eur Radiol 2004; 14: ]

5 TC. IDENTIFICAZIONE La TCMS è l esame di seconda istanza nel (sospetto di) carcinoma del pancreas. Limiti nell identificazione dei piccoli tumori (Ø 2cm): sensibilità del 77%; specificità del 100% nella serie di Bronstein, AJR I piccoli tumori di Ø 2cm possono essere isodensi più spesso di quelli con Ø > 2 cm (27% vs 13%). Dopo 6 mesi [Yoon SN, et al. Radiology 2011; 259(2): ]

6 TC. IDENTIFICAZIONE 120 kv 80 kv [ ] We conclude that there are potential benefits of dual-source dual-energy MDCT in the evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Generation of pure 80-kVp data improves differentiation of attenuation values between malignant tumors of the pancreas and normal pancreas and may improve the conspicuity of nearly isoattenuating and small pancreatic adenocarcinomas. [Macari M, et al. AJR 2010; 194:W27 W32]

7 RM. IDENTIFICAZIONE La RM trova indicazione nei casi indeterminati alla TCMS [Koelblinger C, et al. Radiology 2011; 259(3): ] [Koelblinger C, et al. Radiology 2011; 259(3): ] [Park HS, et al. J of Magn Res Imag 2009; 30: ]

8 RM (DWI). IDENTIFICAZIONE Dopo 3 mesi [Wang Y, et al. Radiographics 2011; 31:E47 E65]

9 TIPIZZAZIONE Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia Diagnosi differenziale con tumori endocrini non funzionanti TENF (n.21) non TENF (n.29) TC tipico 15/21(71%)* 24/29 (83%) *TC atipico Adenocarcinoma 2/21 (10%) Altri tumori solidi 3/21 (14%) Aspetto cistico 1/21 (5%) [Procacci C, et al. Nonfunctioning Endocrine Tumors of the Pancreas: Possibilities of Spiral CT Characterization. Eur Radiol,11: , 2001]

10 TIPIZZAZIONE Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia Diagnosi differenziale con tumori solidi pseudopapillari [Jang K.M, et al. J Magn Reson Imaging 2012 in Press] Carcinoma ADC(800): ³ mm²/s. SPT ADC(800): ³ mm²/s.

11 TIPIZZAZIONE Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia Diagnosi differenziale con linfoma, metastasi, varianti rare del carcinoma pancreatico (colloide; acinare) Linfoma Metastasi [Hammond N, et al. Abdom Imaging 2012] Ca Acinare Metastasi [Triantopoulou C, et al. Insights Imaging 2012; 3: ]

12 TIPIZZAZIONE Una lesione focale solida ha elevate probabilità di essere un carcinoma, tuttavia Diagnosi differenziale con pancreatite cronica mass-forming Problematica per tutte le metodiche di imaging: Ecografia con mdc [Gong T,et al. Gastrointest Endosc 2012 in Press ] TC [Yamada Y, et al. Abdom Imaging 2010; 35: ] RM morfologica e funzionale (DWI) [Hur BY, et al. J Magn Reson Imaging 2012; 36: ] [Wiggerman P, et al. Acta Radiol 2012; 53: ] TC perfusion: ruolo ancora da definire [Lu N,et al. Acad Radiol 2011; 18:81 88]

13 TIPIZZAZIONE Diagnosi differenziale con pancreatite cronica mass-forming : TC. Pancratite mass-forming Carcinoma [Yamada Y, et al. Abdom Imaging 2010; 35: ]

14 TIPIZZAZIONE Diagnosi differenziale con pancreatite cronica mass-forming : RM Pancratite mass-forming Carcinoma [Wang Y, et al. Radiographics 2011; 31:E47 E65]

15 TIPIZZAZIONE CON BIOPSIA PERCUTANEA [Zamboni GA, et al. Abdom Imaging 2010; 35: ]

16 TIPIZZAZIONE CON BIOPSIA con guida EUS EUS-FNA is numerically (though not quite statistically) superior to CT/US-FNA for the diagnosis of pancreatic malignancy. [Horwhat JD, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63:966-75] - EUS-guided FNA, quando disponibile, è la procedura di scelta secondo l American Joint Committee on Cancer (rischio più contenuto di seeding tumorale). - Peraltro è ragionevole suggerire l EUS-guided FNA nei casi destinati all intervento chirurgico e la FNA percutanea nei pazienti non operabili, destinati a chemio e radioterapia.

17 STAGING/RESECABILITA RECENT ADVANCES LEADING TO CHANGES IN STAGING [ ] The only option for cure remains multimodality treatment strategies that include surgical resection. For the 15% to 20% of patients who can undergo surgery, the overall survival rate is approximately 15% to 27%,1 3 which has led to the push to develop techniques and therapies to increase the percentage of patients who can undergo surgery. These techniques include venous interposition grafts, hepatic arterial interposition grafts, and the use of chemotherapy and/or radiation before surgery (neoadjuvant). [Tamm EP,et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ]

18 STAGING (AJCC, 5th ed. ) A partire dalla 6 edizione il coinvolgimento isolato delle vene è considerato T3 (malattia localmente invasiva, ma potenziamente resecabile), mentre il coinvolgimento del TC e dell AMS rimane T4 (malattia localmente invasiva non resecabile). [Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ] [Wong JC, et al. Abdom Imaging 2010; 35: ]

19 STAGING/RESECABILITA [Brennan D, et al. RadioGraphics 2007; 27: ]

20 STAGING/RESECABILITA [Callery M, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: ] 1. Tumors considered localized and resectable should demonstrate the following: a. No distant metastases. b. No radiographic evidence of SMV and portal vein abutment, distortion, tumor thrombus, or venous encasement. c. Clear fat planes around the celiac axis, hepatic artery, and SMA. 2. Tumors considered borderline resectable include the following: a. No distant metastases. b. Venous involvement of the SMV/portal vein demonstrating tumor abutment with or without impingement and narrowing of the lumen, encasement of the SMV/portal vein but without encasement of the nearby arteries, or short segment venous occlusion resulting from either tumor thrombus or encasement but with suitable vessel proximal and distal to the area of vessel involvement, allowing for safe resection and reconstruction. c. Gastroduodenal artery encasement up to the hepatic artery with either short segment encasement or direct abutment of the hepatic artery, without extension to the celiac axis. d. Tumor abutment of the SMA not to exceed > 180 of the circumference of the vessel wall. [National Comprehensive Cancer Network I. Clinical practice guidelines in oncology: pancreatic adenocarcinoma. Version ]

21 TC. STAGING/RESECABILITA Resecabile Non resecabile Borderline Borderline [Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ]

22 PERCHE E IMPORTANTE IDENTIFICARE CON IMAGING IL CARCINOMA BORDERLINE RESECTABLE? Il carcinoma borderline resectable è quello che ha elevata probabilità di resezione incompleta, qualora si proceda all intervento chirurgico immediato. E importante individuare i carcinomi borderline resectable, in quanto i pazienti che ne sono affetti dovrebbero essere trattati con chemio-radioterapia neoadiuvante, allo scopo di ottenere il down staging della neoplasia ed effettuare il trattamento chirurgico dilazionato con maggiori probabilità di resezione completa (R0). Il concetto di carcinoma borderline resectable è stato ampliato dal gruppo del MD Anderson Cancer Center (Houston) che ricomprende sotto questa definizione non solo criteri strettamente anatomici (tipo A), ma anche il sospetto (non la certezza) di malattia metastatica (tipo B) e condizioni generali che sconsigliano l intervento chirurgico immediato (tipo C). E stato dimostrato che, in un gruppo di soggetti con carcinoma borderline resectable, quelli operati dopo terapia neoadiuvante hanno avuto una sopravvivenza mediana di 40 mesi, statisticamente migliore di quella dei pazienti che non sono stati sottoposti ad intervento chirurgico (13 mesi). [Abrams R, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: ]

23 TC. STAGING/RESECABILITA Accorgimenti per effettuare un esame TC ottimale Nei pazienti itterici è opportuno evitare il posizionamento immediato di uno stent biliare per via endoscopica, in quanto: risulta compromessa la visualizzazione dell ostruzione biliare (TC, RM, EUS); è possibile l insorgenza di pancreatite post-procedurale, che limita la visualizzazione dell interfaccia tra tumore e vasi; [Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am ; ]

24 TC. STAGING/RESECABILITA Utilità delle ricostruzioni MPR e 3D MPR VR Ottimale l uso combinato delle immagini assiali e delle immagini eleborate in post processing [Brennan D, et al. RadioGraphics 2007; 27: ]

25 TC. STAGING/RESECABILITA Varianti anatomiche vascolari (arteriose) [Balachandran A, et al. Abdom Imaging 2008; 33: ]

26 TC. STAGING/RESECABILITA Affidabilità diagnostica (in base ai vecchi criteri secondo cui il coinvolgimento venoso era comunque espressione di tumore non resecabile) - Sensibilità: 84%(21/25) - Specificità: 98% (54/55) * Per predire l infiltrazione vascolare * * Grado 2 Grado 3 [Lu D, et al. AJR 1997;168: ]

27 TC. STAGING/RESECABILITA Affidabilità diagnostica (in base ai vecchi criteri secondo cui il coinvolgimento venoso era comunque espressione di tumore non resecabile) - Sensibilità: 71% (30/42) tumori non resecabili - Specificità: 100% (67/67) tumori resecabili [Kaneko OF, et al. J Comput Assist Tomogr 2010;34: ]

28 TC. STAGING/RESECABILITA Affidabilità diagnostica (in base ad altri contributi più recenti: ) - Sensibilità: 52-91% - Specificità: % [Valls C, et al. AJR 2002; 178(4):821 6] [Tamm EP Abdom Imaging 2006; 31(5):568 74] [Zamboni GA, et al. Radiology 2007; 245(3):770 8] [Lee JK, et al. Eur J Radiol 2010; 73(2):310 6] [Kaneko OF, et al. J Comput Assist Tomogr 2010; 34(5):732 8] Multidetector CT angiography is an effective preoperative tool that reduces the number of aborted pancreatic resections; there is no evidence from this retrospective study suggesting varying results from the various generations of multidetector CT scanners used. [Zamboni GA, et al. Radiology 2007; 245 (3): 770-8]

29 TC vs RM. STAGING/RESECABILITA Affidabilità diagnostica Conclusion: Diagnostic efficacy of MR imaging when combined with MR angiography is equal to that of dynamic contrast-enhanced dual phase helical CT in the assessment of vascular invasion of pancreatic tumors. [Arslan A, et al. European Journal of Radiology 2001; 38: ] Conclusion: MDCT and MR imaging with MRA demonstrated an equal ability in detection, predicting vascular involvement, and determining resectability for a pancreatic ductal adenocarcinoma. [Lee J, et al. European Journal of Radiology 2010; 73: ]

30 TC vs EUS. STAGING/RESECABILITA In uno studio prospettico di confronto (62 pazienti poratori di carcinoma) l accuratezza della TC riguardo l infiltrazione vascolare è risultata dell 83 %, quella dell EUS del 75%. Viene pertanto suggerito che l EUS sia utilizzata in seconda istanza, come test di conferma, nei casi giudicati resecabili alla TC. [Soriano A, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99 (3): ]

31 TC. STAGING/RESECABILITA Problemi interpretativi dopo chemio e radioterapia Impossibile distinguere tra tessuto tumorale non vitale e tumore vitale residuo. Difficile discriminare la fibrosi post-radioterapica dal tessuto tumorale residuo. Pre CRT Post CRT [Tamm EP, et al. Abdom Imaging 2006; 31: ] [ ] in our experience, patients undergoing preoperative therapy who develop, or show stable, minimal stranding without significant soft tissue thickening adjacent to vessels should not be prevented from undergoing surgery. Overall, we found the accuracy of determining vascular involvement to be similar to that reported in the absence of preoperative therapy. [Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ]

32 TC. STAGING/RESECABILITA Bilancio di estensione linfonodale E noto che la TC ha scarsa sensibilità e scarsa specificità per le metastasi linfonodali: nella serie di Valls (AJR, 2002) la sensibilità è risultata solo del 16,7%; in quella di Roche (AJR, 2003) la sensibilità varia dal 14 al 71% e la specificità dal 85 al 64% a seconda del cut-off utilizzato (10mm vs 5mm). Peraltro questi limiti hanno un importanza relativa, in quanto i linfonodi metastatici vengono abitualmente resecati all intervento chirurgico. E più rilevante segnalare linfonodi sospetti al di fuori del campo chirurgico abituale (p.es.: in sede para-aortica sinistra). Sono attesi risultati più soddisfacenti dall EUS, specie con FNA guidata. [Tamm EP, at al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ]

33 TC. STAGING/RESECABILITA Bilancio di estensione a distanza: metastasi epatiche Letteratura ( ): sensibilità 75%-87%. Iuta Y et al, J Gastroenterol (2010): sensibilità 48,4 %; specificità 97,9%. Studio di confronto con arterio-tc e porto-tc Problema aggiunto : lesioni molto piccole (Ø < 10mm), indeterminate alla TC (l 11,6% rappresentano metastasi). [Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ]

34 RM. STAGING/RESECABILITA Bilancio di estensione a distanza: metastasi epatiche RM (con mdc epato-specifico) consente risultati migliori. In un lavoro di confronto con TCMS (analisi effettuata da multipli lettori), la sensibilità della RM (92-94%) è risultata superiore a quella della TCMS (74-76%). [Motosugi U, et al. Radiology 2011; 2: 260]

35 TC/RM. STAGING/RESECABILITA Bilancio di estensione a distanza: metastasi peritoneali La carcinosi, se in stadio avanzato, è facilmente diagnosticabile, mentre l identificazione di piccoli impianti peritoneali è problematica. [Brennan D, et al. RadioGraphics 2007; 27: ] [Wong JC,et al. Abdom Imaging 2010; 35: ] [Tamm EP, et al. Radiol Clin N Am 2012; 50: ] Laparoscopia solo in casi selezionati: uno studio meta-analitico ha suggerito che i suoi riscontri nei pazienti resecabili alla TC modificano il management solo nel 4-15% (Pisters, Br J Surg 2001). [Callery M, et al. Ann Surg Oncol 2009; 16: ]

36 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA. STAGING/RESECABILITA Il ruolo della EIO è stato downsized dal progresso dell imaging preoperatorio Sensibilità nel riconoscimento dell invasione vascolare: 93% (Sugiyama M. 1999) [D Onofrio M, et al. Abdom Imaging 2007;32: ] Sensibilità nel riconoscimento di metastasi epatiche: 94,3% (vs 86,7% della RM) [Sahani DV, et al. Radiology 2004, 233: ] Non è chiaro se l EIO con m.d.c. aggiunga qualche vantaggio all EIO tradizionale [Spinelli A, et al. World J Surg 2011; 35: ] L EIO è pertanto tuttora proponibile nei casi indeterminati all imaging preoperatorio

37 CONCLUSIONI