Il Ruolo del Chirurgo Federico Rea

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1 Il Ruolo del Chirurgo Federico Rea UOC CHIRURGIA TORACICA Università degli Studi di Padova

2 Ruolo della chirurgia nel PDTA del tumore polmonare DIAGNOSTICO TERAPEUTICO

3 Interventi Diagnostici Se possibile preferire metodiche endoscopiche (TBNA, ecoendoscopia transbronchiale/transesofagea) o radiologiche interventistiche (Bio-TC, biopsia ecoguidata) Biopsie linfonodali in mediastinoscopia o cervicotomia Biopsie linfonodali, parenchimali o pleuriche in VATS Toracotomia diagnostica (casi selezionati)

4 Mediastinoscopia

5 VATS diagnostica

6 Interventi Terapeutici Tipologia di intervento Stadio TMN Valutazione funzionale del malato Decisione anche in base a scelta del paziente e pianificata in ambito multidisciplinare

7 Approccio terapeutico in relazione allo stadio Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV CHIRURGIA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE

8 T 1-2a N 0 Stadio I

9 Stadio I Resezioni anatomiche: Lobectomie Segmentectomie (se paziente unfit per lobectomia) Wedge resection (con margini adeguati, se paziente unfit per resezione segmentaria) Linfadenectomia sistematica Approccio VATS

10 VATS Lobectomy

11 PROGRAMMA DI TRAINING CURVA DI APPRENDIMENTO: ~ 50 CASI: -Minor tempo operativo -Minori complicanze -Minori perdite ematiche intraoperatorie

12

13 Stadio II T 2b N 0 T 1-2 N1 T 3 N0

14 Stadio II Resezioni anatomiche: Lobectomie Segmentectomie(se paziente unfit per lobectomia) Wedge resection (con margini adeguati, se paziente unfit per resezione segmentaria) Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo interventi con ricostruzioni broncovascolari in centri di III livello Linfadenectomia sistematica Approccio VATS se fattibile (ct2b N0)

15 Stadio II: Interessamento della parete (T3) Se l interessamento della parete è limitato alla pleura parietale può essere sufficiente una dissezione extrapleurica della malattia La resezione en-bloc della parete è indicata se il tumore è strettamente adeso ad essa. Le coste interessate devono essere resecate con adeguato margine sano. La ricostruzione protesica della parete è indicata nei casi in cui vi possa essere una alterazione nella dinamica respiratoria o per motivi estetici

16 Stadio III T 3 N 1 M0 T 1-3 N 2 M0 T 4 N 0-2 M0 T 1-4 N 3 M0 IIIa IIIb

17 Stadio III T3 N1 M0 (non Pancoast) Resezioni anatomiche: Lobectomie Segmentectomie(se paziente unfit per lobectomia) Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo interventi con ricostruzioni bronco-vascolari in centri di III Linfadenectomia sistemica

18 Stadio III T4 N0-1 M0 T4 Operabile? Infiltrazione del mediastino Infiltrazione della trachea Infiltrazione del cuore o grossi vasi Infiltrazione delle vertebre Nodulo in altro lobo ipsilaterale T4 non resecabile se infiltrazione massiva del mediastino o di altre strutture non suscettibile di sostituzione/ricostruzione

19 Stadio III T4 N0-1 M0 Resezioni anatomiche: Lobectomie Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo interventi con ricostruzioni bronco-vascolari in centri di III livello Eventuali interventi combinati con altri specialisti (cardiochirurgo, neurochirurgo, chirurgo vascolare ) Linfoadenectomia sistemica

20 Invasione dell Aorta

21 Invasione cardiaca PNEUMONECTOMIA CON SUTURA BIATRIALE

22 Invasione carenale

23 Stadio IIIa: T1-3 N2 monostazione / pluristazione selezionato non-bulky Intervento chirurgico dopo trattamento neoadiuvante Paziente non candidabile ad intervento se progressione clinica o radiologica della malattia Intervento indicato se stabilità o risposta al trattamento dell N2

24 STADIO IIIb: T1-3 N3 T4 N2 Chemioterapia e radioterapia sequenziali. Radioterapia da sola (per il trattamento dei tumori non resecabili localmente avanzati in pazienti che non sono candidabili ad un trattamento chemioterapico. Per pazienti che richiedono un trattamento palliativo) Chirugia SOLO in casi selezionati, dopo trattamento chemioterapico neoadiuvante, in centri di III livello e dopo discussione multidisciplinare

25 T4 N2

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27 T3 N3 PRE-CT POST-CT

28 Sleeve-lobectomy superiore destra associata a segmentectomia apice del lobo inferiore di destra POST-RT ADIUVANTE

29 Stadio IV Il tumore polmonare metastatico non è generalmente considerato una patologia di interesse chirurgico per la sua scarsa prognosi L obiettivo del trattamento nei pazienti affetti da NSCLC in IV stadio è la palliazione, sia tramite il miglioramento della qualità di vita sia tramite un prolungamento della sopravvivenza Socinski MA et al. Treatment of stage IV non small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest May;143(5 Suppl)

30 Tumore Oligometastatico Singola localizzazione metastasi a distanza che possa essere trattata con terapie locali per ottenere un prolungamento della sopravvivenza Nei pazienti con singola metastasi cerebrale resecata è stata descritta una sopravvivenza a 5 anni tra l 11 e il 30%, mentre in quelli sottoposti ad asportazione di una metastasi surrenalica la sopravvivenza è del 26%

31 Tumore Oligometastatico Valutazione multidisciplinare del singolo caso Valutazione di eventuali trattamenti neoadiuvanti Valutazione chirurgica specialistica (chirurgo generale, neurochirugo)

32 Tumore Oligometastatico: M1 cerebrale Nei pazienti con neoplasia polmonare N0,1 resecabile e una singola metastasi cerebrale (sincrona o metacrona), in assenza di altre localizzazioni, è indicata la resezione chirurgica o il trattamento radiochirurgico della metastasi cerebrale (grado di raccomandazione 1C)

33 Tumore Oligometastatico: M1 surrenalica Nei pazienti con neoplasia polmonare N0,1 resecabile e una singola metastasi surrenalica (sincrona o metacrona), in assenza di altre localizzazioni, è indicata la resezione chirurgica della lesione surrenalica assieme al tumore primitivo (grado di raccomandazione 1C)

34 Tumore Oligometastatico: M1 polmonare controlaterale Nei pazienti con NSCLC e una localizzazione polmonare controlaterale, in assenza di metastasi mediastiniche (linfonodali) o a distanza, è indicata l asportazione di entrambe le lesioni, purchè il paziente abbia una adeguata riserva polmonare (grado di raccomandazione 2C)

35 Tumore di Pancoast Tumore polmonare che origina a livello dell apice dei lobi superiori e che coinvolge le strutture della volta della parete toracica a livello della I costa o superiormente. Possibile interessamento di: plesso brachiale, vasi succlavi o colonna vertebrale.

36 Tumore di Pancoast Intervento chirurgico dopo trattamento neoadiuvante chemio- e radioterapico concomitante Resezioni anatomiche: Lobectomie Preferibilmente evitare pneumonectomia, preferendo interventi con ricostruzioni bronco-vascolari in centri di III livello Eventuali interventi combinati con neurochirurgo Linfadenectomia sistemica

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38 CONCLUSIONI - Il ruolo della chirurgia nel trattamento del NSCLC dipende strettamente dalla stadiazione della patologia - Nei primi stadi la chirurgia riveste un ruolo fondamentale e deve ormai prevedere il ricorso ad accessi miniinvasivi in centri con alta esperienza - Negli stadi avanzati la chirurgia si affianca ai trattamenti medici e può ricoprire parte integrante della strategia terapeutica soprattutto riducendo l entità della resezione parenchimale - La discussione multidisciplinare è fondamentale per la corretta gestione del trattamento

39 Padova

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