Convegno medico UniSalute Appropriatezza ed efficacia degli screening

Transcript

1 Convegno medico UniSalute Appropriatezza ed efficacia degli screening Sintesi a cura del Professor Pier Roberto Dal Monte, Presidente Comitato Scientifico UniSalute. Nella consapevolezza che la diffusione degli screening pone spesso degli interrogativi sulla loro specificità, il loro costo ed il loro effetto/beneficio sulla salute dei cittadini, il Comitato Scientifico e la Direzione di UniSalute hanno ritenuto opportuno valutare lo "stato dell'arte" di una prassi medica oggetto di valutazioni non univoche o concordanti, organizzando il 12 ottobre il Convegno medico su Appropriatezza ed efficacia degli screening. All evento sono stati invitai relatori esperti in questo campo, i quali hanno esposto e confrontato le loro esperienze scaturite da progetti, organizzazione e conduzione degli screening sulle malattie croniche non infettive e le modalità con cui, a seguito della diagnosi precoce, si riesce a bloccare lo sviluppo di molte malattie, dalle loro fasi asintomatiche a quelle conclamate. Le varie sezioni sono state presiedute da illustri clinici esperti nella varie branche oggetto delle relazioni medesime: con la Presidenza del Convegno, il Professor Luigi Bolondi, hanno diretto la sezione oncologica il Dottor Morando Soffritti, la sezione cardiologica il Professor Angelo Branzi e la Professoressa Maria Luisa Brandi le altre problematiche specialistiche. Il Convegno è iniziato con la lettura della Dottoressa Simona Giampaoli del Ministero della Sanità la quale, nell inquadrare il problema epidemiologico delle patologie che maggiormente si possono giovare degli screening, ha indicato quali sono le basi di una metodologia corretta ed efficace nel prevenire le malattie croniche non infettive ed ha indicato come la buona applicazione degli screening porta anche a creare un circolo virtuoso: la diminuzione della morbilità/mortalità aumenta significativamente non solo gli anni vita, ma anche la qualità della vita dei soggetti con conseguente diminuzione concreta delle spese per il SSN, anche se i tempi per raggiungere un livello realisticamente ottimale di tutti gli interventi sanitari uniti che comportino un minore impegno economico sono ancora lunghi. Non va, in questo contesto, peraltro trascurato il fatto che l effetto degli screening è anche quello di dare degli indirizzi per diminuire l impatto che hanno gli stili di vita incongrui che, insieme ai vari fattori patogeni sono causa di molte malattie croniche. Sintetizzando, per la Dottoressa Giampaoli gli screening appropriati ed efficaci devono basarsi su questi concetti: la condizione patologica deve essere un importante problema di sanità pubblica - deve esistere una terapia adeguata - devono esistere le strutture per diagnosi e trattamento - deve esistere uno stato latente della patologia - deve esistere un test o un esame per accertare la malattia - il test deve essere accettabile per la popolazione - la storia naturale 1

2 della patologia deve essere nota - deve esistere un accordo sui protocolli terapeutici - il costo totale del rilevamento di un caso deve essere economicamente bilanciato in relazione alla spesa medica nel suo complesso - il processo di rilevamento dei casi deve essere continuo. In precedenza vi era stata l Introduzione al Convegno del Professor Luigi Bolondi, il quale, ha sottolineato quanto sia opportuno fare una scelta oculata dei goal che si vogliono raggiungere attraverso l applicazione di appropriate indagini con i mezzi diagnostici più idonei e moderni e con il coinvolgimento della generalità della popolazione, cosa in Italia ancora lontano dal verificarsi. Il Professor Bolondi ha portato ad esempio, come gli studi che tendono a diminuire lo sviluppo del cancro del fegato, soprattutto nelle epatopatie croniche virali ed alcooliche, dimostrino, con la loro efficacia, quanto sia opportuno che gli screening entrino in maniera cogente nelle regole della buona pratica medica. Le malattie oncologiche che più ampiamente si giovano degli screening, ed i cui risultati finora ottenuti stanno a dimostrare di essere la via maestra per combattere efficacemente il cancro al suo insorgere hanno impegnato un folto gruppo di Relatori. Iniziando con l entità del problema, il Professor Marco Zappa di Firenze, ha mostrato la metodologia generale ed attuale più efficace per gli screening tumorali, riportando quello che si sta facendo nel nostro Paese e come per alcuni tipi di neoplasia già si osserva una sensibile diminuzione. Da qui le raccomandazioni per la pianificazione e l esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon-retto con l obiettivo di fornire indicazioni metodologiche e procedurali basate su evidenze scientifiche ai pianificatori regionali e delle aziende. Il Professor Stefano Ferretti ha messo in evidenza come le recenti valutazioni epidemiologiche ipotizzino che in Italia vi siano nel corso dell anno nuove diagnosi di tumore (esclusi i carcinomi della cute), circa (56%) fra gli uomini e circa (44%) fra le donne. Il che vuol dire che nel corso della vita, tuttora circa un uomo su 2 e una donna su 3 si ammalerà di tumore. Statisticamente, considerando l intera popolazione, il tumore in assoluto più frequente è risultato essere quello del colon-retto (14%), seguito dal tumore della mammella (13%), della prostata (11% el sesso maschile) e del polmone (11%). Esclusi i carcinomi della cute, i cinque tumori più frequentemente diagnosticati fra gli uomini sono il tumore della prostata (20%), il tumore del polmone(15%), il tumore del colon-retto (14%), il tumore della vescica (10%) e quello dello stomaco (5%); e tra le donne, il tumore della mammella (29%),il tumore del colon-retto (14%), il tumore del polmone (6%), il tumore del corpo dell utero (5%) e quello della tiroide (5%). I tumori hanno tuttavia ancora un alta mortalità, tanto che si prevede che i decessi dovuti a tumori maligni saranno quasi nell anno 2012; ( fra gli uomini e fra le donne). La frequenza dei decessi causati dai tumori è in media ogni anno di circa 4 decessi ogni residenti uomini e circa 3 ogni donne. In media, un uomo ogni 3 e una donna ogni 6 muoiono a causa di un tumore. A sostegno dell utilità della prevenzione vi sono i risultati che dimostrano che la mortalità per tumore, specie per alcuni, sta diminuendo in 2

3 entrambi i sessi, sebbene l invecchiamento della popolazione tenda a nascondere l entità di questo fenomeno. Scendendo sulle varie esperienze organo-specifiche il Professor Francesco Tonelli ha inquadrato il problema delle neoplasie colon-rettali evidenziando sia la rilevanza della familiarità sia l importanza delle conoscenze dello sviluppo di tale tipo di neoplasia, dai suoi precursori, i polipi soprattutto, al carcinoma conclamato; le varie esperienze sinora condotte per scoprire le neoplasie sin dalla loro origine, sono state bene sviluppate dalla Dottoressa Patrizia Landi, la quale ha dimostrato come il trend di tale tipo di neoplasia, grazie agli screening, si stia seppure lentamente invertendo grazie al riscontro sempre più frequente di forme ai loro stadi iniziali e quindi curabili. In questo, in Emilia-Romagna e in altre regioni virtuose, si stanno ottenendo positivi risultati, sia soprattutto con la ricerca del sangue occulto, sia con la colonscopia endoscopica, estese opportunamente alla maggior parte della popolazione a rischio, la quale, bene informata e coinvolta, sta rispondendo in maniera determinante. Le problematiche dello screening del tumore della prostata sono state affrontato dal Professor Giuseppe Martorana che ha messo in evidenza come per tale tumore i progressi diagnostici, sia tecnici che biologici abbiano, oltre che definito bene le caratteristiche del suo sviluppo durante le varie età della vita, anche precisato come sia opportuna una distinta sorveglianza proprio nelle età avanzate. Concludendo, realisticamente non è possibile ancora impostare ed eseguire uno screening di massa e non bisogna dimenticarsi la fondamentale importanza per una diagnosi precoce dell antigene prostatico, il PSA, da utilizzare come test mirato solo in pazienti selezionati, così come altrettanto importante è la biopsia prostatica, da eseguirsi solo dopo una accurata valutazione del PSA con l inquadramento del rischio da basso ad intermedio o alto. Il problema dell elevato numero in Italia e nel mondo occidentale di tumori a carico del sesso femminile, è stata sottolineata dal Dottore Fabio Falcini il quale ha rimarcato come tali tumori sono stati quelli maggiormente e da più tempo indagati con consolidati programmi di screening, in cui la coscienza civile delle donne ha giocato un ruolo fondamentale di stimolo: grazie agli ormai storici programmi di diagnosi precoce dei tumori dell utero e della mammella, questi hanno sensibilmente ridotto la loro incidenza o quanto meno hanno ridotto il numero delle forme incurabili. Il Professor Ignazio Stanganelli passando a trattare della diagnosi precoce del melanoma ha ricordato come questa neoplasia insidiosa, oltre ad essere assai frequente sia negli uomini che nelle donne, ha un trend di incidenza in crescita, anche se la mortalità è stabile. Nel mostrare i problemi diagnostici che si pongono nel valutare le lesioni iniziali, ha anche fatto rilevare come il melanoma sia maggior appannaggio di certe popolazioni, come quelle di origine caucasica, e come esso possa considerarsi ereditario in certi gruppi familiari. La base di uno screening efficace, concludendo, deve partire e sostenersi sull Educazione sanitaria della popolazione con una valida e condivisa strategia nazionale e locale che coinvolga i medici di famiglia, che 3

4 insista sull importanza dell esame personale della pelle, con particolare controllo dermatologico in Sottogruppi a rischio, raggiungendo target meno sensibili (maschi tra i anni) ed infine porre in atto un ricerca attiva durante visita per altri motivi (sia medica che dermatologica). Il Professor Eugenio Paci, ultimo relatore sugli screening neoplastici, ha ribadito che il tumore del polmone è quello a maggior incidenza negli uomini: 56 per 100 mila negli uomini contro circa 20 per 100 mila nelle donne. Tuttavia dal 1999 è iniziato anche per il tumore del polmone un trend di lenta discesa della mortalità e questo con l avvento soprattutto degli screening con CT-Scan a bassa dosaggio. I più recenti studi stanno dimostrando i consistenti vantaggi di tali tecniche per la diagnosi precoce del cancro polmonare nei confronti delle indagini tradizionali del recente passato. A questo si deve aggiungere anche la possibilità dello sviluppo di più sensibili biomarcatori specifici. Tuttavia, mentre si sta riducendo la mortalità, la sua insorgenza trova importanti limiti negli stili di vita e naturalmente nel continuo abuso del fumo. Lo screening delle malattie ischemiche cardiovascolari è stato affrontato dai relatori Dottori Diego Ardissino e, Giuseppe Di Pasquale in maniera complementare: il Dottor Di Pasquale ha inquadrato il problema dapprima da un punto di vista anamnestico/clinico e quindi laboratoristico-strumentale, mettendo in risalto quali di tali indagini siano da considerarsi le migliori e più efficaci indagini per evidenziare le situazioni precliniche dei soggetti con malattie cardiovascolari ischemiche asintomatiche con le quali si hanno degli evidenti e chiari vantaggi sulla mortalità per queste malattie. Il Dottor Ardissino, ha inquadrato il problema dal punto di vista genetico, dimostrando come con tali specifiche metodiche, il cui sviluppo è già avanzato, si riescono ad individuare i soggetti a rischio e naturalmente non solo nelle fasi precliniche, ma anche quando esiste una apparente normalità. Ciò logicamente pone tuttavia non solo problemi etici riguardo ai comportamenti verso i soggetti portatori di specifiche anomalie genetiche o di eredità per cardiopatie, ma anche riguardo la privacy e le possibili conseguenze esistenziali. Gli screening per la Sindrome metabolica, sindrome spessissimo alla base delle vasculopatie e cardiopatia ischemiche, è stata sviluppata dal Professor Giulio Marchesini ponendo l accento sugli stili di vita che la condizionano e la creano, ma anche sulle alterazioni metaboliche più significative che portano a danneggiare l endotelio arterioso, con particolare riguardo anche ai soggetti diabetici nei quali tutti i processi di invecchiamento precoce delle arterie vengono accelerati. La sessione sulla valutazione degli screening in altre patologie specifiche è stata presieduta dalla Professoressa Maria Luisa Brandi, la quale da parte sua ha relazionato sulle modalità e l efficacia degli screening nel diagnosticare il precoce invecchiamento dell osso, come si osserva nella osteoporosi: una patologia in parte trascurata, ma foriera spesso di gravi e talvolta invalidanti danni e lesioni scheletriche che colpiscono maggiormente la donna, senza trascurare comunque quanto il fenomeno si verifichi in misura elevata anche nell uomo. Gli screnning strumentali, come la valutazione della MOC con le tecniche DAX o la più semplice metodica 4

5 ultrasonografica o QUS, sono da mettere in conto specie nelle età avanzate della vita, così come l inquadramento clinico e le alterazioni ormonali e metaboliche implicate con il loro deficit nella instaurarsi di tale patologia. Le patologie dell occhio che possono portare alla cecità precoce, sono state affrontate dal Professor Emilio Campos e dal Dottor Corrado Gizzi, i quali hanno documentato come anch esse, con alcuni precisi metodi di screening possono essere diagnosticate in tempo utile. I controlli iniziano dall età pediatrica, dove compaiono la retinopatia pretermine, l ambliopia, lo strabismo, i vizi di rifrazione, la cataratta ed il glaucoma congeniti ed i tumori; per proseguire nell età adulta ove prevalgono il glaucoma, la retinopatia diabetica ed ipertensiva, ma soprattutto nell età senile per il glaucoma e la degenerazione maculare. Nella gravidanza, come ha rilevato il Professor Nicola Rizzo, devono essere oggetto di screening i problemi ematologici, le infezioni, le patologie fetali ed i problemi clinici intrinseci alla gravidanza, come il diabete gestazionale, la preeclampsia, il parto pretermine e la placenta previa. Con i mezzi diagnostici a disposizione attualmente, le varie problematiche che insorgono in tale stato possono essere ben inquadrate quand anche queste si trovino nelle loro fasi precliniche: l importante è predisporre programmi che conducano a quello che viene chiamata una gravidanza sana ed informata. Il Dottor Karel Van Damme ha concluso il Convegno con la relazione sulle indagini genetiche come screening di malattia. Partendo dalla considerazione che con gli screening genetici è possibile individuare i soggetti più suscettibili verso una determinata malattia da quelli meno suscettibili, e che il rischio di malattia aumenta con il livello di esposizione ad una sostanza che agisca negativamente sull organismo predisposto, ritiene che la ricerca della suscettibilità specifica andrebbe eseguita soprattutto nei soggetti esposti a livelli di esposizione elevati delle sostanze patogene. Questo pone tuttavia alcuni interrogativi etici: il primo è quello di decidere, quando si raggiunga la certezza del risultato (il che accade in pochi casi perché spesso i test danno come risultato solo una probabilità di accadimento), come usare tale conoscenza e come comunicare ai pazienti i risultati, che sono comunque probabilistici. Ben sapendo che queste informazioni possono influenzare il comportamento dei soggetti testati, modificare le attese sulla salute, incidere sui rapporti familiari, non sottraendosi infine al postulato se tutto questo non influenzi il diritto di non sapere o non crei seri problemi di discriminazione o controllo sociale. Il Dott. Van Damme ha concluso dicendo che peraltro i tempi, anche secondo le varie leggi europee ed internazionali, non sono ancora maturi per la diffusione, di ricerche ed accertamenti che possono così profondamente ledere la libertà individuale e creare discriminazione se non per alcune rare situazioni patologiche. 5