PO-EM-002/1 FRAZIONAMENTO SANGUE INTERO E LAVORAZIONE EMOCOMPONENTI

Transcript

1 Unità emittente SGQ Unità destinataria DIR TAL IMM CQB SGQ SGA LAB CRIO CAR CR X X X X X X X X X X REDATTO Dott.ssa N. Ardizzone 12/06/2014 REVISIONATO Dott. F. Buscemi 01/08/2014 APPROVATO Dott. F. Buscemi 12/11/2014 EMESSO Dott. P. A. Accardo 12/11/2014 STATO DI AGGIORNAMENTO Rev. Pag. Tipo di modifica Data visto 01 5 Par. 2 Inserimento del 01/08/2014 campo di applicazione 7 Par. Materiali Requisito T.1 Inserimento pooling set 01/08/ Par. 6.6 Inserimento Buffy- Coat 19 Par. 8.7 Inserimento Pool di PLT 11 Inserimento Par. 5.2 sangue cordonale Par Riduzione del volume delle unità di sangue cordonale 01/08/ /08/ /08/2014 PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 1/22

2 SOMMARIO 2. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA SOGGETTI INTERESSATI E RESPONSABILITA` GENERALITA` Logiche di riferimento Aree di applicazione PROCESSO/MODALITA OPERATIVE: REALIZZATI DAL SIMT Sangue intero DI PRIMO LIVELLO OTTENUTI DAL FRAZIONAMENTO DEL SANGUE INTERO ROUTINARIAMENTE DISPONIBILI Emazie Concentrate Povere di Piastrine e Leucociti (ECPL) sospese in SAG-M (Emazie senza buffy-coat) Emazie leucodeplete pre-storage (filtrate) Plasma Fresco Congelato (PF) di tipo B dal S.I.: Congelamento del Plasma derivante dalla scomposizione del Sangue Intero Concentrato Piastrinico da singola unità DI PRIMO LIVELLO OTTENUTI DA PROCEDURE DI AFERESI Plasma fresco da aferesi Aferesi multicomponente: prodotti preparati su specifica richiesta Eritroplasmaferesi Eritropiastrinoaferesi Plasmapiastrinoaferesi Piastrinoaferesi PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 2/22

3 7.2.5 Piastrinoaferesi divise in sub unità a scopo pediatrico EMOCOMPONENTE DI SECONDO LIVELLO OTTENUTI DALLA LAVORAZIONE DI UNITA` DI CONCENTRATI ERITROCITARI Emazie concentrate leucodeplete mediante filtrazione a circuito aperto o a circuito chiuso post-storage in Laboratorio Emazie leucodeplete pre storage e lavate Emocomponenti irradiati Emazie irradiate Plasma inattivato: PLASMA SAFE REGISTRAZIONI DELLE ATTIVITA` DI SEPARAZIONE DEL SANGUE INTERO ALLOGENICO IN Registrazione delle Non Conformità Azioni correttive e preventive a seguito di scostamenti significativi rispetto ai risultati attesi Emocomponenti preparati in sistema chiuso: modalità operative atte a prevenire il rischio di contaminazione microbica Suddivisione dei segmenti e allestimento dei campioni per esami di validazione unità RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI INDICATORI ALLEGATI PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 3/22

4 1. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI BSCS: CQB CQ CR: CS DIR: EF EFL EMONET G.M.P.s G.P.s Ht Hb ECPL EMS IO: LAB TRASF MO PF PFA PLT PO: RAQ RBC RdF: RSQ: SGA: SGQ: SI SIMT TSLB Ul/ml UdR UOMTS UOCC VN WBC Banca del Sangue Cordonale di Sciacca Centro Qualificazione Biologica Controlli di qualità Centri di Raccolta Controlli di sterilità Direzione UOC Emazie Filtrate. Emazie Filtrate e lavate Sistema Gestionale Informatico del SIMT Good Manufacturing Practices, Buone Norme di Fabbricazione. Good Practices, Buone Pratiche. Ematocrito. Emoglobina. Emazie Concentrate povere di Leucociti Esame Emocromocitometrico Istruzione Operativa Laboratorio Trasfusionale Modulo Plasma Fresco congelato da separazione di Sangue Intero Plasma Fresco congelato da Aferesi Piastrine Procedura Operativa Responsabile assicurazione qualità Globuli Rossi Responsabile di Funzione Responsabile del Sistema di gestione della Qualità Settore Gestionale Amministrativo Sistema Gestione Qualità Sangue Intero Servizio di Medicina Trasfusionale Tecnico addetto alla separazione e lavorazione Unità Internazionali/ml Unità di Raccolta Unità Operativa di Medicina Trasfusionale Sciacca Unità Operativa Complessa di Coordinamento Valori Normali Globuli Bianchi PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 4/22

5 2. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA Scopo della procedura: 1) Descrivere le attività di frazionamento di tutte le unità di Sangue Intero allogenico raccolte dai Donatori e la loro separazione in emocomponenti. 2) Descrivere le procedure di lavorazione del Sangue e degli emocomponenti destinati ad uso trasfusionale compreso il sangue cordonale 3) Fornire le informazioni sulla conservazione degli emocomponenti 4) Fornire Istruzioni Operative univoche al personale Dirigente e Tecnico affinché le lavorazioni richieste sugli emocomponenti vengano eseguite in modo standardizzato ed uniforme. Tutto il Sangue Intero allogenico che perviene al SIMT viene separato in emocomponenti di primo livello: non esistono deviazioni da tale regola e quindi non esistono registrazioni di deviazioni. Si applica nel settore emocomponenti (vedi organigramma). 3. SOGGETTI INTERESSATI E RESPONSABILITA` Direttore SIMT: approvazione e verifica della procedura, dei ruoli del personale in relazione alle specifiche competenze professionali, delle istruzioni di frazionamento e lavorazioni dei prodotti, del riesame delle procedure, degli standard di prodotto; acquisizione materiali e apparecchiature; approvazione dei rapporti con le Associazioni donatori di sangue con indicazioni alla corretta raccolta nelle UdR. UdR: procede alla raccolta del Sangue nelle UdR, trasporto e stoccaggio delle unità di Sangue Intero e dei campioni ematici dei Donatori per la qualificazione biologica dei prodotti; assicura il mantenimento delle condizioni ideali di trasporto e conservazione delle unità dalla raccolta allo stoccaggio in frigoemoteca del SIMT; fornisce elenchi Donatori ed unità raccolte e documentazioni inerenti alla raccolta e al trasporto. RSQ: verifica ed emissione procedura, convalida e riconvalida. RdF (Responsabile di funzione): consulenza in caso di NC rilevata dal personale tecnico (peso, plasma lipemico, etichettatura provvisoria incompleta, mancata corrispondenza tra elenchi unità e donazioni concluse, etc.).controlli di produzione e Qualità sul Sangue Intero e sugli emocomponenti di primo e secondo livello; coinvolgimento del personale, revisione apparecchiature e metodiche, discussione e pianificazioni azioni correttive e migliorative; monitoraggio attività di pulizia, sanificazione, manutenzione dei locali e delle apparecchiature; rilievo e monitoraggio delle Non Conformità; controlla il corretto funzionamento e l ottenimento dei risultati previsti, concorda con il Direttore, il RSQ e il coordinatore eventuali modifiche migliorative e azioni correttive; rivalutazione del programma; eventuali revisioni/modifiche di processo dettate da non conformità rilevate o da oggettivi miglioramenti documentabili. Coordinatore Tecnico: regolamentazione della turnazione del personale, acquisizione apparecchiature e materiali, valutazione di modifiche migliorative e azioni correttive; rivalutazione del programma; eventuali revisioni/modifiche di processo dettate da non conformità rilevate o da oggettivi miglioramenti documentabili. TSLB (Tecnico addetto alla separazione e lavorazione): separazione del S.I. e lavorazione prodotti, allestimento ed esecuzione dei Controlli di Qualità sui prodotti; stoccaggio degli PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 5/22

6 emocomponenti; manutenzione locali ed apparecchiature, registrazioni delle fasi operative e conclusive; segnala e registra eventuali non conformità rilevate o incidenti occorsi. Infermieri Professionali in Sala Donazioni: prelievo, etichettatura delle unità e dei campioni per i test di validazione; prima valutazione di qualità del Sangue Intero mediante ispezione visiva. Dirigenti Biologi della BSCS: separazione e lavorazione del Sangue Cordonale. A tutto il personale coinvolto viene fornita adeguata formazione riguardo alle procedure. 4.GENERALITA` 4.1 Logiche di riferimento Tutte le unità di Sangue Intero vengono sottoposte a separazione in emocomponenti di primo livello: Emazie concentrate prive di buffy-coat risospese in soluzione additiva SAG-M, Emazie leucodeplete pre-storage risospese in soluzione additiva SAG-M, Plasma Fresco da sottoporre a congelamento e invio all industria, Concentrati Piastrinici da singola unità, Buffy Coat. Il frazionamento del S.I. viene eseguito in sistema chiuso ed automatizzato tramite CompoMat G5 (unità top & bottom). Le unità di Sangue Cordonale vengono sottoposte a riduzione del volume con arricchimento dei nucleati totali Il frazionamento e la lavorazione degli emocomponenti vengono eseguiti in riferimento a quanto previsto dalla normativa vigente: raccomandazione n R(95)15 del Comitato dei Ministri del Consiglio d Europa All. 7 e 8; GMPs, GPs; Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components 16 Ed. 2010; Allegato n.3 del Decreto 03/03/2005. I requisiti richiesti (standard di prodotto) degli emocomponenti dalla normativa vigente vengono assicurati e monitorati dal sistema di Controlli di Qualità sugli emocomponenti descritto nel PO-EM-004 Controlli di Qualità sugli Emocomponenti. Tutte le attività di scomposizione e lavorazione del sangue e degli emocomponenti vengono eseguiti da personale addestrato e validato per quanto riguarda le tecniche di preparazione e la pulizia/ sanificazione/ monitoraggio della contaminazione del locale frazionamento. Per la preparazione di emocomponenti in sistema aperto vengono applicate modalità operative atte a prevenire il rischio di contaminazione microbica: utilizzo di cappa e saldatori sterili. La produzione di Plasma da inviare alla lavorazione farmaceutica viene effettuata in conformità alla normativa nazionale vigente, nonché ai requisiti stabiliti dalle norme comunitarie ineranti al Plasma come materia prima per la produzione di farmaci plasma derivati. La conservazione del Sangue e degli emocomponenti avviene in base a: a) tipologia (Globuli rossi, Piastrine, Plasma); b) stato (unità da validare, valide, quarantenate, in osservazione, assegnate); c) specifici criteri di raccolta (unità autologhe, unità destinate a Pazienti con particolari assetti anticorpali o criteri clinici ). Tutte le attività di registrazione informatica avvengono mediante ingresso in programma EMONET con password di accesso personali definite. Tutte le attività riguardanti il plasma da inviare all industria farmaceutica vengono svolte in conformità ai requisiti O.59, O.79, O.79.1.I processi sono consolidati: viene applicata la convalida retrospettiva e/o prospettiva, vengono monitorati mediante i Controlli di qualità sugli PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 6/22

7 emocomponenti e vengono riconvalidati a intervalli periodici (un anno) e a seguito di modifiche rilevanti. 4.2 Aree di applicazione Tutti gli emocomponenti provenienti da donazioni di Sangue Intero Omologo e Sangue Cordonale Fasi: Scomposizione del S.I. e lavorazione degli emocomponenti; registrazione scomposizione e lavorazioni; etichettatura di validazione degli emocomponenti; rietichettatura emocomponenti di secondo livello; allestimento Controlli di Qualità; conservazione degli emocomponenti prodotti negli appositi settori dedicati rispettando la temperatura di conservazione raccomandata per ogni tipo di emocomponente; pulizia e manutenzione dei locali e delle apparecchiature; verifica e valutazione Non Conformità nella fase di scomposizione e lavorazione; valutazione di eventuali azioni correttive e migliorative a fronte di Non conformità accertate. Scomposizione del Sangue Cordonale e lavorazione allo scopo di recuperare il buffy coat contenente gli elementi nucleati, da avviare alla criopreservazione. Locali: La procedura di scomposizione e lavorazione del Sangue avviene nell area lavorazione sangue. All area può accedere solo il personale SIMT autorizzato; il personale di pulizia, di manutenzione delle strutture e di manutenzione delle apparecchiature accede previo consenso o accordo col personale SIMT. L area rispetta i requisiti strutturali e tecnici richiesti (vedi Requisito S.3.7 e O.11). Personale: Tutto il personale viene coinvolto ai vari livelli descritti, viene addestrato periodicamente e la competenza viene valutata periodicamente PO-GA-002: Gestione delle Risorse Umane. Il personale operante deve essere vestito adeguatamente (divisa ospedaliera), deve indossare i presidi atti a garantire la sua incolumità a fronte di eventuali rischi di contaminazione e la massima sterilità per ciò che riguarda le lavorazioni richieste. All inizio e al termine del lavoro, il TSLB, deve pulire i banconi di lavoro secondo istruzioni (vedi Requisito S.3.7 e O.11) e il locale deve essere pulito (vedi Requisito S.1) sia all osservazione oggettiva sia in base alla documentazione di avvenuta pulizia. Materiali Requisito T.1 Codice Nome Descrizione C3947 Compoflow Select Sacche quadruple da 450 ml con filtro in linea per sangue intero che consenta il lavaggio delle emazie concentrate, dopo filtrazione tramite apposito dispositivo pre-assemblato C3975 Compoflow Select Sacche quintuple Top & Bottom da 450 ml con filtro morbido per globuli rossi concentrati T2375 Compoflex Sacche triple per autotrasfusione, con soluzione conservante per i GRC CQ32150 Compoflex Flex Sacche quadruple Top & Bottom da 450 ml Premium A3AB0020 Biobag RCC 600 ml Sacche di trasferimento emocomponenti in PVC da 600 ml Pooling Set Dispositivo medico per la leucodeplezione dei concentrati piastrinici Fresenius KABI Kit Afersi haemonetics Multicomponent Maco Biotech Collection Cord blood containers PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 7/22

8 Clamp, strippatori manuali, spremisacca, registri (informatico e cartaceo), etichette, provette pilota unità, provette per controllo gruppo ABO (conferma gruppo Donatori), provette per Controlli di Qualità, guanti, strumenti per pulizia. I materiali di diversa natura (pulito e sporco) devono prevedere collocazioni differenti per evitare rischi di contaminazione reciproca e tutto il personale deve essere correttamente informato riguardo queste disposizioni. Strumenti Requisito T.8, T.4, T.5, T.7 Per la corretta gestione degli strumenti si rimanda alle singole Istruzioni Operative dettate dai manuali d uso. L identificazione degli strumenti è univoca (codice, denominazione, ubicazione). Le specifiche di prodotto ed i criteri e parametri di controllo delle attrezzature utilizzate per la scomposizione del S.I. sono conformi agli standard definiti dalla legge. Apparecchi per il congelamento del Plasma, atti a garantire il completo congelamento della sacca entro 1 ora, a temperatura <-30 C: KW Congelatore rapido per plasma 70 C - 80 C SERIE KPFF24B Sistemi automatizzati per la scomposizione del Sangue Intero atti a garantire la rilevazione dei pesi/volumi dei singoli emocomponenti prodotti; consentono il rilievo di: data e ora dell operazione, n di donazione, tipo di sacca, peso netto degli emocomponenti prodotti, codice dell operatore, tempo: CompoMat G5 Fresenius (3CPTO648, 3CPTO647, 3CPTO627, 3CPTO660). La Ditta Fresenius assicura la manutenzione annuale dei Compomat con controllo dello stato di taratura delle bilance e rilascio di report di manutenzione e di taratura. I Compomat sono parti del sistema gestionale informatico interno (Fig.1) che li integra in linea con i sistemi di prelievo di Sangue Intero e con il Sistema Gestionale Informatico EMONET e garantiscono la rilevazione oggettiva univoca delle unità e la rilevazione, il trasferimento automatico e la totale tracciabilità di tutte le informazioni essenziali inerenti alla produzione degli emocomponenti. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 8/22

9 Centrifughe per sacche. Possiedono funzionalità di gestione e controllo dell accelerazione e della velocità di centrifugazione, rcf, tempo, temperatura. Centrifuga refrigerata: Roto Silenta 630RS. Saldatori termoelettrici portatili: Saldatori dei circuiti di raccordo dei sistemi di prelievo, idonei a prevenire il rischio di contaminazione microbica in fase di raccolta e di produzione degli emocomponenti: Saldatori termoelettrici Laboratorio Frazionamento: 1 Composeal Mobilea II FRESENIUS KABI; Connettore sterile per l assemblaggio di emocomponenti senza interruzione del circuito chiuso: Sistema di connessione sterile TSCD II CompoDock Fresenius KABI Apparecchi per la conservazione degli emocomponenti: Frigoemoteche per la conservazione del Sangue Intero e degli emocomponenti eritrocitari: FRIGOEMOTECA KW apparecchi scientifici SRL, KLAB-BBR 1500V. Congelatori per la conservazione del Plasma: Congelatore -30 C IAR CF 680 Apparecchi per la conservazione dei concentrati piastrinici a temperatura e agitazione controllate: Incubatore termostatato per emocomponenti KW apparecchi scientifici SRL. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 9/22

10 Cappe: Cappa a flusso laminare: Microflow Celbio Cappa chimica: Faster Manutenzione dei locali e degli strumenti: programmazione, esecuzione e registrazione descritte nei requisiti S.3.7 e O.11. vedi PO-GA-003 Manutenzione ordinaria programmata e straordinaria I macchinari ed i materiali di consumo impiegati devono essere conservati in modo appropriato (apparecchiature per scomposizione, centrifughe, saldatori, armadietti, cassetti, scaffalature chiuse, etc.) onde garantire il più possibile dal rischio di eventuali inquinamenti/contaminazioni. 5. PROCESSO/MODALITA OPERATIVE: REALIZZATI DAL SIMT 5.1 Sangue intero Sangue prelevato da un Donatore utilizzando una sacca in materiale plastico (polivinilcloruro), con anticoagulante CPD, sterile e priva di pirogeni. Volume: 450 ± 10 %. Funzione: materia prima per la preparazione degli emocomponenti mediante separazione automatica. Requisiti: Flusso ematico adeguato ed ininterrotto. Tempo di donazione circa 10 minuti; Durata della donazione >12 minuti: il buffy coat non deve essere utilizzato per la preparazione dei concentrati piastrinici; Durata della donazione > 15 minuti: il Plasma non deve essere utilizzato a scopo clinico. Notizie cliniche: non vengono utilizzati i buffy coat provenienti da Donatori che abbiano assunto FANS. Conservazione del Sangue Intero: Prelevato in Sala Donazioni dell UdR AVIS di Sciacca: deve essere mantenuto a Temp.fra +20 e +24 C e entro sei ore dalla raccolta centrifugato e sottoposto a frazionamento. Le piastrine sedimentano nello strato del buffy coat insieme ai leucociti (requisito preliminare per la preparazione di concentrati piastrinici). Prelevato nelle UdR esterne: deve essere mantenuto a Temp.fra +4 e +24 C fino al momento della centrifugazione e del frazionamento; in questo caso il buffy coat contenente le piastrine viene eliminato. Accettazione delle sacche di Sangue Intero provenienti dai punti di prelievo: Unità prelevate nei Centri Mobili UdR dal lunedì alla domenica: PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 10/22

11 a) Trasporto delle sacche dal punto di prelievo al SIMT in contenitori adatti muniti di data logger; b) Il personale dell UdR consegna le sacche appena prelevate dal frigorifero di trasporto direttamente al Tecnico addetto al frazionamento che le sottopone alla scomposizione insieme a quelle della giornata; c) Il personale dell UdR consegna i campioni ematici per gli esami di validazione delle unità direttamente al personale addetto nei settori Immunoematologia e Sierologia/NAT insieme ai documenti di trasporto Il personale addetto agli esami di validazione preleva le provette e le sottopone ai test. d) La domenica il personale dell UdR consegna sacche, campioni ematici, documentazione cartacea, data logger direttamente al personale di turno. Consegna da parte del personale UdR: a) Consegna dei data logger al personale SIMT; b) Consegna di tutte le documentazioni cartacee debitamente compilate e firmate dai responsabili (documento di trasporto, di consegna, elenco donazioni e di tutti i moduli di accettazione e consenso (questionario) firmati dai donatori e dal medico responsabile; c) Carico informatico delle unità prelevate nel sistema EMONET da parte di un Dirigente del SIMT. 5.2 Sangue Cordonale Le unità di sangue cordonale idonee al congelamento secondo quanto descritto nella PO-CB- 003 Accettazione, processing e stoccaggio temporaneo dell unità di sangue di cordone ombelicale vengono sottoposte a riduzione dei volumi che consiste nella scomposizione del sangue intero nelle sue componenti (plasma, buffy coat ed eritrociti) allo scopo di recuperare il buffy coat contenente gli elementi nucleati, da avviare alla criopreservazione. A tal fine vengono utilizzate le sacche Maco Biotech Collection, costituite da un sacca madre (dove si raccoglie il buffy coat) e due sacche satelliti per il plasma e gli eritrociti (vedi DI-CB-006 Caratteristiche sacca riduzione volume) e gli scompositori CompoMat G Riduzione del volume delle unità di sangue cordonale Se l unità è idonea al congelamento secondo quanto descritto nella IO-CB-004 Accettazione delle unità, viene sottoposta a riduzione del volume costituita dalle seguenti fasi: Trasferimento dell unità di sangue cordonale nella sacca Maco Biotech Collection Centrifugazione nella centrifuga Roto Silenta 630 RS Hettich con programma 10: T 21 C, RPM 3200, T 12 min, R5 /R2 Scomposizione con scompositore CompoMat G5 programma 22 (cordone) La sacca madre viene riposta sulla bilancia frontale Una sacca satellite viene riposta sulla bilancia superiore dove viene separato il plasma L altra sacca satellite viene riposta sulla bilancia inferiore dove viene separato il concentrato eritrocitario e si avvia il programma Al termine della scomposizione nella sacca madre resta il buffy-coat contenente gli elementi nucleati che verranno consegnati al personale della BSCS. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 11/22

12 6. DI PRIMO LIVELLO OTTENUTI DAL FRAZIONAMENTO DEL SANGUE INTERO ROUTINARIAMENTE DISPONIBILI Tutto il Sangue Intero allogenico prelevato presso il SIMT e le UdR afferenti viene sottoposto a scomposizione in emocomponenti di primo livello. 6.1 Emazie Concentrate Povere di Piastrine e Leucociti (ECPL) sospese in SAG-M (Emazie senza buffy-coat) Emocomponente ottenuto da S.I., contenuto in sacche triple T&B o sacche quadruple T&B, mediante centrifugazione e rimozione del Plasma e del buffy-coat (strato leucocitario - piastrinico), con conseguente risospensione del concentrato eritrocitario in soluzione nutritiva SAG-M. Con la separazione si ottiene l allontanamento di circa il 70% dei leucociti presenti, che finiscono nel buffy coat. I restanti globuli bianchi possono essere rimossi con filtrazione. L eventuale rimozione delle proteine plasmatiche si ottiene mediante il lavaggio delle unità. Conservazione: In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: 42 giorni; poste in modo da verificare la presenza di eventuale emolisi; in settori separati e identificati a seconda delle fasi di lavorazione. SACCHE TRIPLE T&B La sacca tripla T&B viene centrifugata con centrifuga ROTO SILENTA 630RS con programma 1: T: 4 C, RPM 3700, R9/R5, T:10min Viene effettuata la scomposizione con scompositore CompoMat G5 programma 8 (3plaT&BNoPlt) La sacca madre viene riposta sulla bilancia frontale Una sacca satellite viene riposta sulla bilancia superiore dove viene separato il plasma cod. 7 L altra sacca satellite, contenente il SAG-M, viene riposta sulla bilancia inferiore dove viene separato il concentrato eritrocitario in SAG-M cod. 03 Al termine della scomposizione nella sacca madre resta il buffy-coat che viene eliminato PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 12/22

13 SACCHE QUADRUPLE T&B: La sacca quadrupla viene centrifugata con centrifuga ROTO SILENTA 630RS con programma 4: T:22 C, RPM 3700, R9/R5, T: 10 min Viene effettuata la scomposizione con scompositore CompoMat G5 programma 3 (4plaT&Bsing.BC) La sacca madre viene riposta sulla bilancia frontale Una sacca satellite viene riposta sulla bilancia superiore dove viene separato il plasma cod. 7 L altra sacca satellite, contenente SAG-M, viene riposta sulla bilancia inferiore dove viene separato il concentrato eritrocitario in SAG-M cod. 03 L ultima sacca resta vuota La sacca madre contenente il buffy-coat con la sacca satellite vuota viene ricentrifugata con programma 6: T:22 C, RPM800, R9/R5, T: 5min Viene di nuovo effettuata la scomposizione con scompositore CompoMat G5 programma 6 (PLT singolobc) La sacca madre viene riposta sulla bilancia frontale La sacca satellite viene riposta sulla bilancia superiore dove verranno separate le piastrine da singola unità cod. 10 Nella sacca madre resta il restante buffy-coat che viene eliminato 6.2 Emazie leucodeplete pre-storage (filtrate) Emocomponente ottenuto da S.I., contenuto in sacche quadruple con filtro in linea, mediante centrifugazione e rimozione del solo Plasma mediante scomposizione con CompoMat G5 che lascia passare il buffy coat nel concentrato piastrinico. Conservazione: PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 13/22

14 In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: 42 giorni; poste in modo da verificare la presenza di eventuale emolisi. SACCHE QUADRUPLE CON FILTRO IN LINEA: Dopo la filtrazione, la sacca viene centrifugata con centrifuga ROTO SILENTA 630RS con programma 1: T: 4 C, RPM 3700, R9/R5, T:10min Viene effettuata la scomposizione con scompositore CompoMat G5 programma 11 (Filtro si) La sacca madre viene riposta sulla bilancia frontale Una sacca satellite viene riposta sulla bilancia superiore dove viene separato il plasma cod. 59 L altra sacca satellite, contenente il SAG-M, viene riposta sulla pressa top. Il SAG-M viene riversato nella sacca madre dove rimane il concentrato eritrocitario leucodepleto mediante filtro in linea cod Plasma Fresco Congelato (PF) di tipo B dal S.I.: Il Plasma è separato dal S.I. raccolto in una sacca (PVC in CPD SAG-M) con contenitori satelliti pre-connessi, utilizzando alte velocità di centrifugazione: a) entro sei ore dalla raccolta: conservazione del S.I. fra +20 e +24 C per la preparazione dei buffy coat da assemblare nei pool PLT; b) non oltre le 18 ore dalla raccolta: conservazione del S.I. a temp. <+10 C, buffy coat eliminati. 6.4 Congelamento del Plasma derivante dalla scomposizione del Sangue Intero Il processo di congelamento del Plasma deve iniziare entro sei ore dal termine della procedura di prelievo (aferesi) o di scomposizione da Sangue Intero in abbattitore di temperatura Plasma Shock Freezer o congelatore rapido di Plasma, sistemi che permettono il completo PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 14/22

15 congelamento entro un ora a temperatura < -30 C per ottenere il maggior recupero di Fattore VIII. La parte centrale dell unità raggiunge la temperatura di -30 C entro 1 ora (IO-EM-005 Congelamento rapido del plasma con congelatore KW). Conservazione del plasma: In congelatore Temp.< -25 C; durata: 24 mesi; suddiviso per tipologia di Plasma (tipo B, Plasmaferesi, Inattivato) ( IO-EM-002 Preparazione e spedizione del plasma all industria). 6.5 Concentrato Piastrinico da singola unità Il buffy coat è lo strato leucocitario-piastrinico ottenuto dalla centrifugazione e frazionamento del Sangue Intero in sacche quadruple T&B (vedi par. 6.1). Conservazione del Sangue Intero prima del frazionamento: a) Temperatura fra +20 e +24 C: utilizzo dei buffy coat per la preparazione di concentrati PLT; b) Temperatura <+10 C: buffy coat eliminati; c) Durata della donazione >12 minuti: buffy coat eliminato; d) Assunzione di FANS da parte del Donatore: buffy coat eliminato. 6.6 Buffy Coat (vedi IO-EM-007 Produzione di Concentrati Piastrinici ottenuti da Pool di Buffy Coat) Strato leucocitario-piastrinico ottenuto dalla centrifugazione e frazionamento del Sangue Intero. Conservazione del Sangue Intero prima del frazionamento: Temperatura fra +20 e +24 C: utilizzo dei buffy coat per la preparazione dei pool PLT; Temperatura <+10 C: buffy coat eliminati; Durata della donazione >12 minuti: buffy coat eliminato; Assunzione di FANS da parte del Donatore: buffy coat eliminato. Conservazione dei buffy coat: I buffy coat sono mantenuti fra +20 C e +24 C in agitazione continua e vengono assemblati entro 24 ore dalla produzione in pool di 4-6 buffy-coat filtrati (per ridurre i leucociti) e diluiti in soluzione nutriente composol (Pool PLT). 7. DI PRIMO LIVELLO OTTENUTI DA PROCEDURE DI AFERESI La raccolta di emocomponenti in aferesi viene effettuata in Sala Donazioni e utilizza separatori cellulari automatici. 7.1 Plasma fresco da aferesi Volume massimo complessivo di raccolta per ogni Donatore: 1,5 litri al mese e 10 litri nell anno. Unità di plasmaferesi di ogni gruppo A, B, 0 e tutte le AB da Donatore maschio stoccate per uso clinico e raccolte presso l UdR AVIS di SCIACCA. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 15/22

16 7.2 Aferesi multicomponente: prodotti preparati su specifica richiesta Eritroplasmaferesi Mediante una procedura di eritroplasmaferesi si ottiene un unità di emazie concentrate (>280 ml) con filtro in linea che viene filtrata pre-storage in circuito chiuso. Conservazione: In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: 42 giorni; posta in modo da verificare la presenza di eventuale emolisi; in settori separati e identificati a seconda delle fasi di lavorazione Eritropiastrinoaferesi Mediante una procedura di eritropiastrinoaferesi si ottiene: a) un unità di emazie concentrate (>280 ml ) con filtro in linea che viene filtrata pre-storage in circuito chiuso. Conservazione: In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: 41 giorni; posta in modo da verificare la presenza di eventuale emolisi b) un unità di concentrato piastrinico contenente almeno 2,0 x PLT risospese. Conservazione PLT: Per 5 giorni a temp. 22 C +/-2 C conservati nell incubatore/agitatore di piastrine in continua agitazione in settori separati e identificati a seconda delle fasi di lavorazione Plasmapiastrinoaferesi Mediante una procedura di plasmapiastrinoaferesi si ottiene: a) una unità da 400 ml di plasma b) una unità di concentrato piastrinico contenente almeno 2,0 x PLT risospese. Conservazione PLT: Per 5 giorni a temp. 22 C +/-2 C conservati nell incubatore/agitatore di piastrine in continua agitazione in settori separati e identificati a seconda delle fasi di lavorazione Piastrinoaferesi Mediante una procedura di piastrinoaferesi si ottiene un unità di concentrato piastrinico leucodepleto mediante filtrazione in linea pre-storage. Conservazione di Concentrati piastrinici da aferesi Per 5 giorni a temp. 22 C +/-2 C conservati nell incubatore/agitatore di piastrine in continua agitazione in settori separati e identificati a seconda delle fasi di lavorazione Piastrinoaferesi divise in sub unità a scopo pediatrico La Piastrinoaferesi viene irradiata e suddivisa mediante sistema chiuso con connettore sterile in 2 o più subunità. Nella suddivisione dell emocomponente in frazioni viene garantita l identificazione e la rintracciabilità delle singole unità, con la sistematica possibilità di risalire all emocomponente originario. Conservazione di subunità di Piastrinoaferesi Nell incubatore/agitatore di Piastrine in continua agitazione ad una temperatura di 22 C (+/ 2 C) fino alla scadenza (5 giorni dalla preparazione) per garantire la vitalità e l attività emostatica delle Piastrine contenute. Nella suddivisione dell emocomponente in frazioni viene garantita l identificazione e la rintracciabilità delle singole unità, con la sistematica possibilità di risalire all emocomponente originario. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 16/22

17 8. EMOCOMPONENTE DI SECONDO LIVELLO Sono preparati su specifica richiesta o in relazione a pregresse segnalazioni di reazioni trasfusionali sui pazienti. 8.1 OTTENUTI DALLA LAVORAZIONE DI UNITA` DI CONCENTRATI ERITROCITARI 8.2 Emazie concentrate leucodeplete mediante filtrazione a circuito aperto o a circuito chiuso post-storage in Laboratorio La filtrazione consiste nella rimozione, mediante apposito filtro, dei Globuli Bianchi contaminanti l unità di Emazie Concentrate. I filtri deleucocitanti utilizzati sono in grado di garantire un residuo leucocitario 1x10 6 /unità in almeno il 80% dei controlli a campione eseguiti. La leucodeplezione post-storage viene eseguita entro il minor tempo possibile dalla raccolta. La filtrazione viene eseguita sull unità di emazie già assegnata a un Paziente, quindi la filtrazione viene effettuata su specifica richiesta e concordata con il Reparto richiedente. Filtrazione a circuito aperto: viene applicata quando l unità è sicuramente trasfusa entro le sei ore dalla filtrazione; il passaggio viene eseguito sotto cappa per prevenire il rischio di contaminazione microbica. Filtrazione a circuito chiuso: quando non c è la certezza che la trasfusione avvenga entro le sei ore successive. La differenza del prodotto ottenuto riguarda il periodo di conservazione post-filtrazione. Conservazione di emazie filtrate a circuito aperto In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: l unità deve essere trasfusa nel più breve tempo possibile (max sei ore). Conservazione di emazie filtrate a circuito chiuso In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: mantiene la data di scadenza della sacca originaria, posta in modo da verificare la presenza di eventuale emolisi. 8.3 Emazie leucodeplete pre storage e lavate Il lavaggio dei concentrati eritrocitari viene eseguito quando devono essere trasfusi concentrati eritrocitari in pazienti anemici con anticorpi anti-proteine plasmatiche e in pazienti che abbiano sofferto di gravi reazioni allergiche post trasfusionali. Il concentrato eritrocitario lavato è una sospensione di Emazie dalla quale è stata rimossa la maggior parte del Plasma, dei Leucociti e delle Piastrine mediante lavaggio con soluzione isotonica a 4 C idonea a rimuovere il Plasma presente in modo che il contenuto proteico residuo sia < 0,5 g/unità come da controlli eseguiti a campione. Per le attività di trasferimento di emocomponenti e liquidi previste per il lavaggio viene sistematicamente utilizzato il connettore sterile; la preparazione viene comunque considerata in sistema aperto poiché il deflussore viene inserito nel flacone di fisiologica con perforazione del setto. Il lavaggio viene eseguito sull unità di Emazie già assegnata a un Paziente, quindi su specifica richiesta e concordata con il Reparto richiedente. Conservazione di Emazie concentrate lavate PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 17/22

18 In emoteca Temp.fra +2 e +6 C; durata: l unità deve essere trasfusa nel più breve tempo possibile (max sei ore). SACCHE LAVATE: Per eseguire il lavaggio manuale delle emazie leucodeplete pre storage osservare le seguenti indicazioni: Porre un telino sterile sul piano di lavoro sotto cappa. Collegare la sacca da 500ml di soluzione fisiologica alla sacca di emazie mediante una cannula da dialisi (sotto cappa). Agganciare la sacca di soluzione fisiologica al gancio dell appendi sacche. Fare defluire la fisiologica quanto piu possibile nella sacca di emazie. Miscelare bene la sacca per permettere il lavaggio delle emazie. Sistemare le sacche di emazie con fisiologica nel cestello della centrifuga, bilanciare e centrifugare con centrifuga ROTO SILENTA 630RS con programma 8: T: 4 C, RPM: 2000, R9/R5, T:8 min Viene effettuata la scomposizione con scompositore CompoMat G5 programma 17 (lavaggio) La sacca madre viene riposta sulla bilancia frontale La sacca satellite viene riposta sulla bilancia superiore dove viene riversata l acqua fisiologica e il plasma Nella sacca madre restano le emazie lavate 8.4 Emocomponenti irradiati L irradiamento gli emocomponenti viene richiesto allo scopo di inattivare i linfociti presenti che potrebbero causare una fatale GvHD in soggetti immunocompromessi (pazienti sottoposti a terapia immunosoppressiva, bambini affetti da sindromi d immunodeficienza, neonati immaturi). L irradiamento inattiva i linfociti senza causare danno significativo agli altri prodotti ematici. L irradiazione degli emocomponenti viene effettuata presso la UOC di Medicina Trasfusionale dell AO OORR Villa Sofia Cervello di Palermo previo accordo. La UOC di Medicin atrasfusionale del PO V.Cervello di Palermo garantisce la verifica periodica del corretto funzionamento del sistema di irradiazione e della dose di irradiazione rilasciata, effettua i controlli previsti sulla sorgente di radiazioni mediante procedure convalidate. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 18/22

19 8.5 Emazie irradiate I concentrati di Emazie possono essere irradiati sino al 14 giorno dopo il prelievo e l'unità irradiata può essere conservata sino al 14 giorno dopo l irradiamento in emoteca a Temp. tra +2 e +6 C. A causa dell'aumentata perdita di Potassio dalle Emazie in seguito all'irradiazione, i concentrati eritrocitari destinati alle trasfusioni intra-uterine o a neonati devono essere utilizzati entro 48 ore dall'irradiazione. 8.6 Plasma inattivato: PLASMA SAFE Plasma umano preparato industrialmente congelato sottoposto a inattivazione microbica mediante trattamento con solvente-detergente ABO gruppo specifico. Provenianza: ditta Kedrion che fornisce Plasma inattivato proveniente. 8.7 Pool di PLT (vedi IO-EM-007 Produzione di Concentrati Piastrinici ottenuti da Pool di Buffy Coat) Il concentrato piastrinico da pool di buffy coat è costituito dall assemblaggio di 4-6 buffy coat derivati dalla scomposizione del Sangue Intero, mantenuto a Temperatura fra +20 e +24 C e entro sei ore dalla raccolta centrifugato e sottoposto a frazionamento. Le Piastrine sedimentano nello strato del buffy coat insieme ai Leucociti (requisito preliminare per la preparazione di concentrati piastrinici). Non vengono utilizzati i buffy coat provenienti da Donatori che abbiano assunto FANS o la cui donazione sia durata >12 minuti. Per l attività di assemblaggio dei buffy coat viene sistematicamente utilizzato il connettore sterile. L assemblaggio viene effettuato tra buffy coat dello stesso fenotipo ABO. Concentrati piastrinici composti da unità RhD negativo ed RhD positivo vengono etichettati RhD positivo. Nell assemblaggio viene garantita la tracciabilità dal pool alle singole unità componenti il pool e ai relativi Donatori mediante gestionale informatico EMONET. Conservazione dei Pool PLT Per 5 giorni a temp. 22 C +/-2 C conservati nell incubatore/agitatore di piastrine in continua agitazione. I concentrati piastrinici da pool di buffy coat sono particolarmente influenzati dalle condizioni di conservazione. Il metabolismo piastrinico e, conseguentemente, vitalità e funzionalità delle piastrine dipendono, in special modo, dalla disponibilità di adeguate quantità di O2, dalla temperatura di conservazione, dal ph della soluzione di risospensione. E quindi, necessario l'uso di contenitori di plastica speciale, facilmente permeabile ai gas, una temperatura congrua e un agitazione adeguata, al fine di ottenere una confacente conservazione che garantisca la vitalità e l attività emostatica delle Piastrine contenute. 9 REGISTRAZIONI DELLE ATTIVITA` DI SEPARAZIONE DEL SANGUE INTERO ALLOGENICO IN Ogni giorno al termine della separazione di tutte le unità di Sangue Intero, il Tecnico autore del processo di separazione esegue le registrazioni entrando nel SGI con la propria password: Trasmissione di tutti i dati di lavorazione dal PC Compomaster al gestionale Emonet in maniera automatica. Da EMONET: stampa relativa ai dati registrati dai sistemi di separazione dove vengono visualizzati il codice univoco della sacca, il prodotto iniziale con relativo peso e i prodotti PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 19/22

20 ottenuti dalla scomposizione con i relativi pesi: Stampa e statistiche emoteca/riepilogo lavorazione/raggruppa per struttura di localizzazione e lavorazione per data/ Stampa lista Siglare il Foglio di lavoro Il Tecnico quindi dovrà: contare nella frigoemoteca il numero delle sacche di EMAZIE CONCENTRATE lavorate e confrontare i due elenchi stampati per assicurarsi che il numero delle donazioni di S.I. effettuate corrisponda con il numero delle sacche lavorate, i pesi siano stati registrati correttamente, il numero dei prodotti registrati nel sistema informatico corrisponda al numero delle sacche stoccate; 9.1 Registrazione delle Non Conformità Registrazioni delle Non Conformità presenti nel Locale Frazionamento con modulo MO-GA-011/2 RAPPORTO DI NON CONFORMITA`. La registrazione delle non conformità riscontrate in fase di separazione sono realizzate da: Il Medico, il Tecnico o l Infermiere che riscontra la Non Conformità dell unità provvede a eliminare, se necessario, immediatamente l unità nei rifiuti speciali e a effettuare lo scarto in EMONET. Scartare su EMONET i prodotti non conformi, registrare sul registro cartaceo sottolineando il motivo di scarto; Emotecatrattamento unitàscarto unitàleggere il bar code e selezionare il motivo di scarto tra quelli propostieffettua scartoil programma propone i prodotti ottenuti dalla scomposizionescegliere il prodottoeffettua scarto; Controllare l effettivo scarto della sacca su EMONET; Eliminare la sacca scartata con le modalità previste. 9.2 Azioni correttive e preventive a seguito di scostamenti significativi rispetto ai risultati attesi Gli emocomponenti di primo e secondo livello ottenuti dalla scomposizione del S.I. vengono sottoposti ai Controlli di Qualità descritti nel Requisito O.61 al fine di assicurare il rispetto degli standard di prodotto previsti dalla normativa vigente. Qualora all analisi mensile del programma di Qualità e/o dei risultati dei singoli controlli si verifichino delle Non Conformità, queste vengono registrate sul modulo MO-GA-011/2 RAPPORTO DI NON CONFORMITA`e viene avviata la procedura di correzione e revisione prevista 9.3 Emocomponenti preparati in sistema chiuso: modalità operative atte a prevenire il rischio di contaminazione microbica Gli emocomponenti preparati in sistema chiuso con apparati validati in grado di assicurare connessioni sterili possono essere conservati fino alla data di scadenza dell emocomponente originario (mantenendo le stesse modalità di conservazione). Controlli di routine vengono condotti sottoponendo tutte le connessioni a test di pressione, di trazione e di sterilità. 9.4 Suddivisione dei segmenti e allestimento dei campioni per esami di validazione unità Obiettivo: garantire che il sangue al loro interno sia anticoagulato e che ogni segmento sia correttamente identificabile mediante il relativo codice. 1. Miscelare correttamente il contenuto del tubicino connesso con la sacca di ECPL in modo da garantire che il sangue al suo interno non sia coagulato utilizzando lo strippatore. PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 20/22

21 2. Suddividerlo mediante saldatore termoelettrico, in almeno 4 segmenti ognuno dei quali riporti il numero di identificazione relativo alla sacca madre (numero identificativo univoco prestampato sul tubicino destinato alla segmentazione) sufficientemente lungo da consentire il campionamento per i test pretrasfusionali e i Controlli di Qualità. 10 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI - UNI EN ISO 9001: 2008 Sistemi di gestione per la qualità - Requisiti - DMS 03/03/2005 Caratteristiche e modalità per la donazione del sangue e degli emocomponenti - Decreto Legislativo 20/12/2007 n Decreto legislativo 9/11/2007 n Accordo tra Stato e Regioni n.242 del 16/12/ PIC/S GMP Guide for blood establishments - Guida per la preparazione, l uso e l assicurazione di Qualità degli emocomponeti - Table of operational Programs affissa nella sala Frazionamento; - Istruzioni Operative CompoMat G5 Fresenius Kabi; - Istruzioni per l uso Roto Silenta 630 RS Hettich; - Operating Instructions CompoDock; - Istruzioni Operative CompoSeal Mobilea II Fresenius Kabi; - Manuali di istruzione del Composeal Universal; - Procedure di manutenzione delle centrifughe e di tutti gli strumenti presenti nella sala Frazionamento; - Registrazione delle attività di manutenzione; - Documentazione dei monitoraggi e verifiche mediante i Controlli di Qualità sugli emocomponenti PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 21/22

22 11. INDICATORI Indicatore Descrizione Valore Raggiunto Standard di prodotto: Monitoraggio degli emocomponenti conformi allo standard di prodotto dichiarato e negative al controllo di sterilità N di emocomponenti conformi allo standard di prodotto dichiarato e negativi al controllo di sterilità rispetto al totale degli emocoponenti prodotti Rilevazione a cura del RdS Monitoraggio (Semestrale) Valore Atteso 80 Scostamento (ed eventuali cause) Obiettivo (Annuale) Valore Valore Raggiunto Atteso 80 Scostamento (ed eventuali cause) 12. ALLEGATI PO-EM-001: Pianificazione del piano di convalida del processo di congelamento del plasma PO-EM-003: Produzione emocomponenti: Conservazione, immagazzinamento, movimentazione PO-EM-004: Controlli di qualità sugli emocomponenti degli emocomponenti IO-EM-001: Norme comportamentali nel laboratorio di lavorazione sangue e emc IO-EM-002: Preparazione e spedizione del plasma all industria IO-EM-003: Monitoraggio ambientale e microbiologico locali lavorazione e assegnazione sangue IO-EM-004: Etichettatura emocomponenti validati IO-EM-005: Congelamento rapido del plasma con congelatore KW IO-EM-006: Procedura di connessione sterile IO-EM-007: Produzione di Concentrati Piastrinici ottenuti da Pool di Buffy Coat IO-EM-008: Pulizia apparecchiature area lavorazione sangue PO-EM-002/1 Frazionamento del sangue intero e lavorazione emocomponenti Rev.01 del 12/11/2014 Pagina 22/22