20052 Monza. DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare)

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1 DICHIARAZIONE Dichiarazione sostitutiva di certificazione (ex D.P.R. 495/92 - art. 239) resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 Testo unico delle disposizione legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa" Provincia di Monza e della Brianza Direzione di Progetto Pianificazione Territoriale, Infrastrutture/Interventi Strategici e Trasporti Piazza Diaz, Monza Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di della ditta/società/consorzio con sede legale in via n. e sede operativa in via n. autorizzazione meccanografica n. codice impresa MI\ DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) Dati della ditta/società/consorzio (se ricorre tale ipotesi compilare il quadro A) o certificazione camerale con annotazione dell iscrizione ex L. 122/92, vigenza o certificato della Cancelleria fallimentare del Tribunale, posizione regolare antimafia: che i dati relativi alla ditta/società/consorzio, risultanti dalla C.C.I.A.A. di alla data odierna sono i seguenti: REGISTRO IMPRESE ALBO IMPRESE ARTIGIANE pag. 1 di 9

2 di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R. 16/12/1992 n. 495, come modificato dal D.P.R. 06/06/2001 n. 360 le attività di: che a carico della ditta/società/consorzio avente sede in via n. alla data odierna non sussistono procedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, né n. 575, e successive modifiche. Dati relativi al titolare / rappresentante legale della ditta/società/consorzio: di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero non avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento; di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi e non essere stato/a ammesso/a a godere dei benefici previsti dall articolo 444 del codice di procedura penale e non essere sottoposto/a a procedimenti penali; di non avere nessun carico pendente in corso alla Procura c/o Tribunale; che a proprio carico non sussistono procedimenti né provvedimenti definitivi di applicazione di misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, né provvedimenti di cui all art. 10 comma 3, 4, 5, 5ter e art. 10quater comma 2 della legge 31/05/1965 n. 575, e successive modifiche. Dati relativi ai locali (o produzione dell atto) Titolo di godimento dei locali: che i locali destinati all attività oggetto della presente istanza sono: di proprietà di con atto trascritto presso la Conservatoria di data n. ; in locazione con contratto tra e sottoscritto in data e registrato presso l Ufficio del Registro di agenzia data al n. valido fino al. pag. 2 di 9

3 Igiene e sicurezza dei lavoratori: che nei locali dell officina ed in quelli destinati all attività di revisione sono rispettate le norme di sicurezza ai fini dell igiene e della sicurezza dei lavoratori previste dall art. 3 del D.Lgs. 626/94; che è stato redatto il documento di valutazione del rischio ai sensi dell art. 4 del D.Lgs. 626/94; che non è stato redatto il documento di valutazione del rischio in quanto l impresa ha un numero di dipendenti fino a dieci, ma è stata effettuata la valutazione dei rischi. Prevenzione incendi: che nei locali dell officina ed in quelli destinati all attività di revisione sono rispettate le norme di prevenzione incendi avendo ottenuto in data il Certificato di prevenzione incendi (C.P.I.) rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco oppure il nullaosta preventivo (N.O.P.I.); di aver provveduto con raccomandata n. del a presentare idonea denuncia di inizio attività al Comando dei Vigili del Fuoco di attestante il rispetto della normativa antincendio ex art.3, 5 D.P.R. n. 37 del 12/01/98; che i locali di cui l impresa dispone, idonei a contenere in tutta la loro superficie fino a 9 veicoli, non sono soggetti alla normativa prevenzione incendi (art. 4, L. 26/07/1965 n. 966 e D.M. 16/02/1982). Agibilità dei locali: di aver ottenuto la certificazione di agibilità dal Comune di in data prot. n. ; di averla richiesta al Comune di in data con raccomandata. Autorizzazione Sanitaria: di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata dall A.S.L. n. data prot. n. ; di averla richiesta all A.S.L. di data prot. n.. Certificazione N.O.E.A: di essere in possesso della certificazione rilasciata dal Comune competente n. data prot. ; di averla richiesta al Comune competente di data prot.. pag. 3 di 9

4 Dichiarazione di Inizio Attività Produttiva (D.I.A.P.): di aver presentato in data prot. al Comune competente Dichiarazione di Inizio Attività (D.I.A.) con specificate le seguenti attività: Meccanica-Motoristica, Elettrauto, Gommista, Carrozzeria; Sopralluogo Tecnico: che dal nulla osta tecnico rilasciato in data da parte del Ministero dei Trasporti e della Navigazione Ufficio Provinciale di Milano, a seguito di sopralluogo in ordine a locali, non sono subentrate varianti; che dal nulla osta per adeguamento MCTC/NET, rilasciato in data dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti D.T.T. U.P. di Milano in ordine alla strumentazione ed alle attrezzature, non sono subentrate varianti. che dal nulla osta per adeguamento moto rilasciato in data dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti D.T.T. U.P. di Milano in ordine alla strumentazione ed alle attrezzature, non sono subentrate varianti. Dati relativi alle attrezzature per la revisione degli autoveicoli, di cui si allega elenco (All. 4): di essere in possesso di tutte le attrezzature di cui all art. 241 e al comma 1 dell appendice X al titolo III del D.P.R. 495/92, (Regolamento di esecuzione del nuovo codice della strada) così come modificato dal D.P.R. 360/01, omologate in base al protocollo MCTC/NET. Dati relativi alle attrezzature per la revisione dei ciclomotori e motoveicoli a due ruote, di cui si allega elenco (All.4): di essere in possesso, in aggiunta alle attrezzature di cui all art. 241 comma 1 appendice X titolo III del D.P.R. 495/1992, modificato dal D.P.R. 360/2001, della seguente attrezzatura indicata al comma 1 bis appendice X titolo III del Regolamento di attuazione ed esecuzione del Codice della Strada, modificato dal D.P.R. 329/2000 omologate secondo la circolare prot. n.7938/604 del 29/9/2000, e dal D.P.R. 360/2001. Dati relativi all attrezzatura per la revisione dei ciclomotori e motoveicoli a tre o quattro ruote, di cui si allega elenco (All. 4): di essere in possesso, in aggiunta alle attrezzature di cui all art. 241 comma 1 appendice X titolo III del D.P.R. 495/1992, modificato dal D.P.R. 360/2001, della seguente attrezzatura indicata al comma 1 bis appendice X titolo III del Regolamento di attuazione ed esecuzione del Codice della Strada, modificato dal D.P.R. 329/2000 omologate secondo la circolare prot. n.7938/604 del 29/9/2000, e dal D.P.R. 360/2001 nonché di aver provveduto ad adeguare il software del frenometro secondo quanto previsto dalle note dell U.P. del D.T.T. S.I.S. prot. 211/404 del 18/1/2002, prot. MOT4/770 del 18/3/2002 e prot del 15/5/2002. Dati relativi alla capacità finanziaria: di produrre, in allegato, ai fini della dimostrazione del possesso di adeguata capacità finanziaria, idonea conferma di attestazione di affidamento di almeno Euro ,07 (secondo il fac-simile di attestazione di affidamento bancario All. 4) come da allegato 1 alla circ. n. 2/97 del 20/01/1997, rilasciata da parte di aziende o istituti di credito o società finanziarie con capitale sociale non inferiore a Euro ,50. pag. 4 di 9

5 Dati relativi al responsabile tecnico (di cui si allega dichiarazione sostitutiva resa ai sensi del D.P.R. 445/2000, certificato medico e copia documento d identità): che il responsabile tecnico autorizzato presso l impresa è: il/la Sig./Sig.ra nato/a il a (Prov. ), residente in via n. C.A.P. opera in maniera continuativa presso la sede operativa del centro revisione in via n. in qualità di: dipendente socio lavoratore altro ( ) il/la Sig./Sig.ra nato/a il a (Prov. ), residente in via n. C.A.P. opera in maniera continuativa presso la sede operativa del centro revisione in via n. in qualità di: dipendente socio lavoratore altro ( ) il/la Sig./Sig.ra nato/a il a (Prov. ), residente in via n. C.A.P. opera in maniera continuativa presso la sede operativa del centro revisione in via n. in qualità di: dipendente socio lavoratore altro ( ) Dati relativi alle singole imprese aderenti al Consorzio (quadro A) (da compilare solo se trattasi di Consorzio) 1 a impresa: che i dati relativi alla ditta risultanti dalla C.C.I.A.A. di alla data odierna sono i seguenti: REGISTRO IMPRESE ALBO IMPRESE ARTIGIANE pag. 5 di 9

6 di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R. 16/12/92 n.495, come modificato dal D.P.R. 6/6/2001 n. 360 le attività di (indicare solo le attività ricoperte all interno del raggruppamento): che a carico della ditta / società / consorzio avente sede in via n. alla data odierna non sussistono procedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, né n. 575, e successive modifiche; che presso la sede operativa dell impresa viene svolta una parte delle operazioni di revisione: si no 2 a impresa: che i dati relativi alla ditta risultanti dalla C.C.I.A.A. di alla data odierna sono i seguenti: REGISTRO IMPRESE ALBO IMPRESE ARTIGIANE di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R. 16/12/92 n.495, come modificato dal D.P.R. 6/6/2001 n. 360 le attività di (indicare solo le attività ricoperte all interno del raggruppamento): che a carico della ditta / società / consorzio avente sede in via n. alla data odierna non sussistono procedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, né n. 575, e successive modifiche; che presso la sede operativa dell impresa viene svolta una parte delle operazioni di revisione: si no pag. 6 di 9

7 3 a impresa: che i dati relativi alla ditta risultanti dalla C.C.I.A.A. di alla data odierna sono i seguenti: REGISTRO IMPRESE ALBO IMPRESE ARTIGIANE di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R. 16/12/92 n.495, come modificato dal D.P.R. 6/6/2001 n. 360 le attività di (indicare solo le attività ricoperte all interno del raggruppamento): che a carico della ditta / società / consorzio avente sede in via n. odierna non sussistono procedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, né n. 575, e successive modifiche; che presso la sede operativa dell impresa viene svolta una parte delle operazioni di revisione: si no 4 a impresa: che i dati relativi alla ditta risultanti dalla C.C.I.A.A. di alla data odierna sono i seguenti: REGISTRO IMPRESE ALBO IMPRESE ARTIGIANE pag. 7 di 9

8 di svolgere effettivamente, ai sensi dell art. 239 del D.P.R. 16/12/92 n.495, come modificato dal D.P.R. 6/6/2001 n. 360 le attività di (indicare solo le attività ricoperte all interno del raggruppamento): che a carico della ditta / società / consorzio avente sede in via n. alla data odierna non sussistono procedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, né n. 575, e successive modifiche; che presso la sede operativa dell impresa viene svolta una parte delle operazioni di revisione: si no Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati della ditta / società / consorzio istante. Letto, confermato e sottoscritto. Data Firma* * La sottoscrizione della dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. pag. 8 di 9

9 INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, COMPRESI QUELLI SENSIBILI E/O GIUDIZIARI (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Ai sensi dell art. 13 del Decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, La informiamo di quanto segue in relazione ai dati personali che si intendono trattare: 1. Fonti e Finalità Il trattamento cui saranno soggetti i dati personali, compresi quelli giudiziari, richiesti o forniti alla Provincia di Monza e della Brianza a seguito della compilazione del modulo allegato, è preordinato al rilascio dell autorizzazione all attività di revisione veicoli. Peraltro il trattamento dei dati giudiziari richiesti ed indicati al successivo punto 2) consente alla Provincia di Monza e della Brianza di assolvere alla finalità di verificare i requisiti del richiedente al fine del rilascio dell autorizzazione all attività delle revisioni veicoli, così come previsto dal D.Lgs. 285/92, dal D.P.R. 495/92. Tutti i dati forniti verranno conservati per l intera durata del rapporto ed eventualmente anche dopo la cessazione dello stesso, qualora ciò sia necessario e indispensabile per l espletamento di adempimenti connessi o derivanti dalle disposizioni normative citate che legittimano il trattamento. 2. Tipi di dati Le categorie di dati personali sono i dati comuni relativi a: - dati personali identificativi, relativi alla situazione anagrafica, relativi al titolo di studio, situazione finanziaria, status lavorativo; - dati sensibili: stato di salute (come ad esempio: certificati di malattia, di infortunio, di maternità, di invalidità, di appartenenza a categorie protette; visite mediche di idoneità allo svolgimento di determinate mansioni); - i dati giudiziari idonei a rivelare i provvedimenti emergenti dal casellario giudiziale, dall anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o la qualità di imputato o di indagato. I dati giudiziari raccolti sono solo quelli indispensabili per l assolvimento degli obblighi di legge connessi alla sopraccitata fonte normativa, ossia: - quanto ai dati sensibili: certificato di idoneità alla mansione rilasciato dall A.S.l.; - quanto ai dati giudiziari: il certificato del casellario giudiziale, dei carichi pendenti, nulla osta antimafia della prefettura. 3. Trattamento e modalità relative Per trattamento di dati personali si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall art. 11 del D.Lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19, 22 e 25 del D.Lgs. 196/ Natura del conferimento dei dati e conseguenza di un eventuale rifiuto a rispondere Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per il rilascio dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione veicoli da parte della Provincia di Monza e della Brianza secondo le finalità istituzionali prescritte dalla normativa suindicata. L eventuale parziale o totale rifiuto a rispondere o a permettere i trattamenti dei dati comporterà l impossibilità, da parte della Provincia di Monza e della Brianza, di perseguire le sopracitate finalità. 5. Comunicazione e diffusione I dati personali relativi al trattamento verranno comunicati e/o diffusi nel rispetto delle finalità specificate al precedente punto 1) nonché in adempimento degli obblighi di legge o di regolamento previsti dalla normativa ai seguenti soggetti terzi: - alle altre Pubbliche Amministrazioni per lo svolgimento delle loro funzioni istituzionali nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. 6. Diritti di cui all art. 7 D.Lgs. 196/2003 All interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l aggiornamento, la rettifica o la cancellazione. 7. Titolare e responsabile Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e della Brianza, nella persona del Presidente della Provincia. Data Firma pag. 9 di 9

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