Progetto Sovvenzione Globale. Domanda di contributo. Linea d) "SOSTEGNO ALLE NUOVE IMPRESE"- ANNO 2014/2015

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1 Direzione Coesione sociale Riservato agli Uffici: Protocollo n. del: Marca da Bollo da euro 16,00 ALLA REGIONE PIEMONTE c/o FINPIEMONTE S.p.A. Galleria San Federico, TORINO Progetto Sovvenzione Globale Percorsi integrati per la creazione di imprese innovative spin off della ricerca pubblica estesi anche alle imprese innovative che intendono avviare un attività economica di innovazione sociale a decorrere dell anno Domanda di contributo Linea d) "SOSTEGNO ALLE NUOVE IMPRESE"- ANNO 2014/2015 Incubatore: Sportello Incubatore

2 1. INFORMAZIONI SUL RICHIEDENTE IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome e Nome Nato/a a Prov.: Stato: Cittadinanza: Sesso: Il Residente in Stato: Via e n. CAP: Tipo Documento di Riconoscimento: N.: Rilasciato da in data: Scadenza: Tel.: Fax: In qualita' di legale rappresentante o titolare dell'impresa individuale (denominazione e ragione sociale) e in qualita' di referente per la domanda Partita IVA Codice fiscale(1) Forma Giuridica (codifica ISTAT) Attivita' prevalente (Ateco 2007) Codice: Descrizione: Iscritta al registro Imprese di: N.: Il: Capitale Sociale: Data ultimo esercizio finanziario chiuso consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsita' degli atti di cui all'art. 76 del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. e della conseguente decadenza dei benefici di cui all'art. 75 del citato decreto, nella qualita' di Titolare o di Legale rappresentante della impresa sopraindicata, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. richiede, con la presente, la concessione del contributo previsto dall'azione 4 in oggetto e a tal fine fornisce le informazioni che seguono: (1) Per le imprese individuali indicare il codice fiscale del soggetto fisico; diversamente coincide con la Partita IVA.

3 2. DATI ANAGRAFICI SULLA SEDE LEGALE Comun e C.A.P. Prov. Stato: Indirizz Telefon o Fax PEC - posta o 4719 certificata: 3. DATI ANAGRAFICI SULLA SEDE INTERESSATA ALL'INTERVENTO Tipo di sede interessata: Unita locale Sede Legale Indirizzo Comune C.A.P. e Prov. Codice ISTAT Descrizione attivita' Telefono Fax Indirizzo al quale inviare la corrispondenza Sede legale Unita locale 4. REFERENTE PER LA DOMANDA autorizzato a intrattenere contatti con l'ente Gestore FINPIEMONTE SPA (solo se diverso dal titolare o dal legale rappresentante dell'impresa) Codice Fiscale: Cognome: Nome: Telefono: Fax: 5. ESTREMI BANCARI Banca Indirizzo Numero c/c Intest. conto IBAN: BIC:

4 6. INFORMAZIONI SULL'INTERVENTO 6.1 Si richiede il contributo per (indicare tutti i casi interessati): un contributo forfetario in conto esercizio di 3.000,00 alle neo imprese innovative a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività; un contributo forfetario in conto esercizio di 4.000,00 alle neo imprese innovative formate da soggetti che propongono un progetto di innovazione sociale a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività; un contributo forfetario in conto esercizio di 4.000,00 per ciascuno dei soggetti target ammissibili, fino ad un massimo di 3 soci esclusi i soci di capitale; un ulteriore contributo forfetario in conto esercizio di 1.000,00 per ciascuno dei soggetti target che propongono un progetto di innovazione sociale, fino ad un massimo di 3 soci esclusi i soci di capitale; un ulteriore contributo forfetario in conto esercizio di 1.000,00 per ciascuno dei soggetti target ammissibili, nel caso in cui siano donne. 6.2 Notizie sui soci (2) i soci soggetti target: - ricercatori di provenienza accademica - soggetti che propongono un progetto di innovazione sociale. Nelle società di persone e di capitali il numero dei soci soggetti target non deve essere inferiore al 50% del totale dei soci. Sono esclusi dal conteggio i soci finanziatori. Cognome nome contributo (3) sesso (m/f) età soggetti target Socio(4) Codice fiscale Data di nascita Nato/a Prov Cittadinanza Residente in Domicilio (5) Via e n Via e n Cognome nome contributo (3) sesso (m/f) età soggetti target Socio(4) Codice fiscale Data di nascita Nato/a Prov Cittadinanza Residente in Domicilio (5) Via e n Via e n

5 Cognome nome contributo (3) sesso (m/f) età soggetti target Socio(4) Codice fiscale Data di nascita Nato/a Prov Cittadinanza Residente in Domicilio (5) Via e n Via e n TEMPISTICHE Data di validazione del business plan: Data di costituzione della societa'(6): Data di inizio attivita': 2. Per le imprese individuali, riportare i dati riferiti al titolare. 3.Contributo forfettario "In conto esercizio" al titolare dell'impresa / per ciascuno dei soci/e(soggetti target:ricercatori e soggetti progetto innovazione sociale - max.3) 4.S Socio. 5. Il domicilio deve essere indicato solo se diverso dalla residenza 6. Per le imprese individuali, indicare la data di iscrizione al Registro delle Imprese. imprese innovative imprese innovative di innovazione sociale 8. VOCI PER LE QUALI SI RICHIEDE IL CONTRIBUTO Contributo forfetario "In conto esercizio" di 3.000,00 alle neo imprese innovative a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi dell attività Euro Contributo forfetario "In conto esercizio" di 4.000,00 alle neo imprese innovative formate da soggetti che propongono un progetto di innovazione sociale a copertura delle spese relative alla costituzione e alle prime fasi di attività;

6 Contributo forfetario in conto esercizio di 4.000,00 per ciascuno dei soggetti target ammissibili, fino ad un massimo di 3 soci esclusi i soci di capitale; X numero soci Euro Contributo forfetario in conto esercizio di per ciascuno dei soggetti target che propongono un progetto di innovazione, fino ad un massimo di 3 soci esclusi soci di capitale Contributo forfetario in conto esercizio di per ciascuno dei soggetti target ammissibili, nel caso in cui siano donne Totale Complessivo 9. ALLEGATI OBBLIGATORI (la cui assenza comporta l'esclusione della domanda) a. copia fotostatica di un documento di identita' (in corso di validita') del soggetto sottoscrittore; b. copia dell'atto notarile di costituzione (solo per le societa'); c. copia della ricevuta di comunicazione unica per le imprese individuali. 10. ALLEGATO NON OBBLIGATORIO d. dichiarazioni de minimis ( vedi successivo punto 12) 11. ALTRI EVENTUALI DOCUMENTI NECESSARI L'Ente gestore, all'atto di concessione del contributo a fondo perduto, richiedera' l'attestazione di avvenuta identificazione prevista dalla normativa antiriciclaggio utilizzando il modulo da reperire sul sito: sezione finanza agevolata, modulistica generale, modulistica antiriciclaggio. L'Ente gestore si riserva di chiedere qualsiasi ulteriore documentazione eventualmente che si rendesse necessaria per l'istruttoria della pratica. 12. Dichiarazione de minimis LarichiestadiconcessionedelcontributoafondoperdutoèsoggettaalRegolamento(UE)inmateriadiaiuti deminimis n.1407/2013del18dicembre2013guuel352del l importocomplessivodegliaiuti deminimis concessi adun impresaunicanonpuòsuperarei ,00euronell arcoditreesercizifinanziari;l importocomplessivodegli aiuti deminimis concessiadun impresaunicanelsettoredeltrasportosustradanonpuòsuperarei ,00euro nell arcoditreesercizifinanziari(art.3comma2delpredettoregolamento).perimpresaunicasiintendel insiemedelle impresefralequaliesisteunadellerelazioniprevistedall art.2,comma2,delpredettoregolamento deminimis (vedi dichiarazioniobbligatoriedacompilare).gliaiuticoncessinonsonocumulabiliconaiutidistatoconcessiperglistessi costiammissibili.

7 13. DICHIARAZIONI IMPEGNATIVE Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art.76, nel caso di dichiarazioni non veritiere edi falsita' negli atti e della decadenza dei benefici prevista dall'art. 75 del D.P.R.445/2000 e s.m.i. DICHIARA A. di essere a conoscenza della normativa e delle modalita' per l'accesso ai contributi pubblicate dalla Regione e di accettarle incondizionatamente, unitamente ad usi, norme e condizioni in vigore presso l'ente gestore FINPIEMONTE SPA; B. di essere a conoscenza delle condizioni di ammissibilita' previste dalla D.G.R. n del 03/03/2014 e dalla Determinazione n.393 del 27 maggio 2014 modificata dalla determinazione n. 738 del ; C. di consentire a funzionari regionali e di FINPIEMONTE S.p.A. eventuali ispezioni e controlli presso la propria sede; D. che tutti i dati e le informazioni contenute nella presente domanda e nella documentazione allegata alla stessa sono rigorosamente conformi alla realtà. E. di prendere atto che i contributi previsti dalla linea d) dell Azione potranno essere revocati nei casi in cui: a) non vi sia la persistenza dell attività dell impresa e la permanenza sul territorio regionale della sede legale e di una unità locale per almeno sedici mesi dalla data di concessione del contributo; b)non sia stato effettuato il mantenimento della compagine sociale in base alla quale sono stati concessi i contributi per il titolare e per ciascuno socio ( soggetti target), per sedici mesi dalla data di concessione del contributo stesso, fatta eccezione per la sostituzione di un soggetto target con altro soggetto target avente i medesimi requisiti; c) l eventuale affitto di azienda nell arco dei sedici mesi successivi alla data di concessione del contributo; d) I contributi forfetari in conto esercizio previsti per ogni soggetto target saranno revocati, pro quota, nel caso in cui si verifichi entro i 16 mesi successivi alla data di concessione delle agevolazioni lo scioglimento del rapporto sociale da parte di soci per i quali è stato percepito il contributo. Le cause di revoca comporteranno la richiesta di restituzione di tutti i contributi forfetari erogati, oltre ai relativi interessi legali. E SI IMPEGNA FIN D'ORA A. a comunicare tempestivamente a FINPIEMONTE S.p.A. ogni eventuale variazione della compagine societaria; B. di mantenere a disposizione della Regione Piemonte e di Finpiemonte S.p.A. tutta la documentazione di spesa relativa alla domanda secondo quanto previsto dalle disposizioni regionali; C. a consentire, per eventuale attivita' di ispezione e controllo, l accesso della propria sede agli organi di controllo comunitari, nazionali e regionali nonche' ai funzionari di Finpiemonte S.p.A....li,.../.../... Firma leggibile del legale rappresentante Ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. 196/2003, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza la Regione Piemonte e Finpiemonte S.p.A. al trattamento e all'elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalita' gestionali e statistiche, anche mediante l'ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie. Firma leggibile del legale rappresentante Alla presente domanda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identita' (in corso di validita') del soggetto sottoscrittore. La domanda deve essere regolarizzata ai fini della legge sull'imposta di bollo.i benefici eventualmente conseguiti in seguito a provvedimenti emessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, ex artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i., decadranno.

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