Congresso Nazionale AICM Riccione 25 ottobre 2013 Le Reti Assistenziali e il Case Management per favorire la continuità di cure

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1 Congresso Nazionale AICM Riccione 25 ottobre 2013 Le Reti Assistenziali e il Case Management per favorire la continuità di cure L Ambulatorio Infermieristico Cardiologico Territoriale Donatella Radini S.C. Centro Cardiovascolare - ASS1Trieste.

2 Agenda L Ambulatorio Infermieristico Cardiologico Territoriale La rete cardiologica territoriale a Trieste L ambulatorio infermieristico cardiologico territoriale Le caratteristiche complessive dei pazienti presi in carico in Ambulatorio Infermieristico Centro Cardiovascolare Trieste

3 La provincia di Trieste

4 SLOVENIA ITALIA Distretto 1 Duino Aurisina Trieste (Provincia): ab 27.8% > 65 anni: ab. 14,2% > 75 anni: > ab. Indice di vecchiaia 243% (media nazionale 144,5%!!) CCV Distretto 4 San Giovanni Distretto 2 Via Vespucci Distretto 3 Muggia Distretto 3 Via Puccini AOUTS

5 Infermiere Gli attori TERRITORIO Cardiologia territoriale Cardiologo Medico di medicina generale Specialista H Strutture convenzionate Distretti Servizi sociali SID Fisioterapista 24/10/ RSA

6 Ambulatorio infermieristico prevenzione Ambulatorio infermieristico paziente cronico Ambulatorio infermieristico scompenso avanzato Telemedicina RICERCA ECG HOLTER VF ed ERGO SPIRO ECOCARDIO VASCOLARE Attività infermieri Organizzativa Clinica Assistenziale Strumentale Educativa Ambulatorio infermieristico TAO Ospedale Distretti Medicina dello sport Ambulatorio infermieristico GUCH DOCENZA TUTORATO Triage

7 Agenda L Ambulatorio Infermieristico Cardiologico Territoriale La rete cardiologica territoriale a Trieste L ambulatorio infermieristico cardiologico territoriale Le caratteristiche complessive dei pazienti presi in carico in Ambulatorio Infermieristico Centro Cardiovascolare Trieste

8 L ambulatorio infermieristico cardiovascolare territoriale offre la presa in carico infermieristica per: Pazienti con cardiopatia cronica complessa e/o severa da educare RICERCA ad un ruolo attivo e responsabile nella gestione della malattia, alla monitorizzazione clinica ed all autogestione terapeutica secondo algoritmi condivisi con il team medico infermieristico Pazienti con cardiopatia cronica con problematiche fisiche, psicologiche, di aderenza ai programmi clinico e terapeutici o ad adeguati stili di vita che necessitino di una presa in carico infermieristica per interventi educativi mirati di prevenzione CV ed eventuale rinforzo nei follow-up Gestione ambulatoriale e domiciliare dei pazienti con scompenso cardiaco avanzato, anche con infusione di inotropi positivi con microinfusori portatili DOCENZA TUTORATO

9 Attività svolta (1) Gli infermieri sono sempre più: responsabili del coordinamento dell assistenza dei pazienti a loro assegnati. Accertano i problemi reali e/o potenziali, valutando condizioni fisiche, psicosociali ed emotive del paziente e/o caregiver Sviluppano un piano assistenziale individuale. Determinano, in collaborazione con il gruppo medico infermieristico, gli obiettivi dei programmi clinico/assistenziali e gli interventi necessari per soddisfare le necessità dei pazienti e delle loro famiglie. Centro Cardiovascolare Trieste

10 Attività svolta (2) Assicurano continuità, facilità di realizzazione e coordinamento fra le attività assistenziali per evitare qualsiasi ridondanza inutile o frammentazione dell assistenza, favorendo in tal modo la miglior distribuzione e il miglior utilizzo delle risorse. Eseguono: monitoraggio clinico dei pazienti con un anamnesi infermieristica ed un esame obiettivo, verifica dei parametri vitali, esecuzione di esami strumentali ed ematochimici monitoraggio telefonico. incontri di educazione sanitaria singoli o di gruppo con i pazienti ed i loro familiari. Centro Cardiovascolare Trieste

11 Strumenti utilizzati. Anamnesi infermieristica, esame obiettivo infermieristico, dati clinici strumentali, parametri funzionali, valutazione infermieristica, nuovi eventi cardiovascolari e programmazione piano assistenziale individuale sono tutte informazioni che vengono inserite nella cartella infermieristica informatizzata (CARDIONET) in formato codificato. Questa modalità, permette di mettere in rete tutto il processo assistenziale creato per quel paziente e la sua famiglia. Centro Cardiovascolare Trieste

12 L Ambulatorio Infermieristico e Triage Assicurare la presa in carico dei pazienti segnalati dal MMG, 118 o che accedono direttamente al Centro Cardiovascolare; Identificare le priorità cliniche ed attuare una pronta anamnesi e valutazione infermieristica; Impostare il PDTA secondo un codice di priorità razionalizzando i tempi di attesa; Ridurre lo stato d ansia; Informare i pazienti ed i loro familiari.

13 Ma gli infermieri sono pronti? Siamo tutti pronti al salto verso: L autonomia professionale La responsabilità professionale Capacità di assumere il ruolo di case-manager Impostazione del lavoro per problemi

14 Ma i medici sono pronti? Sono tutti pronti a: Riconoscere la nostra autonomia professionale Delegare parte delle attività clinico-assistenziali Delegare il ruolo di case-manager

15 Agenda L Ambulatorio Infermieristico Cardiologico Territoriale La rete cardiologica territoriale a Trieste L ambulatorio infermieristico cardiologico territoriale Le caratteristiche complessive dei pazienti presi in carico in Ambulatorio Infermieristico Centro Cardiovascolare Trieste

16 Caratteristiche cliniche in Ambulatorio Infermieristico (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) Triage (n=128) No SCC (n=486) SCC (n=260) Età (anni) 67.8± ± ±7.2 Sesso maschile (%) ,5 BMI >30 kg/m2 (%) PAS/PAD (mmhg) 139±23/81±11 142±20/82±10 134±20/78±10 FC > 70 bpm (%) Eziologia Isch/Ipert/Valv (%) 43.7/33.8/ /34.8/ /44.2/46.9 SCC (%) Rischio CV molto alto (%) FEVS <50% (%) Disfunzione diastolica mod-sev (%) Fibrillazione atriale tot/perm (%) 43.1/ / /39.8

17 Caratteristiche cliniche in Ambulatorio Infermieristico (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 34.9%) Triage (n=128) No SCC (n=486) SCC (n=260) BPCO (%) IRC (GFR <60 ml/min) (%) IRC severa/dialisi (%) Diabete mellito (%) Anemia (%) Eventi CV/problemi attivi (%) ,7 Decesso a 1 anno (%) Ospedalizzazioni CV a 1 anno (%) ,5 Almeno 5 farmaci in terapia (%) TAO % ACE-I/ARB % Beta bloccanti % Furosemide

18 Anamnesi infermieristica in Ambulatorio Infermieristico (no SCC: n=486, 65.1%; SCC: n=260, 34.9%) Vive solo o con coniuge disabile Scolarità primaria Invalido/Esente per reddito Stato di salute non soddisfacente Stato emotivo ansioso/depresso Sonno disturbato/insonnia Deambulazione non autonoma Vita sedentaria BADL BADL > 0/6 < 6/6 IADL <5/5 o 8/8 Autogestione/aderenza non adeguata Assunzione terapia non autonoma Punteggio Moriski 1-2 * *

19 Osservatorio CV Trieste (OCVT) pazienti in carico più di over 75 anni i nostri anziani malati e ipertrattati Fumatori Neoplasie Portatori device Ictus/embolia Anemia BPCO Vasculopatia Cardiopatia valvolare IRC Cardiopatia ischemica Fibrillazione atriale IFG/Diabete mellito Dislipidemia 5+ farmaci in terapia Sovrappeso/obesi Rischio CV molto alto Ipertensione arteriosa In terapia farmacologica 75+ anni <75 anni Centro Cardiovascolare Trieste

20 Autogestione/Aderenza (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) Autogestione/aderenza non adeguata Assunzione terapia non autonoma Triage Amb Inf no SCC Amb Inf SCC Punteggio Moriski

21 Sintomatologia (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) Angina Astenia importante Sincope Tachicardie parossistiche NYHA

22 Eventi CV/problemi (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) Eventi CV/problemi attivi Nuovo sintomo/segno Gest/assunzione terapia non adeguata Alt parametri strumentali/laboratorio Accesso PS/ricovero * * In pazienti con eventi CV/problemi attivi

23 Fattori precipitanti in pazienti con eventi CV/problemi (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) Fattori precipitanti non noti Terapia non adeguata Aritmie Intercorrenti Peggioramento Patologia extracv Monitoraggio/stile di vita Peggioramento Patologie CV

24 Intervento infermieristico in Ambulatorio Infermieristico (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) Colloquio motivazionale Monitoraggio TM/POC/strumentale Modifica terapia Consulto specialistico/mmg Richiesto controllo amb/domiciliare Invio PS/ricovero Nessun Intervento

25 Rischio di morte e/o ospedalizzazione CV nei pazienti afferenti all Ambulatorio Infermieristico (Triage: n=128, 14.5%; no SCC: n=486, 55%; SCC: n=260, 30.5%) No SCC (n=486) Triage (n=128) SCC (n=260)

26 Il paziente ed il territorio Ospedale Territorio Dicembre Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre ricovero Ambulatorio Infermieristico Modifiche terapeutiche Follow-up telefonico ric Telecare/Telehealth ricovero Accesso domiciliare Inotropi domiciliari RSA ricovero Supporto psicologico/palliazione per i pz Supporto psicologico per caregiver ricovero N.A. 73 aa, maschio, cpt isch. post-ima, NYHA 4, FEVS 14%, ICD

27 Criticità assistenziali in prospettiva Ruolo essenziale del modello di presa in carico socio assistenziale dell anziano fragile (anche nel paziente specialistico) ev in una prospettiva tecnologica di cure integrate Pathway Smartcare.

28 SmartCare Dall assistenza tradizionale a Smart Care Conventional Care SmartCare Service Models SmartCare Services Health care silo Care protocols / pathways ICT / telehealth infrastructure Health care centred pathways Social care centred pathways SmartCare integrated pathways Cared-for & self-caring person disempowered care recipient misinformation & patient risk suboptimal task distribution Cared-for person Integrated data access Access to homebased Systems Integrated Support Services (ICT) Coordination between provision steps taken Joint response to ad hoc requests Real-time communication Building Bocks Social care silo Care plans / protocol ICT / telecare infrastructure inclusive collaborative SmartCare ICT Integration Infrastructure safety enhancing responsive efficient empowering

29 Grazie dell attenzione