ADHD criteri diagnostici

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1 ADHD criteri diagnostici Deny Menghini Dipartimento di Neuroscienze UOC Neuropsichiatria Infantile

2 Diagnosi ADHD: criteri diagnostici

3 Definizione ADHD - characterized by a pattern of behavior, present in multiple settings (e.g., school and home) - result in performance issues in social, educational, or work settings. 2 categories of inattention and hyperactivity and impulsivity: behaviors like failure to pay close attention to details difficulty organizing tasks and activities excessive talking fidgeting inability to remain seated in appropriate situations

4 1) Change the age of onset from onset of impairing symptoms by age 7 to onset of symptoms by age 12 2) Change the three subtypes to three current presentations 3) Change the examples in the items, without changing the exact wording of the DSM-IV items, to accommodate a lifespan relevance of each symptom and to improve clarity 4) Remove PDD from the exclusion criteria 5) Modify the pre-amble A1 and A2 to indicate that information must be obtained from two different informants (parents and teachers for children and third part/significant other for adults) whenever possible

5 Combined Presentation: If both Criterion A1 (Inattention) and Criterion A2 (Hyperactivity-Impulsivity) are met for the past 6 months. Predominantly Inattentive Presentation: If Criterion A1 (Inattention) is met but Criterion A2 (Hyperactivity-Impulsivity) is not met and 3 or more symptoms from Criterion A2 (Hyperactivity-Impulsivity) have been present for the past 6 months. Predominantly Hyperactive/Impulsive Presentation: If Criterion A2 (Hyperactivity-Impulsivity) is met and Criterion A1 (Inattention) is not met for the past 6 months. For older adolescents and adults (age 17 and older) at least five symptoms are required

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10 Nessun criterio di esclusione - comorbidità con l autismo - non deve presentarsi però solo durante il corso di schizofrenia, psicosi o di altri disordini mentali o abuso di sostanze

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12 Distribuzione fra sessi / 3-9/1 in campioni clinici 4/1 in campioni epidemiologici ADHD non diagnosticate? prevalenza delle forme inattentive? prevalenza delle forme iperattive ed impulsive? frequente comorbidità con disturbi esternalizzanti (DOP, DC)?

13 Prevalenza Popolazione 6-18 anni DSM IV 3,9% ICD-10 1,2% Piemonte Valle d'aosta Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia

14 Complicanze secondarie - Difficoltà relazionali - Difficoltà scolastiche - Bassa autostima - Disturbo del comportamento Mediatori prognostici: a) condizioni ambientali; b) familiarità; c) tipologia clinica; d) comorbidità

15 Comorbidità Disturbo della Condotta A - Una modalità di comportamento ripetitiva ed persistente in cui i diritti fondamentali degli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l'età vengono violati, come manifestato dalla presenza di tre (o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti, con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

16 Comorbidità Disturbo Oppositivo Provocatorio A - Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti criteri: spesso va in collera; spesso litiga con gli adulti; spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti; spesso irrita deliberatamente le persone;

17 Comorbidità - Molto frequente (50%) Disturbo oppositivo-provocatorio, Disturbo della condotta - Frequente (30%) Disturbi d ansia, Disturbi di apprendimento - Moderatamente frequente (15%-20%) Disturbi dell umore (depressione, bipolare), Tic (Tourette) - Rara (5%-10%) Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo, Asperger), Disabilità Intellettiva

18 Decorso del disturbo Comportament o antisociale Solo ADHD Comportamento distruttivo Disturbate relazioni familiari Bassa autostima Scarse attitudini sociali Problemi di apprendimento Disturbo oppositivo Disturbo dell'umore Comportamen to provocatorio Allontanamento dalla scuola Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Demotivazione Età Difficoltà di apprendimen to

19 Età prescolare (3-6 anni) - Massima iperattività - Crisi di rabbia - Gioco ridotto, semplificato, motorio - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, incidenti - Comportamenti aggressivi - Disturbo del sonno Molti di questi bambini non svilupperanno un ADHD!

20 6-12 anni Generalmente prima diagnosi - Apparente accentuazione di irrequietezza - Maggiore evidenza della disattenzione e impulsività - Difficoltà scolastiche - Evitamento di compiti cognitivi - Rifiuto da parte dei compagni - Bassa autostima

21 13-17 anni - 35%: sintomi sottosoglia, spesso prestazioni scolastiche inferiori - 50%: attenuazione di iperattività disturbo attentivo (difficoltà scolastiche, pianificazione ed organizzazione) instabilità in scelte scolastiche o relazionali condotte pericolose e ricerca di sensazioni forti problemi emotivi - 15%: permanenza della sindrome, impulsività, disadattamento sociale, difficoltà familiari.

22 Età adulta Il 50% con pregresso ADHD funziona normalmente Il restante 50% ha sintomi di diversa intensità: attenzione auto-organizzazione impulsività labilità di umore

23 Eziologia non esiste un'eziologia definita per l'adhd Numerosi dati sulla determinazione biologica dell ADHD dovuta all interazione tra geni ed ambiente: - Evidenze genetiche - Fattori ambientali - Interazioni geni-ambiente - Anomalie strutturali e funzionali cerebrali

24 Evidenze genetiche I genitori di b. ADHD rischio 2-8 volte > (Faraone e Biederman, 2000) I genitori adottivi rischio paragonabile ai controlli Tasso di concordanza fra gemelli omozigoti del 76% Numerosi geni e cromosomi coinvolti ( ad es. 5p13, 6q12, 11q22 15q 16p13 e 17p11)

25 Fattori ambientali il basso peso alla nascita/prematurità assunzione di alcol in gravidanza esposizione al: fumo materno piombo additivi (es. sodio benzoato o coloranti artificiali)

26 Interazioni geni-ambiente Alterazioni genetiche > in ADHD sottoposti al fumo materno in gravidanza (Kahn et al., 2003; Todd e Neuman, 2007; Becker et al. 2008)

27 ml Alterazioni strutturali cerebrali Volume cerebrale totale 1100 Controls > ADHD P< Controlli maschi ADHD maschi Control femmine ADHD femmine Età (anni) Castellanos et al. 2002

28 Caudato volume (ml) Alterazioni strutturali cerebrali Volume Nucleo caudato Controlli > ADHD, p<0.05 Interaction with age, p< Età (anni) Controlli ADHD

29 Cervelletto volume (ml) Alterazioni strutturali cerebrali Volume cerveletto Controlli > ADHD, p<0.001; Adjusted, p= Età (anni) Controlli ADHD

30 23 TD 12 ADHD

31 31 TD 28 ADHD 9.9 (2.0) 9.6 (1.8)

32 Anomalie funzionali cerebrali

33 cpfdl Distraibilità Disattenzione Ridotto giudizio critico Scarsa flessibilità cognitiva Comportamento disorganizzato Ridotta pianificazione Utilizzo di risposte automatiche

34 Test in cui si osservano cadute Working Memory Torre di Londra (TOL) Wisconsin Card Sorting Test

35 WORKING MEMORY

36 PROMEA prove per la memoria e l apprendimento S. Vicari

37 1. Ripetizione di non parole* Test di tipo uditivo-verbale per la memoria fonologica Lista di 40 non parole di diversa lunghezza a bassa o alta somiglianza con parole pomedoro camiro Alta word likeness *(Ciccarelli, 1998) beto rilaghetodo tilomicodi Bassa word likeness

38 Il compito richiesto è di ripetere le non parole 1 per ogni ripetizione corretta

39 PROMEA prove per la memoria e l apprendimento S. Vicari

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43 SPAN di numeri diretta e inversa BVN Batteria di valutazione neuropsicologica per l'età evolutiva Batteria di valutazione neuropsicologica per l'età evolutiva Patrizia S. Bisiacchi, Michela Cendron, Maria Gugliotta, Patrizio Emanuele Tressoldi, Claudio Vio

44 Span indietro (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005, erickson) Dallo span di 2 ad 8 (2 su 3) Misura di span più alto Adulto Digit Span Orsini et al., 1987

45 Span indietro (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005, erickson) Dallo span di 2 ad 8 (2 su 3) Misura di span più alto

46 Working Memory Listening Span Test

47 Listening span test (Pazzaglia, Palladino & De Beni, 2000) Compito: memorizzazione dell ultima parola di una serie di frasi, che devono essere elaborate semanticamente. 1. ascoltare la sequenza di frasi e dire se ogni frase è vera o falsa. 2. alla fine della sequenza di frasi ricordare l ultima parola di ogni frase nel corretto ordine di presentazione.

48 Listening span test (Pazzaglia, Palladino & De Beni, 2000) -La gallina è un animale coperto di pelo (falso) -Le fiabe sono dei racconti di fantasia (vero) Da ricordare: pelo, fantasia

49 Listening span test (Pazzaglia, Palladino & De Beni, 2000) - La mucca è un mammifero con quattro zampe e una coda. - L acqua del mare è particolarmente ricca di sale. - Il gatto è un animale domestico. - I quotidiani si stampano con nuove notizie tutti i giorni.

50 200 8 Intelligenza fluida = Capacità di risolvere problemi Un training sulla WM viene generalizzato all intelligenza fluida E direttamente dipendente dalla quantità di pratica

51 studenti di 25 anni 25 min al giorno

52 200 8

53 200 8 Matrici di Raven

54 200 8 Perché si generalizza all intelligenza? Richiede continui processi esecutivi e pochissime abilità di automatizzazione La WM testata richiede più funzioni cognitive come inibire informazioni irrilevanti, controllare 2 compiti in contemporanea, aggiornare le informazioni in memoria Il controllo attentivo è comune alla WM e all intelligenza fluida Entrambi richiedono shifting attentivo

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57 Planning Torre di londra

58 Planning ability

59 Torre di Londra (BVN 5-11, Bisiacchi et al., 2005, erickson) Torre di Londra (Sannio Fancello et al., 2006, erickson) Norme dai 4 ai 13 anni

60 Flessibilità cognitiva

61 Modello di Miyake e Shah (1999) sistema delle Funzioni Esecutive: La flessibilità cognitiva: ovvero la capacità di cambiare la propria strategia comportamentale in relazione a un evento ambientale, considerando differenti prospettive e priorità

62 TRAIL MAKING TEST (Gaudino, E. A., Geisler, M. W., Squires, N. K., 1995)

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64 WCST (Heaton et al., 2000, OS) Flessibilità cognitiva Perseverazione Norme dai 6 ai 70 anni

65 Cognitive Flexibility

66 corbf Ridotta regolazione dei comportamenti socialmente adattivi Alterazioni della regolazione emotiva Alterazioni dei processi decisionali Ridotto rispetto delle regole sociali

67 Test in cui si osservano cadute Gambling Task (individuare carte svantaggiose a lungo termine ma vantaggiose inizialmente)

68 The PEBL Psychological Test Battery Sito da cui è possibile scaricare test sulle funzioni esecutive:

69 Giro del cingolo anteriore Mancanza di iniziativa e di attività spontanea Apatia Indifferenza verso le proprie necessità Inibire risposte precedentemente apprese Controllare l effetto interferenza da parte di stimoli distraenti Svolgere sequenza di azioni cooperative

70 Test in cui si osservano cadute Stroop Task Task attentivi Inibizione

71 STROOP TASK (Stroop, 1935) Compito: inibire una risposta automatica (lettura della parola che indica un colore) in un compito di denominazione di colori (denominazione del colore della parola: ad esempio la persona deve dire «verde», il colore con cui è scritta la parola «rosso», inibendo la risposta spontanea «rosso»)

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73 5-16 anni

74 Attenzione selettiva uditiva Attenzione sostenuta uditiva

75 BVN 5-11 Bisiacchi, Cendron, Gugliotta, Tressoldi, Vio, 2005 Test di attenzione uditiva selettiva

76 Test di attenzione selettiva uditiva Consegna e somministrazione Ti farò ascoltare tante parole. Ogni volta che sentirai la parola SOLE dovrai battere sul tavolo la mano.

77 Mare- luna - quadro- fumo- SOLE Pesce- barca- mare- SOLE Luna- nave- quadro- SOLE Barca- pesce- nave- luna-quadro -luna- nave -quadro- marefumo- SOLE Mare- quadro- fumo- luna- quadro- SOLE Luna- pesce- barca- fumo- nave- pesce- SOLE Fumo- quadro- barca- nave- SOLE Nave- barca- fumo- barca- luna-fumo- SOLE Mare- quadro- mare- luna- barca- luna- mare- nave- SOLE

78 Attenzione sostenuta (Manly T, Anderson V, Robertson I, Nimmo-Smith I, 1999) Individuazione di stimoli target presentati in modalità uditiva all interno di lunga e monotona serie di numeri

79 TEA-Ch Test of Everyday Attention for Children (Manly, Robertson, Anderson, Nimmo-Smith, 1998) Test di attenzione sostenuta uditiva: Score!

80 Score! Quando sente un suono simile a quello di una sirena il bambino deve iniziare a contare gli spari fino a quando non sentirà di nuovo la sirena

81 INIBIZIONE

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83 5-16 anni

84 TEA-Ch Test of Everyday Attention for Children (Manly, Robertson, Anderson, Nimmo-Smith, 1998) Test di inibizione: Opposite worlds

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86 Batteria italiana per l'adhd Batteria per la valutazione dei bambini con deficit di attenzione/iperattività Marzocchi et al., 2005 Test delle ranette

87 Inibizione non verbale: Test delle ranette E stato costruito sul modello del Go/NoGo Task (Van der Meere, Marzocchi e De Meo, 2005) La prova può essere somministrata dai 5 anni agli 11 anni e 11 mesi.

88 Inibizione non verbale: Test delle ranette Viene mostrato un foglio in cui sono raffigurati 20 percorsi lungo una linea retta. Ciascun foglio presenta 14 caselle disposte in colonna. All interno di ciascuna casella è raffigurata una rana.

89 Inibizione non verbale: Test delle ranette Ascoltare attentamente una registrazione che può avere due tipi di nomi, suoni e azioni differenti: -un suono (Go) barrare la casella -successiva Suono Go - un altro suono, diverso dal primo (nogo) non barrare la casella successiva, passare al percorso seguente Suono nogo

90 Inibizione non verbale: Test delle ranette Se il bambino è riuscito a inibire la risposta motoria in corrispondenza del suono nogo, si troverà nella posizione terminale prevista e quindi gli verrà attribuito un punto. In caso contrario non gli sarà assegnato alcun punto. Sono previsti 20 percorsi quindi il punteggio può essere compreso tra 0 e 20.

91 Test Ranette Pratica

92 Inibizione : Stop Signal Reaction Time

93 correct delayed wrong NoStop trial (GO T) response RT +

94 correct correct wrong delayed wrong response response RT SSD + +

95 # Events P(wrong) NO-STOP TRIALS 1 ( inhibition f) 0 Stop Signal Delay (ms) + RT NoStop trial (STOP T) + SSD

96 Stima SSRT P(non cancel) 50% Go Stop 0 SSDm SSDm SSRT= RT - SSDm

97 Modelli Neuropsicologici dell ADHD Deficit funzioni esecutive (Barkley 1995, Sergeant 1999) Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa (Delay adversion- Sonuga-Barke 1994) Deficit nell elaborazione delle informazioni temporali (Castellanos 2002)

98 Modelli Neuropsicologici Deficit nella regolazione di stato (Sergeant, 1999) Fluttuazione intra-individuale della performance (Castellanos, 2007)

99 Due i modelli con un numero maggiore di studi Deficit delle funzioni esecutive Deficit nei meccanismi di risposta alla ricompensa (Delay Adversion)

100 Modelli Neuropsicologici Deficit FE (Barkley 1995, Sergeant 1999, Brown 2006; Bidwell, 2007; Lambek, 2010) - Apprendimento implicito (Barnes, 2010) - Inibizione e WM (Kofler, 2010; Alderson, 2010; Nyman, 2010) - Effetto Stroop (Christiansen,2010) - Pianificazione (Luciana, 2009) - Flessibilità (Babb, 2010)

101 Funzioni Esecutive: studi clinici Studi di metanalisi mostrano un effect size moderato (0,4-0,7) rispetto all associazione tra ADHD e deficit FE (Willcutt,2005) Solo un sottogruppo di bambini con ADHD cade nelle FE (30-50%) Differenza tra i sessi: femmine = caduta maggiore nella pianificazione; maschi = inibizione della risposta (O Brien, 2010)

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103 Delay Adversion Deficit nella capacità di valutare ricompense collocate lontano dall atto Il bambino non è più in grado di associare un atto ed una ricompensa temporalmente distanti Ciò determina un errore nella possibilità di scelta di ricompense future rispetto alle attuali.

104 Delay Aversion: studi clinici -Preferenza per una ricompensa più piccola ma immediata rispetto ad una più grande ma posticipata (Sonuga-Barke, 2008) - Effect size (moderato) in studi diversi che hanno utilizzato prove diverse (Willcutt,2006)

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