Esperienza di un trattamento. evolutiva. Experience o f n e u r o p sy c h o l o g i c a l-sublexical integrated treatment f o r

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1 r i e n t a m e n t i d e l l a r i c e r c a Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgicsublessicale per la dislessia evlutiva Carla Mgentale e Claudia Chiesa L studi ffre un cntribut alla ricerca sull efficacia e sull efficienza dei trattamenti per la dislessia evlutiva. In particlare, viene illustrat un mdell di trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale che prevede di lavrare sia sulle abilità di decdifica (crrettezza e rapidità di lettura) sia sulle cmpnenti neurpsiclgiche di base che fann da prerequisit all acquisizine degli apprendimenti sclastici, cme l attenzine e la memria verbale e visu-spaziale. La ricerca che ha cinvlt sggetti, inclusi in un range di età che va dal secnd ann della scula primaria al terz ann della scula secndaria di prim grad, evidenzia migliramenti statisticamente e clinicamente significativi sia della velcità che della crrettezza di lettura. Inltre, si riprta la significatività statistica dei migliramenti ttenuti anche nelle cmrbidità presenti nei sggetti, quali disrtgrafia e discalculia, senza che esse sian state ggett di trattament, dirett e nelle cmpnenti neurpsiclgiche di attenzine e memria verbale e visu-spaziale. Parle chiave: dislessia, trattament neurpsiclgic, trattament sublessicale, cmrbidità. Experience f n e u r p sy c h l g i c a l-sublexical integrated treatment f r develpmental dyslexia Summary This paper ffers a cntributin t the research abut effectiveness and efficiency f develpmental dyslexia treatment. A neurpsychlgical and sublexical integrated treatment has been applied, in rder t imprve bth reading ability Edizini Ericksn Trent Vl. 6, n. 2, maggi 29 (pp ) 239

2 Vl. 6, n. 2, maggi 29 (accuracy and speed) and the neurpsychlgical cmpnents that are prerequisites fr learning, such as attentin, verbal memry, and visual spatial memry. The study invlved 31 subjects, frm secnd year f primary schl t eighth grade f secndary schl and shws statistical and clinically significant imprvements in bth reading speed and accuracy. Mrever, statistical significance is reprted abut imprvements in cmrbid disrders, such as dysgraphia and dyscalculia, that weren t treatment issues, and in attentin, verbal and spatial memry. Keywrds: dyslexia, neurpsychlgical treatment, sublexical treatment, cmrbidity. Intrduzine Definizine di dislessia Secnd la definizine di Lyn et al. (24), la dislessia è una delle numerse disabilità dell apprendiment. È un disturb specific su base linguistica di rigine cstituzinale, caratterizzat da difficltà nella decdifica di single parle, e di slit riflette un insufficiente elabrazine fnlgica. Queste difficltà sn spess inattese in rapprt all età e ad altre abilità cgnitive e sclastiche e nn derivan da una disabilità evlutiva generalizzata da una menmazine sensriale. La dislessia si manifesta cn una difficltà variabile in diverse frme di abilità linguistica: incapacità di leggere il test scritt in md fluente, accurat e cn un bun livell di cmprensine, e spess, prblemi nell acquisizine di una scrittura efficace ed efficiente. Spess il bambin dislessic ha difficltà a imparare alcune infrmazini in sequenza cme le lettere dell alfabet, i girni della settimana, i mesi dell ann, le tabelline e può presentare difficltà anche a livell spazi-temprale e in alcune abilità mtrie. La dislessia può prtare a una ridtta pratica della lettura che può impedire la crescita del vcablari e della cnscenza generale e inltre il bambin può perdere la fiducia in se stess e sviluppare prblemi a livell cmprtamentale e/ emtiv. Mlti sggetti dislessici presentan inltre altri disturbi in cmrbidità in altre aree cgnitive e sclastiche cme l attenzine, la matematica e/ la scrittura (Gaglian et al., 27). Diversi autri hann evidenziat nel temp un imprtante cmrbidità tra DSA e ADHD (stttip attentiv), disturbi della cndtta e disturb ppsitiv prvcatri, disturb d ansia (generalizzata e specifica), disturbi depressivi (distimici) cn percentuali che sembran mediate da sess ed età. Vengn riprtati quadri che presentan fattri di cmrbidità tra disturbi specifici di apprendiment e altri disturbi neurpsiclgici. È il cas di bambini che asscian al prfil di dislessia un disturb di linguaggi e di bambini cn difficltà prassiche e/ 24

3 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva visu-spaziali. Penge (22), riprtand dati epidemilgici relativi alla pplazine italiana, rivela che circa l 11% dei bambini dislessici presenta un disturb visu-prassic assciat e ben il 61% un disturb linguistic. Questa percentuale csì alta di difficltà linguistiche assciate si suddivide a sua vlta in disrdini di tip metafnlgic (46%), metalinguistici (28%) e misti per i rimanenti casi. Evluzine nel temp del disturb Cn l svilupp, i lettri dislessici pssn miglirare l accuratezza nella lettura delle parle, ma la lr lettura resta disfluente e quindi lenta e faticsa. Anche dp la scula primaria, infatti, persistn lentezza ed errri nella lettura, che rendn difficltsa la cmprensine del test scritt. Per quant riguarda l epidemilgia del disturb, la dislessia riguarda il 3-5% della pplazine in età sclare e almen l 8% della pplazine cn disturbi dell apprendiment. Secnd Ghidni e Angelini (28), circa due dislessici su tre in Italia nn vengn diagnsticati durante il percrs sclastic. La mancata attuazine nelle scule di pprtune misure facilitanti e di un crrett apprcci al particlare stile di apprendiment che la dislessia cmprta è causa di insuccess sclastic e nn eccezinalmente, anche se in misura difficilmente quantificabile, di dispersine sclastica da parte di studenti altrimenti capaci di nrmali e anche ttimi sviluppi in camp prfessinale e sciale. Secnd alcuni autri (Wilcutt e Penningtn, 2) nei sggetti preadlescenti e adlescenti cn DSA sn presenti, cn percentuali variabili a secnda delle casistiche, dal 3 al 5% di disturbi psichiatrici (ansia da prestazine, ansia sciale, fbia sciale) in assciazine a un percrs sclastic accidentat, svilupp di scarsa autstima e scarsa mtivazine ad apprendere, abbandn della scula cn maggir frequenza dei cetanei (McNulty, 23) e, per finire, difficltà nell instaurare relazini adeguate cn i pari (Hatcher et al., 22). Viste le ricadute imprtanti della dislessia su più aspetti dell individu diventa dunque asslutamente priritari sperimentare trattamenti che permettan una visine multicmpnenziale del disturb e che nn si rivlgan alla pura lettura ma a gni cmpnente neurpsiclgica, psiclgica e sciale che pssa influenzare e c-determinare l evluzine futura del disturb in una lgica in base alla quale la dislessia può causare disadattament ma in una relazine nn lineare, per cui il cncett di riabilitazine deve essere cncepit cme un equilibri tra trattament, abilitazine e prmzine di fattri di prtezine ad ampi spettr (Rurke e Fuerst, 1995). La velcità nell ttenere dei risultati riabilitativi, la pervasività e generalizzazine del success ttenut al miglirament dei deficit stessi, alle prestazini sclastiche e all immagine psitiva di sé, devn dunque essere l biettiv del trattament riabilitativ che rivede nel termine di «riabilitazine» la più riginaria definizine di «trattament in grad di miglirare significativamente la vita della persna». 241

4 Vl. 6, n. 2, maggi 29 Basi neurpsiclgiche sttstanti a diversi disturbi dell età evlutiva Studi presenti in letteratura dann rilevanza ad alcuni aspetti caratteristici del prfil neurpsiclgic dei sggetti dislessici cme cncause del perdurare delle difficltà sclastiche cnseguenti a deficit di lettura nnstante l evluzine psitiva, tramite trattament, nei parametri di lettura per liste di parle e nn-parle (Penge, 28). Utile appare allra una breve disamina dei crrelati neurpsiclgici della dislessia e degli altri disturbi dell apprendiment. 1. Presenza di disturbi visu-percettivi nella dislessia. Alcuni studi (ad esempi, Best e Demb, 1999) asscian la dislessia a prblemi visu-percettivi cn implicazini della via magncellulare. 2. Presenza di difficltà a livell di memria di lavr verbale nella dislessia e nella disrtgrafia. Mann et al. (198) miser a cnfrnt sggetti dislessici cn lettri cmpetenti, per quant riguardava la lr capacità di mantenere nella memria a breve termine infrmazini verbali. I risultati indicarn che la prestazine dei primi era significativamente inferire rispett a quella ttenuta dai secndi. E ciò nn stupisce vist che l infrmazine verbale è mantenuta in memria in maniera più efficiente, quand essa venga cdificata fnlgicamente. E vist che prpri quest sembra essere il prblema dminante dei dislessici e dei cattivi lettri, ne segue che la lr prestazine risultava nettamente inferire rispett al grupp di cntrll. Tali dati, pi, cnvergn cn quelli ttenuti da Shepherd e Urly (1993). Questi autri chieser a un grupp di allievi, dislessici cattivi lettri, di ripetere delle frasi e stringhe di parle, prive di cllegament reciprc. La ripetizine delle frasi fu effettuata cn un numer di errri clamrsamente inferire a quell che caratterizzò invece la ripetizine delle parle scllegate. Ancra una vlta, la spiegazine sembra risiedere sulla carente capacità di questi cattivi lettri nell elabrare una cdifica fnlgica. Altri studi (Rack, 1985) hann dimstrat che i dislessici, per ricrdare le parle, userebber più le caratteristiche visive rtgrafiche che le caratteristiche fnetiche, essend il lr deficit mnestic specific per quant riguarda la memria fnlgica. Deficit di cnsapevlezza fnlgica sn stati riscntrati anche da Bradley e Bryant (1983). Nella recente letteratura sull acquisizine del linguaggi scritt è stat accertat che le capacità metafnlgiche sn la chiave di access all acquisizine del cdice alfabetic e delle perazini di cnversine fnema-grafema. Piché un degli aspetti della cnsapevlezza fnlgica sarebbe la capacità di segmentare le parle in sillabe e in fnemi, capacità che implica la memria verbale, queste due funzini sarebber crrelate nell acquisizine della lettura e nella sua patlgia. In adlescenti/adulti cn dislessia vengn riprtati deficit in test di wrking memry (span, tken test) specialmente della cmpnente «central executive» (Chen-Mimran e Sapir 27; Smith-Spark e Fisk 27) a testimnianza del perdurare, se nn trattat, del prblema di memria di lavr in età adulta. Tra i test che si dimstran più sensibili nel differenziare dislessici adulti dai cntrlli sembra emergere prpri un dei principali cmpiti di memria di lavr quale l span invers (Ghidni e Angelini, 28). 242

5 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva 3. Presenza di difficltà attentive nella dislessia. È nt in letteratura che i sggetti dislessici presentan spess particlari difficltà nei cmpiti di fcalizzazine dell attenzine (Facetti, Turatt, 2; Facetti e Mlteni, 21). Ulteriri studi hann rilevat cme nei dislessici sia presente nn sl una difficltà nell rientament attentiv (Facetti et al. 2) ma si evidenzi anche un asimmetria nei cmpiti di ricerca visiva (Eden et al., 1993). Tali asimmetrie sn state ulterirmente indagate cnfermand l iptesi di un sbilanciament del fuc attentiv assciat alla dislessia (Facetti, 21). Bens (24) ritiene che nei dislessici sia raginevle iptizzare che l anmalia riscntrata a livell del fuc attentiv sia di tip più svrardinat alla mdalità sensriale, quindi da far risalire a livell vicin al prcessre centrale più amdale. L idea di base che si rifà al mdell che discende da Mscvitch e Umiltà (199) resta quella dell assciazine di un disturb mdulare e di un malfunzinament di alcune funzini esecutive nei dislessici. La dislessia, secnd questi autri, ptrebbe dunque ricevere una spiegazine partend dai fenmeni attentivi cme base sttstante del disturb, ferm restand che, data la multicmpnenzialità del sistema esecutiv, la diversificazine degli aspetti attentivi, i diversi sttsistemi cinvlti nella cmplessità del mdul di lettura, mlti e diversi sarann i tipi di dislessici e le cause sttstanti alla dislessia. Prfil neurpsiclgic dei discalculici Vi sn diverse iptesi interpretative presenti in letteratura relativamente alla cmrbidità tra dislessia e discalculia. Hitch e McAuley (1991) iptizzan che dislessia e discalculia sian determinate da un singl fattre sttstante, cmune a entrambe, identificabile nella memria di lavr. Altri ricercatri, pur cndividend l idea che a prvcare le difficltà sia un singl fattre, si rientan sulla rapidità di elabrazine dell infrmazine (Kail, 1992); altri ancra sulla capacità di autmatizzazine (Fawcett e Niclsn, 1994). Queste iptesi, che identifican in un unic fattre la causa della dislessia e dei disturbi crrelati, ptrebber risultare utili per tentare una spiegazine di diverse e cncmitanti difficltà. Geary (1993) a quest prpsit cnferma che le difficltà di prcessament numeric dei bambini cn discalculia sn svrappnibili alle difficltà di prcessament di materiale nn numeric, cme evidenziat da latenze sservate nella denminazine sia di cifre che di lettere, presentate al cmputer, e da altre evidenze. Secnd Temple (1992) esiste la pssibilità, ma nn la necessità, che dislessia e discalculia sian cmpresenti. L element relativ alla cmrbilità tra dislessia e discalculia è mlt cntrvers: i casi descritti di discalculici nn dislessici sn limitatissimi, mentre nella pratica clinica i segni di discalculia evlutiva sn quasi sempre assciati alla dislessia, per quant a vlte cmpensata e quindi riscntrabile slamente attravers un specific inquadrament neurpsiclgic. Se si cambia il punt di sservazine, si può ntare che in circa il 6% dei casi i bambini dislessici presentan anche una discalculia evlutiva (Badian 1983; Miles e Miles, 1992) difficltà nei cmpiti di prcessament numeric. 243

6 Vl. 6, n. 2, maggi 29 Mrrisn e Siegel (1991) trvan che nei discalculici cn dislessia e/ disrtgrafia si rilevan spess deficit in cmpiti di memria verbale a breve termine e di lavr. Nei puri discalculici sn più frequenti le difficltà in cmpiti visu-percettivi e visu-spaziali. Nella sua rassegna sulle disabilità in matematica Geary (1993) individua tre stttipi di disturb: il prim cn prevalente deficit nella memria verbale, spess assciat a difficltà di lettura, il secnd e il terz cn deficit specifici rispettivamente prevalenti nelle prcedure di calcl e nelle abilità visu-spaziali, cnfermand i dati di Mrrisn e Siegel. Shalev, Manr e Grss-Tsur (1997) al cntrari nn identifican differenze nel prfil neurpsiclgic dei lr sggetti cn discalculia pura e discalculia assciata a dislessia. L unica differenza che segnalan a caric del grupp di sggetti cn disturb in cmrbidità sn le prestazini inferiri rispett al campine cn sla discalculia nel calcl e nel recuper di fatti numerici. La cndizine assciata di dislessia e discalculia determinerebbe pertant un quadr clinic più grave rispett alla manifestazine del disturb islat. Gersten, Jrdan e Flj (25) cnferman i dati di Shalev e cllabratri. Secnd questi autri da questi dati emergerebbe che l assciazine tra discalculia e dislessia cmprta una maggire gravità del disturb di calcl e una minre capacità di recuper e che spess ma nn sempre i due disturbi hann in cmune una difficltà di memria verbale. Landerl, Bevan e Butterwrth (24) evidenzian in un lr studi cme nn vi sia nessuna differenza tra sggetti del terz ann della primaria cn sl discalculia e discalculia cn dislessia nel recuper di fatti numerici, valre psizinale e calcl scritt e nessuna differenza tra sggetti di 8 e 9 anni cn discalculia e discalculia più dislessia in cmpiti quali recuper di fatti numerici, cnteggi in avanti e indietr, dettat di numeri, cnfrnt di quantità entr il 9. Hanich et al. (21) trvan che i bambini del secnd ann della primaria cn discalculia ma senza dislessia hann una prestazine miglire rispett ai discalculici dislessici nelle aree che ptrebber essere mediate dal linguaggi ma nn in quelle legate alla grandezza numerica, al prcessament visu-spaziale e all autmatizzazine. Dunque, secnd questi autri ci sarebbe una relazine tra dislessia e cnteggi verbale ma nn nel recuper dei fatti numerici e nella stima di grandezza quantitativa. Rsati, Lucangeli e Tressldi (27) in un lr studi trvan che i prfili dei bambini cn discalculia pura e discalculia assciata a dislessia nn eran per niente differenziabili tra lr, cnfermand ancra una vlta la mancanza di difficltà di calcl cstantemente assciate a dislessia. Secnd questi autri ne cnsegue che per ra nn si evidenzian cause cmuni ai sintmi della dislessia e della discalculia. Data la presenza in letteratura di psizini ancra cntrastanti relativamente al prfil neurpsiclgic sttstante ai diversi disturbi dell apprendiment, alle cause di tali disturbi e agli strumenti diagnstici più indicati per rilevarne la presenza, per cui nn appain in alcun md cnfrntabili i diversi studi; appare cmunque interessante esplrare l apprt di un indagine neurpsiclgica e di un cnseguente trattament neurpsiclgic cme base per miglirare autmatizzare prcessi attentivi e mnestici che, in rapprt causale men cn i disturbi dell apprendiment, risultan cmunque determinanti al fine di cstituire i prerequisiti degli apprendimenti stessi, favrendne l acquisizine e cndizinandne l evluzine psitiva futura. 244

7 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva Il trattament della dislessia evlutiva In letteratura esistn pchi dati sui risultati dei trattamenti per miglirare la lettura nei sggetti dislessici, sia per la difficltà nel cndurre studi lngitudinali, sia per la scarsa abitudine di mlti clinici di raccgliere dati dalla lr pratica in md da pter essere utilizzati per la ricerca (Tressldi et al., 23). Per quant riguarda la letteratura internazinale, Swansn nel 1999 e Chard, Vaughn e Tyler nel 22, hann presentat due meta-analisi delle ricerche cndtte quasi esclusivamente per la lingua inglese. Swansn (citat in Tressldi et al., 23) distingue tra gli interventi educativi pubblicati dal 1963 al 1997 quelli basati su tecniche di istruzine diretta e quelli basati su tecniche di istruzine strategica e rivlti al miglirament della crrettezza nella lettura di parle e della cmprensine del test in bambini cn diagnsi di disturb dell apprendiment sclastic: i cambiamenti maggiri si ttengn cn prcedure di istruzine diretta per il recuper dell accuratezza e cn prcedure miste per il recuper della cmprensine. Chard, Vaughn e Tyler (citat in Tressldi et al., 23) invece presentan una rassegna degli studi pubblicati dal 1975 al 2 aventi cme scp quell di miglirare la fluenza della lettura dei sggetti cn difficltà di apprendiment. Questi autri trvan che gli apprcci più efficaci eran quelli che frnivan mdelli espliciti sul cme leggere e quelli che ffrivan ripetute pprtunità di leggere testi familiari cn feedback facilitanti. Questi dati che emergn dalla letteratura internazinale si rilevan sl in parte utili per la lingua italiana che, a differenza di quella inglese, è una lingua a rtgrafia trasparente, dve la crrispndenza tra rtgrafia e fnlgia è mlt reglare. Secnd alcuni autri (ad esempi, Landerl, Wimmer e Frith, 1997, in Cazzaniga et al., 25), la padrnanza dell abilità di decdifica nei linguaggi cn rtgrafie reglari è megli evidenziata dalla velcità di lettura che dall accuratezza. Stella e Cerruti Bindin (22) hann presentat dei dati lngitudinali dimstrand cme, sia per i nrmlettri che per i dislessici italiani, ci sia un aument della velcità di lettura dalla secnda classe della scula primaria alla terza della secndaria di prim grad. Tuttavia, mentre nella secnda classe della scula primaria la differenza tra nrmlettri e dislessici è in media di 1,36 sill./sec., alle scule secndarie di prim grad è di 2,5 sill./sec. Questa evluzine è cerente cn l iptesi che, per le rtgrafie reglari, i nrmlettri acquisiscan mlt rapidamente l abilità di decdifica, mentre i dislessici evidenzin difficltà nel padrneggiare e nell autmatizzare le cnnessini tra rappresentazini rtgrafiche e fnlgiche. Questa inefficienza su base strutturale può essere parzialmente superata cn pprtuni percrsi di trattament. I trattamenti più cnsciuti per la dislessia evlutiva (revisine in Tressldi et al., 23) sn: 1. trattament percettiv-mtri (Benetti, 22), che prevede esercizi di discriminazine visiva e favrisce l svilupp di pattern mtri che stann alla base della mtricità grsslana; 245

8 Vl. 6, n. 2, maggi trattament Davis-Piccli (Gdi, 22), che prevede esercizi per l svilupp di un fcus attentiv che favrisca la rilevazine rapida delle parle, esercizi di discriminazine spaziale dei grafemi e altri per l svilupp delle abilità di sintesi fnetica; 3. trattament linguistic generic (Lruss et al., 26), che prevede esercizi di lettura, per l svilupp della metafnlgia, esercizi di scrittura, ricerca e crrezine di errri, cmpsizine e scmpsizine di parle; 4. trattament Balance-Mdel (Lruss et al., 26) che è ispirat al metd Bakker e prevede la stimlazine dell emisfer ipattivat presentand parle nell emicamp ppst; 5. trattament lessicale cn parle islate (Judica et al., 22) che prevede la presentazine tachistscpica di parle a cmputer; 6. trattament per l autmatizzazine del ricnsciment sublessicale e lessicale (Tressldi, Lnciari e Vi, 2), che prevede esercizi per favrire l autmatizzazine nel ricnsciment di gruppi di grafemi linguisticamente rilevanti sempre più cmplessi, cme le sillabe. Parametri di efficacia ed efficienza dei trattamenti I criteri per valutare un trattament riabilitativ sn quell di efficacia e quell di efficienza: per efficacia si intende il cnfrnt dei cambiamenti nei parametri di velcità e accuratezza della lettura rispett a quelli attesi senza trattament, mentre per efficienza si intende il rapprt tra i risultati dell efficacia e la durata e intensità del trattament. Dall studi di Tressldi et al. (23) sul cnfrnt di efficacia ed efficienza dei diversi trattamenti per il miglirament della lettura in sggetti dislessici, è emers che il trattament sublessicale e il Balance-Mdel sn i più efficaci ed efficienti sia in velcità che in crrettezza. Per essere efficaci devn essere cndtti per cinque-sei re al mese, per un perid dai tre ai cinque mesi e pssn essere svlti anche a dmicili. Ma recenti studi (Prfum et al. 28) evidenzian cme anche disturbi cmpensati nella lettura di liste di parle crean significative difficltà nella lettura di brani ricchi di parle a bassa frequenza quali quelle che caratterizzan i testi delle scule secndarie di secnd grad incidend in md significativ dunque sulla autnma e fruttusa cmprensine del test scritt. Scp del presente lavr L scp di questa ricerca è, innanzitutt, ffrire un cntribut all studi dell efficacia ed efficienza nel trattament per la dislessia evlutiva. Inltre, data la cmrbidità spess presente nella pratica clinica tra dislessia e disrtgrafia (99%), discalculia (7%), DDAI (11%) (Gaglian et al., 27), l biettiv è di verificare se un trattament neurpsiclgic in aggiunta al trattament sublessicale sia in grad, nell stess temp del sublessicale, di intervenire anche sulle cmrbidità cn efficacia ed efficienza paragnabili e statisticamente e clinicamente significative. 246

9 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva Mdalità di trattament adttate press il «Centr di psiclgia, neurpsiclgia e psicterapia» Il trattament da ni adttat prevede la cmbinazine di due tipi di trattamenti: quell neurpsiclgic e quell sublessicale cme di seguit descritti. Trattament neurpsiclgic Partend dal prfil neurpsiclgic dei dislessici evidenziat in letteratura, si è prcedut alla cstruzine di un trattament che permetta di esercitare i meccanismi visupercettivi, la memria di lavr verbale e visu-spaziale nnché le diverse cmpnenti attentive (attenzine selettiva, sstenuta, divisa, ecc.). Le mdalità di stimlazine scelte sn quelle che segun. 1. Per i disturbi visu-percettivi: per i dislessici che presentan difficltà relative all analisi e alla discriminazine visiva delle lettere, viene prpst un lavr tes a ptenziare le abilità di memria visu-spaziale tramite esercizi che implican il lavr sulle immagini mentali cme ad esempi le rtazini e le simmetrie. Un lavr di quest tip, inltre, permette di ptenziare anche i prerequisiti necessari alle abilità di calcl in base a quant riprtat nella letteratura sulle basi neurpsiclgiche delle abilità di calcl. 2. Per la memria di lavr verbale: in base al nstr apprcci e a quant rilevat in letteratura si ritiene utile ptenziare anche la capacità di memria a breve termine e di lavr verbale in gni dislessic in trattament. Il mdell teric a cui si fa riferiment è quell di Daneman e Carpenter (198), e vengn di cnseguenza prpsti esercizi simili a quant previst dal cmpit «listening span test», dve al sggett è richiest di svlgere cntempraneamente due cmpiti: l elabrazine dell infrmazine verbale presentata, in cui il sggett deve giudicare la veridicità men di gni singla frase, e il manteniment in memria dell ultima parla di gni frase. Materiali ad hc sn stati creati al fine di permettere tale stimlazine. 3. Per le difficltà attentive: in base al nstr apprcci si ritiene utile ptenziare anche le capacità di attenzine selettiva e sstenuta, tramite esercizi cmputerizzati di attenzine divisa, resistenza alla distrazine, attenzine selettiva visiva e uditiva, barrage, secnd il mdell prpst da Sant Di Nuv (2). L iptesi di lavr sttstante è che l spazi dedicat al trattament neurpsiclgic sia prezis per il trattament delle cmrbidità e per favrire il prcess di generalizzazine delle abilità apprese ad altre abilità a esse relate. Trattament sublessicale Per favrire una prgressiva autmatizzazine nel ricnsciment di gruppi di grafemi linguisticamente rilevanti sempre più cmplessi, cme ad esempi le sillabe, si utilizzan 247

10 Vl. 6, n. 2, maggi 29 il sftware Dislessia e trattament sublessicale (Cazzaniga et al., 25) e il sftware WinABC (Tressldi, 23). Inizialmente si preferisce la mdalità cn presentazine sillabica e a scansine manuale csì da perseguire l biettiv della crrettezza di lettura. Sl in un secnd mment, per favrire l autmatizzazine dei prcessi di decdifica, si passa a una mdalità di scansine temprizzata per arrivare all biettiv di velcità previst dalla classe di appartenenza del sggett. Si affianca alla lettura di brani, anche la presentazine tachistscpica di sillabe, parle nn-parle e frasi csì da favrire le perazini di elabrazine visiva che prtan a un rapid ricnsciment dapprima delle sillabe e pi delle parle. In cas di difficltà nell analisi visiva, si prpngn esercizi di discriminazine visiva di lettere e figure simili, diversamente rientate, mirati a esercitare i prcessi di cdifica visiva e a favrire la discriminazine percettiva di grafemi simili. Per esercitare le abilità di analisi metafnlgica si prpngn esercizi di analisi e sintesi fnemica e sillabica cmpletament di parle in cui mancan una più lettere. Metd Partecipanti A quest studi hann partecipat 31 bambini frequentanti dalla secnda classe primaria al terz ann della secndaria di prim grad, cn un QI ttale uguale superire a 85, misurat cn le Matrici prgressive di Raven la WISC-R. Sn stati esclusi gravi cndizini di svantaggi sci-culturale linguistic e di patlgie sensriali, visiva uditiva neurlgiche. Per rientrare nel campine di questa ricerca i sggetti dvevan presentare una velcità di lettura del bran MT e/ delle prve di lettura di parle e nn-parle della Batteria per la valutazine della dislessia e disrtgrafia evlutiva (Sartri, Jb, Tressldi, 1995) inferire a due deviazini standard rispett alle nrme per l età. Per gni sggett sn state indagate diverse abilità cgnitive e in quest studi vengn riprtati slamente i dati relativi alle seguenti: raginament analgic, attenzine selettiva, memria a breve termine e di lavr, abilità di lettura di brani e di liste di parle e nn-parle, rtgrafia, calcl. La valutazine iniziale ha permess di individuare la presenza di altri disturbi in cmrbilità (disrtgrafia e discalculia) per i quali è stata cnsiderata la presenza di disturb qualra la prestazine risultasse inferire alle due deviazini standard. Nella tabella 1 sn riprtate le caratteristiche iniziali del campine espresse in media e deviazine standard; nella tabella 2 le caratteristiche dei sttgruppi cn cmrbidità e/ cn deficit/difficltà nelle aree neurpsiclgiche della memria e dell attenzine. Nella tabella 3 è indicata la media e la deviazine standard della durata in mesi, numer di re e intensità del trattament. 248

11 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva Tabella 1 Caratteristiche iniziali del campine (n = 31) espresse in media e deviazine standard Classe QI Bran sill./sec. Parle sill./sec. Nn-parle sill./sec. Bran errri Parle errri Nn-parle errri 4,23 (2,) 13 (11,81) 1,79 (1,7) 1,44 (,9) 1, (,43) 9,89 (4,6) 17,6 (12,18) 14,71 (6,13) Tabella 2 Caratteristiche iniziali dei sttgruppi di dislessici cn cmrbidità e/ cn deficit/difficltà nelle aree neurpsiclgiche espresse in punti zeta (media e deviazine standard degli stessi) Dislessici cn disrtgrafia n = 13 Dislessici cn discalculia n = 8 Dislessici cn deficit/ difficltà di attenzine selettiva «verbale» Matrici attentive n = 2 Dislessici cn deficit/difficltà di attenzine selettiva «spaziale» Tuluse-Piern n = 11 Dislessici cn deficit/difficltà di memria verbale n = 12 Dislessici cn deficit/ difficltà di memria visu-spaziale n = 1 z = -6,8 (3,24) z = -2,87 (1,38) z = -2,25 (1,4) z = -1,69 (,84) z = -1,61 (,65) z = -1,97 (,46) Tabella 3 Durata in mesi, numer di re e intensità del trattament (media e deviazine standard) Mesi Numer di re Ore al mese 6,71 (1,83) 26,97 (7,15) 4, (,) Strumenti di valutazine Le prve applicate prima e dp il trattament e al fllw-up sn quelle che segun. 1. Prva di lettura di bran MT (Crnldi e Clp, 1998) adeguat alla classe. 2. Prva di lettura di parle islate (4) e di nn-parle (5) della Batteria per la valutazine della dislessia e disrtgrafia evlutiva (Sartri, Jb e Tressldi, 1995). 3. Prva di scrittura di parle (1) della Batteria per la valutazine della dislessia e disrtgrafia evlutiva (Sartri, Jb e Tressldi, 1995). 4. Subtest di Memria di cifre della WISC-R (Wechsler, 1985). 5. Test di Crsi (Crnldi et al., 1995). 6. Matrici attentive (Bisiacchi et al., 1997). 249

12 Vl. 6, n. 2, maggi Test Tuluse-Piern (Bisiacchi et al., 1997). 8. Test ABCA (Lucangeli, Tressldi e Fire, 1998) BDE (Biancardi e Nicletti, 23) prve di calcl rale e scritt. Prcedura Sn stati selezinati i bambini che presentan una diagnsi di dislessia secnd i criteri stabiliti dal DSM-IV e ripresi dalla Cnsensus Cnference (26-27) in base ai quali le prve standardizzate specifiche da smministrare sn a più livelli: lettere, parle, nn-parle e bran. A tale scp sn state da ni utilizzate le prve MT (Crnldi e Clp, 1998), le Nuve prve di lettura MT per la scula media inferire (Crnldi e Clp, 1995) e la Batteria per la valutazine della dislessia e della disrtgrafia evlutiva (Sartri, Jb e Tressldi, 1995). Secnd le linee guida devn essere valutati entrambi i parametri di rapidità e accuratezza nella perfrmance e per parlare di dislessia deve esserci una distanza significativa dai valri medi attesi per la classe frequentata dal bambin in un nell altr dei due parametri menzinati (men due deviazini standard dalla media per la velcità e al di stt del 5 percentile per l accuratezza). Dp un accurata valutazine cgnitiva, neurpsiclgica e dell stat degli apprendimenti sclastici, i sggetti sn stati sttpsti a un trattament riabilitativ neurpsiclgic, che tenga cnt sia delle lr specifiche difficltà, sia dei lr punti di frza emersi in fase di valutazine. È prevista una seduta settimanale di un ra dve, accant al trattament sublessicale, specific per le difficltà di lettura, viene dat spazi al raffrzament delle funzini cgnitive e neurpsiclgiche di base, pre-requisiti per gli apprendimenti sclastici, che il bambin dislessic spess presenta debli, cme la memria di lavr verbale e visuspaziale l attenzine. Nn vengn assegnati cmpiti a casa. In aggiunta al lavr cn il bambin, è previst il cinvlgiment della scula e della famiglia, alle quali vengn frnite strategie didattiche, educative e di gestine delle prblematiche emerse in fase valutativa. Ogni quattr mesi viene effettuata una valutazine di cntrll che permette di mnitrare l andament del disturb e di calibrare l intervent riabilitativ. L inter campine è stat sttpst a tre valutazini: prima del trattament («pre»), alla fine del trattament («pst») e al fllw-up dp almen 4 mesi dalla fine del trattament. Risultati Per vedere se i cambiamenti ttenuti nella velcità e nella crrettezza di lettura sn statisticamente significativi sn state cndtte delle ANOVA a misure ripetute cn fattre «temp» entr i sggetti a tre livelli (pre-trattament, pst-trattament e fllw-up). Per i 25

13 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva cnfrnti pst-hc è stat effettuat il pst-hc di Tukey (p <,5). La stessa prcedura è stata utilizzata per verificare la significatività statistica dei cambiamenti nelle prestazini ai test per l rtgrafia, il calcl, l attenzine verbale e spaziale e la memria verbale e visu-spaziale. Efficacia statistica del trattament Velcità di lettura di bran, parle e nn-parle Nelle figure 1 e 2 sn riprtate rispettivamente le medie della velcità di lettura e degli errri nella lettura di bran, parle e nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. Le analisi statistiche effettuate sulla velcità di lettura nei tre mmenti (pre, pst e fllw-up) e per il bran MT, la lettura di parle e di nn-parle, sn risultate tutte significative: a) medie nella velcità di lettura del bran MT al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up (figura 3). La differenza risulta significativa F(2,6) = 39,71, p <,1. Al pst-hc di Tukey (p <,5) risultan significative le differenze tra pre- e psttrattament, tra pre-trattament e fllw-up e tra pst-trattament e fllw-up; b) medie della velcità di lettura di parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllwup (figura 4). La differenza risulta significativa F(2,6) = 29,4, p <,1. Al pst-hc di Tukey (p <,5) risultan significative le differenze tra pre- e pst-trattament e tra pre-trattament e fllw-up; 2,5 Sill./sec. 2 1,5 1 Sill./sec.,5 Pre bran Pst bran Fllw-up bran Pre parle Pst parle Fllw-up parle Pre nnparle Pst nnparle Fllw-up nnparle Fig. 1 Medie della velcità nella lettura di bran, parle e nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. 251

14 Vl. 6, n. 2, maggi Errri Errri Pre bran Pst bran Fllw-up bran Pre parle Pst parle Fllw-up parle Pre nnparle Pst nnparle Fllw-up nnparle Fig. 2 Medie degli errri nella lettura di bran, parle e nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. c) medie della velcità di lettura di nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up (figura 5). La differenza risulta significativa F(2,6) = 15,144, p <,1. Al pst-hc di Tukey (p <,5) risultan significative le differenze tra pre e pst trattament e tra pre trattament e fllw-up. 3 MT sill./sec. 2,5 2 Sill./sec. 1,5 1,5 Pre Pst Fllw-up Fig. 3 Medie della velcità di lettura del bran MT al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. 252

15 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva 2,5 2 PAROLE sill./sec. Sill./sec. 1,5 1,5 Pre Pst Fllw-up Fig. 4 Medie della velcità di lettura di parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. 1,4 NON-PAROLE sill./sec. 1,2 1 Sill./sec.,8,6,4,2 Pre Pst Fllw-up Fig. 5 Medie della velcità di lettura di nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. Di s c u s s i n e In sintesi si può affermare che la differenza nella velcità di lettura (sill./sec.) nel bran MT, nella lettura di parle e di nn-parle risulta statisticamente significativa tra pre- e psttrattament cn il manteniment dei risultati ttenuti al fllw-up. Nella lettura di bran MT inltre si rileva un ulterire increment significativ di velcità di lettura tra pst-trattament e fllw-up che si può iptizzare sia frse imputabile all acquisizine di strategie autnme da parte del sggett in un cmpit di lettura «cn cntest», cmpit mlt più «eclgic» della lettura di liste di parle e di nn-parle e sul quale prbabilmente si aggiungn i benefici 253

16 Vl. 6, n. 2, maggi 29 di una lettura di brani effettuata nel cntest sclastic. Difficilmente appare prbabile che tale risultat sia cmpatibile cn una spiegazine alternativa di «recuper spntane» che altrimenti si suppne dvrebbe avvenire anche per le liste di parle. Errri nella lettura di bran, di parle e di nn-parle Per quant riguarda gli errri di lettura, alle analisi statistiche effettuate tra pre-, pst- e fllw-up per bran MT, parle e nn-parle, le differenze sn risultate tutte significative: a) medie del numer di errri nella lettura del bran MT al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up (figura 6). La differenza risulta significativa F(2,6) = 2,659, p <,1. Al pst-hc di Tukey (p <,5) risultan significative le differenze tra pre- e pst-trattament, tra pre-trattament e fllw-up e tra pst-trattament e fllw-up; b) medie del numer di errri nella lettura di parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up (figura 7). La differenza risulta significativa F(2,6) = 34,187, p <,1. Al pst-hc di Tukey (p <,5) risultan significative le differenze tra pre- e psttrattament e tra pre-trattament e fllw-up; c) medie del numer di errri nella lettura di nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up (figura 8). La differenza risulta significativa F(2,6) = 41,488, p <,1. Al pst-hc di Tukey (p <,5) risultan significative le differenze tra pre- e pst-trattament e tra pre-trattament e fllw-up. Di s c u s s i n e In sintesi si può affermare che la differenza nel numer di errri nella lettura del bran MT, nella lettura di parle e di nn-parle risulta statisticamente significativa tra pre- e 12 MT errri 1 8 Errri Pre Pst Fllw-up Fig. 6 Medie del numer di errri al bran MT al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. 254

17 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva 25 2 PAROLE errri Errri Pre Pst Fllw-up Fig. 7 Medie del numer di errri nella lettura di parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. 18 NON PAROLE errri Errri Pre Pst Fllw-up Fig. 8 Medie del numer di errri nella lettura di nn-parle al pre-trattament, al pst-trattament e al fllw-up. pst-trattament cn il manteniment dei risultati ttenuti al fllw-up. Nel giustificare il miglirament ulterire negli errri del bran MT tra pst e fllw-up si rimanda alla discussine sulla velcità di lettura di bran, parle e nn-parle Efficacia clinica del trattament Per vedere se i migliramenti ttenuti sn significativi nn sl da un punt di vista statistic ma anche da un punt di vista clinic, sn stati cnfrntati i migliramenti 255

18 Vl. 6, n. 2, maggi 29 ttenuti nel trattament (pre- vs fllw-up) cn quelli attesi dall evluzine spntanea, che, secnd la ricerca di Tressldi et al. (21), crrispnde per i sggetti dislessici a,3 sill./sec. all ann per quant riguarda la velcità di lettura di bran e parle e a,14 sill./ sec. per quant riguarda la lettura di nn-parle. Cn queste stime, cnsiderand la durata del trattament e del perid di fllw-up di ciascun sggett, e cnfrntand l increment ttenut cn l increment spntane previst per un dislessic, è stat pssibile individuare la percentuale di sggetti che hann raggiunt superat il livell attes dall evluzine spntanea. Per quant riguarda gli errri, si è scelt cme valre cut-ff per la lettura di bran, un valre inferire a 1 errri che crrispnde a circa due deviazini standard dalla media per gran parte dei brani della batteria MT. Per quant riguarda le parle e nnparle, il valre di cut-ff scelt è il numer di errri inferiri al 1 percentile rispett alle nrme della classe frequentata (secnd le indicazini presenti in Allamandri et al., 27) (figura 9) Percentuali Percentuali Bran velcità Bran errri Parle velcità Parle errri Nn-parle velcità Nn-parle errri Fig. 9 Percentuali di sggetti che hann ttenut un miglirament in velcità e in crrettezza di lettura superire a quell attes dall evluzine spntanea. Si rileva un alta percentuale di sggetti del campine clinicamente miglirati in velcità e in crrettezza in lettura di bran, di parle e di nn-parle rispett all evluzine spntanea cme esit del trattament intrapres. Inferiri risultan le percentuali relative al numer di sggetti che hann ttenut un cambiament maggire, rispett all evluzine spntanea, nella velcità di lettura di parle e nn-parle: quest è da attribuire alla maggire imprtanza che nel trattament si dà alla crrettezza, puntand sl in un secnd mment alla velcità. Il criteri di efficacia, infatti, cnsidera prima il livell di crrettezza e successivamente quell della velcità. L efficacia di un trattament che ttiene un cambiament nella 256

19 c. mgentale e c. chiesa Esperienza di un trattament cmbinat neurpsiclgic-sublessicale per la dislessia evlutiva velcità di lettura senza raggiungere il criteri di sufficienza nella crrettezza, anche se prduce una riduzine statisticamente significativa degli errri, deve essere cnsiderat inferire a quella di un altr trattament che ttenga un livell inferire di cambiament nella velcità ma raggiunga il criteri di crrettezza (Tressldi et al., 23). Efficienza del trattament L efficienza del trattament è stata calclata mettend in rapprt i risultati dell efficacia cn la durata e l intensità del trattament, misurate rispettivamente in numer di mesi e re al mese (tabella 4). Questa misura frnisce quindi un indicazine di quante sillabe al secnd sn state guadagnate tenend cnt dei csti in termini di temp e intensità di lavr. Va specificat però che tale indice tiene in cnsiderazine sltant i migliramenti nella velcità di lettura, e nn la crrettezza (seguend le indicazini presenti in Allamandri et al., 27). Tabella 4 Medie e deviazini standard della durata in mesi del trattament e dei cambiamenti ttali (differenza tra fllw-up e pre-trattament) ttenuti nella velcità di lettura (sill./sec.) Durata Ore al mese Bran MT Parle Nn-parle 6,71 (1,83) 4 (,),53 (,35),49 (,43),19 (,23) La figura 1 rappresenta le medie del cambiament della velcità di lettura (sill./ sec.) rispett all intensità (re al mese) del trattament.,16,14,12,1 Sill./sec.,8,6,4,2 Bran Parle Nn-parle Fig. 1 Medie del cambiament della velcità di lettura (sill./sec.) rispett all intensità (re al mese) del trattament. 257

20 Vl. 6, n. 2, maggi 29 Può essere utile avere cme termine di cnfrnt per il parametr dell efficienza i risultati ttenuti nell studi sul cnfrnt multicentric di Allamandri et al. (27). L intensità dei diversi trattamenti, nei diversi centri, è riprtata nella tabella 5. Tabella 5 Intensità (re al mese) del trattament nei centri presenti nell studi di Allamandri et al. (27) Centr Ore al mese S. Dnà 2,3 (,4) Ripamnti 4,6 (,4) Rma 4 (,1) Mgentale 4(,) Abilmente 7 (1,6) Saviglian 8,6 (1,7) Cme si vede dalla figura 11 i risultati ttenuti per quant riguarda l efficienza del trattament (rispett all intensità del trattament) dell studi di Mgentale sn paragnabili a quelli ttenuti dal grupp di Rma, che presenta l stess numer di re al mese di trattament. Sill./sec.,35,3,25,2,15,1,5 S. Dnà Ripamnti Rma Mgentale Abilmente Saviglian S. Dnà Ripamnti Rma Mgentale Abilmente Saviglian S. Dnà Ripamnti Rma Mgentale Abilmente Saviglian Bran Parle Nn-parle Fig. 11 Medie del cambiament della velcità di lettura rispett alla intensità (re al mese) dei diversi trattamenti attuati nei centri presenti nell studi di Allamandri et al. (27) (adattament da Allamandri et al., 27). 258

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