1. Fondamenti teorici della psicologia clinica

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1 1. Fondamenti teorici della psicologia clinica 1.1. Verso una definizione della psicologia clinica Definire che cosa si intenda per psicologia clinica non è compito facile in quanto essa è una materia poliedrica e relativamente recente, anche se istituzionalmente riconosciuta. Nei corsi di laurea in Psicologia, infatti, è contemplato l indirizzo di Psicologia clinica e di comunità; per gli studi post lauream sono attivate scuole di specializzazione in Psicologia clinica e Psicoterapia; gli psicologi italiani (e non solo italiani) si riconoscono in gran parte come psicologi clinici ed esiste di fatto una Società di psicologia clinica e psicoterapia; inoltre per anni si è pubblicata regolarmente una Rivista di Psicologia Clinica e attualmente è in pubblicazione la Rivista di Psicologia Clinica dello Sviluppo. Eppure le definizioni presenti nei manuali sono spesso generiche o parziali o generiche e parziali insieme, tanto che ci si trova di fronte a un paradosso: di fatto si sa che cos è la psicologia clinica ma non si sa come dirlo. La materia spazia infatti dalla psicologia dinamica alla psicologia della personalità, alla psicologia differenziale, alla psicologia evolutiva, alla psicologia sociale, alla psicopatologia e psichiatria, alla medicina psicosomatica, alla psicometria, alla neuropsicologia, alla psicofisiologia, alla psicofarmacologia, alla metodologia ed epistemologia della ricerca; dalla descrizione degli interventi (la clinica psicologica) alle tecniche di intervento, alla loro giustificazione teorica, alla valutazione della loro efficacia, alla spiegazione dei problemi che gli interventi mirano a risolvere. La psicologia clinica, infatti, è una branca disciplinare che trae la sua origine da contributi provenienti dalla psicologia e dalla medicina; in particolare, per quanto riguarda la prima, dalla psicologia differenziale (che si occupa dello studio delle caratteristiche e delle differenze individuali) e sperimentale (che ha avviato lo studio delle funzioni psichiche in maniera rigorosamente scientifica), e per quanto riguarda la seconda, dalla psichiatria (a cui va fatta risalire la 7

2 prospettiva psicodinamica, parte importante e feconda della psicologia clinica) e dalla fisiologia. Se da un lato la cultura medica e quella psicologica costituiscono le matrici storiche e scientifiche della disciplina, indicandone le competenze professionali e le aree di intervento, la psicologia clinica sta cercando il suo statuto autonomo con una sua delimitazione, una sua metodologia e un suo dominio di applicazione ancora in via di definizione. Nel testo curato da Trombini Introduzione alla clinica psicologica l intervento di Rossi reca una prima definizione dei termini psicologia e clinica. Psicologia è la scienza del comportamento umano. In genere il termine è accompagnato da un aggettivo che circoscrive l oggetto di studio (ad esempio: psicologia dell età evolutiva) o l approccio metodologico d elezione (psicologia sperimentale). Clinico è un aggettivo che esprime l essenza stessa dell operare medico direttamente a contatto con il malato. Si riferisce alla sofferenza, a chi se ne fa carico, al luogo di cura e alla cura stessa, alla scienza che se ne occupa, di cui esprime allo stesso tempo la dimensione applicativa e l approccio metodologico. Secondo Rossi, la psicologia clinica è la disciplina che fornisce alla figura professionale dello psicologo le competenze e conoscenze psicologiche che gli permettono di affrontare i problemi di adattamento e i disturbi del comportamento nell ottica della ricerca, della prevenzione e della valutazione psicodiagnostica, al fine di progettare un intervento che sia psicoterapeutico. Essa costituirebbe la dimensione applicativa di tipo clinico (la psicologia può avere altri versanti applicativi nel campo del lavoro, dell educazione ecc.) della scienza psicologica, comprendendo competenze professionali, metodi di ricerca, strumenti di indagine, tecniche di intervento. Le definizioni proposte di psicologia clinica concordano tutte nell attribuire un carattere applicativo alla disciplina, ma tale attribuzione non può essere data per scontata. Può essere utile a tal fine rilevare alcune distinzioni e precisarne eventuali limiti: la psicologia clinica non è solo clinica psicologica ; la psicologia clinica non si identifica solamente con la psicoterapia ; la psicologia clinica è diversa dalla psichiatria. 8

3 Per quanto riguarda il primo punto: la psicologia clinica non è solo clinica psicologica, Battacchi e Codispoti, nel testo Psicologia clinica: modelli, metodi, trattamenti, precisano che così come il medico, nel suo intervento, possiede un sapere biologico, farmacologico, metodologico generale (conoscenze sulla morfologia, struttura e organizzazione funzionale del corpo, leggi fisiologiche, biochimiche, procedure e strumenti di diagnosi, regolarità di quadri sindromici ecc.), anche lo psicologo clinico fa riferimento a un sapere specifico: nozioni di psicologia generale, di psicodinamica, di psicologia differenziale, strumenti diagnostici validati, tecniche di intervento, dati delle ricerche sull efficacia dei tipi di intervento ecc. Un conto è la clinica psicologica e un conto è la psicologia clinica. Se con clinica psicologica si intende l insieme delle procedure e degli strumenti che lo psicologo clinico utilizza nei suoi interventi di tipo psicodiagnostico e psicoterapeutico nei confronti dei casi individuali, la psicologia clinica, come assetto teorico, include anche gli aspetti generali. Questa distinzione ne richiama una seconda, sempre molto controversa in campo psicologico, tra gli attributi generale e applicato e tra scienze nomotetiche (teoriche, finalizzate alla ricerca delle regole generali) da un lato e idiografiche (storiche, finalizzate alla ricerca della spiegazione dei fatti accaduti) dall altro. Già Bosinelli nel libro Metodi in psicologia clinica, del 1982, aveva rilevato che pur essendo diretta per definizione al particolare, l attività clinica non poteva prescindere da una nomotetica, cioè dall insieme di regole della patologia, e in particolar modo dall universo dei quadri sindromici, le malattie. Secondo l autore, il clinico, in rapporto ad esse, dovrà esercitare compiti di interpretazione (dei sintomi), di confronto (diagnosi differenziale) e di riconoscimento. Dovrà inoltre lavorare sul caso (approccio idiografico) con un sistema generale di riferimento (nomotetico), in modo da integrare la dimensione nosografico-descrittiva (cioè classificatoria dei disturbi mentali) con quella dinamico-strutturale. La clinica psicologica non si identifica solamente con la psicoterapia (e qui passiamo al secondo punto). Tale identificazione, oltre a essere riduttiva è anche in parte fuorviante, in quanto limita alla psicoterapia i possibili rimedi da adottare nei confronti del disagio psichi- 9

4 co (cosa ben lontana dalla pratica operativa dello psicologo clinico, soprattutto in campo istituzionale), ma soprattutto occulta l essenziale scopo diagnostico della psicologia clinica. Le competenze dello psicologo clinico sono di tipo psicodiagnostico, psicoterapeutico se con tale termine si intende la terapia con mezzi psichici di tutti i disturbi trattabili in tal modo e preventivo. Il processo diagnostico, o valutazione clinica, è composto da un momento descrittivo in cui i sintomi presentati dal paziente vengono rilevati, differenziati e raccolti in entità patologiche o sindromi (diagnosi nosografico-descrittiva), e un momento di ricerca di significato, in cui la domanda diventa: che cosa vuole dire, che cosa significa questo comportamento?, che senso ha nell adattamento emotivo, intrapsichico e relazionale del soggetto?, nel tentativo di inserire il sintomo all interno della vita del soggetto, nella sua storia personale (diagnosi storico-motivazionale). La psicoterapia, in quanto intervento attivo volto a modificare una condizione psicologica, costituisce il momento finale dell operare clinico, di cui la valutazione diagnostica rappresenta il momento conoscitivo preliminare, necessario per orientarlo in maniera corretta. L orientamento preventivo ha un suo campo d azione privilegiato, proprie modalità e strategie di intervento, sue finalità prioritarie. L attenzione viene posta sulle condizioni sia interne che esterne all individuo rilevate come cause di disadattamento, individuando e modificando le condizioni di vita (ambiente fisico, sociale, lavorativo) che svolgono un ruolo patogeno per la salute delle persone, privilegiando più la salute che la patologia. La prevenzione e la promozione della salute richiedono interventi attivi, che partono cioè per iniziativa degli operatori, rivolti alle condizioni potenzialmente problematiche, a differenza dei trattamenti terapeutici, che vengono forniti su richiesta delle persone sofferenti. Il terzo punto riguarda la distinzione tra psicologia clinica e psichiatria. Le differenze tra le due discipline non sono, infatti, immediatamente evidenti, in quanto condividono aree di intervento e interesse comuni: sia l oggetto di indagine (i disturbi comportamentali e psichici dell individuo), sia lo scopo diagnostico e terapeutico 10

5 sembrerebbero gli stessi della psichiatria (almeno se si intende anche quest ultima nel suo aspetto clinico, cioè di applicazione ai casi singoli di conoscenze teoriche già stabilite). Rimandando al prossimo paragrafo per un approfondimento sull oggetto della psicologia clinica, basti dire qui che la loro distinzione si pone sul piano storico e accademico, toccando il problema della classificazione dei disturbi psichici, nonché la scelta delle teorie utilizzate per la diagnosi e delle terapie impiegate per la cura. Inoltre risulta diverso il modo in cui tradizionalmente si sono avvicinate alla patologia del comportamento. Mentre la psichiatria si è mossa in un ottica decisamente medica, cercando di costruire entità psicologiche individuate secondo criteri prevalentemente descrittivi, a volte perdendo di vista le singole persone, la psicologia clinica ha sempre privilegiato un approccio personologico, idiografico. Un tema di particolare importanza nella definizione di che cosa è la psicologia clinica è appunto il modo in cui si ottiene il sapere generale che viene utilizzato negli interventi individuali, cioè il problema del metodo della ricerca clinica e della sua scientificità. Mentre il sapere della psicologia generale si fonda sulla ricerca sperimentale, vi sono indicazioni metodologiche sufficienti per identificare un metodo di ricerca proprio della psicologia clinica: metodo storico-clinico o storico-motivazionale. Tale metodo si differenzia dal metodo sperimentale in quanto il primo utilizza la relazione, essa stessa oggetto di osservazione, tra osservatore e osservato, sfruttando il coinvolgimento reciproco, anche emotivo, tra i due partecipanti all interazione; mentre il secondo si fonda sulla neutralizzazione di questo coinvolgimento. Per il primo i comportamenti si interpretano fornendo loro un significato, per l altro si spiegano a partire da leggi generali stabilite. Nella ricerca sperimentale la spiegazione può essere formalizzata secondo il modello ipotetico-deduttivo, mentre l interpretazione propria del metodo clinico assume la forma di un racconto in cui non si costruiscono leggi generali, ma delle storie tipiche da una casistica (casi individuali) e non per generalizzazione induttiva. Questo non significa che anche la ricerca con il metodo storico-clinico non sia sottoposta a restrizioni e a controlli: i racconti in cui le interpretazioni sono oggettivate 11

6 non devono essere contraddittori, possono essere più o meno completi, non devono contrastare con le leggi naturali, comprese le leggi psicologiche e neuropsicologiche, e nemmeno con le testimonianze attendibili di osservatori indipendenti. Anch essi quindi, possono essere falsificabili. Se, come abbiamo visto, le definizioni di psicologia clinica concordano nell attribuire un carattere applicativo alla disciplina, si pone il quesito sul rapporto tra momento teorico di ricerca e momento applicativo, tra teoria e pratica operativa. È possibile passare dai risultati della ricerca alla loro applicazione pratica senza una teoria dell applicazione, sia pure implicita o appena abbozzata? Un contributo in questo senso è dato da Carli e dai suoi collaboratori, in L analisi della domanda in psicologia clinica, del Essi hanno affrontato il problema di individuare la specificità della psicologia clinica, definita come la teoria della tecnica riabilitativa e psicoterapeutica (e implicitamente preventiva) in opposizione alle tecniche senza teoria e alle teorie senza tecnica. Le prime sono fondate sul modello medico e presumono l esistenza di deviazioni rispetto a codici consensuali su cui si fondano le relazioni sociali, diagnosticabili in base a criteri nosografico-descrittivi (facendo riferimento, ad esempio, alla quarta edizione del Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders dell American Psychiatric Association). Esse si pongono l obiettivo della modificazione del comportamento deviante con proprie tecniche e strumenti. Le seconde, invece, fanno riferimento alle teorie psicogenetiche, cioè le teorie che si pongono l obiettivo di formulare ipotesi esplicative circa le cause del comportamento (motivi pulsionali, conflitti inconsci, difetti di comunicazione tra i diversi sistemi che entrano in relazione tra loro ecc.); ogni teoria utilizza un suo proprio linguaggio e non elabora necessariamente delle tecniche di intervento, che spesso hanno una loro evoluzione indipendente. La teoria della tecnica, secondo gli stessi autori, ha come oggetto specifico l analisi della domanda che l utente pone allo psicologo clinico quando si rivolge a lui. L analisi della domanda comporta una teoria generale dell intervento clinico e richiede un setting in cui si attivi la relazione tra l utente e l operatore, una tecnica ade- 12

7 guata al porsi nella relazione, e un modello di analisi della relazione stessa. Carli e i suoi collaboratori hanno avuto il grande merito di individuare la direzione in cui muoversi per fondare la psicologia clinica come disciplina autonoma (la teoria della tecnica) individuando la specifica competenza dello psicologo clinico (l analisi della domanda), su cui si innestano altre competenze (diagnostiche, psicoterapeutiche ecc.), costruendo in tal modo la competenza complessiva della psicologia clinica come disciplina autonoma, e cioè come teoria dell intervento psicologico-clinico. Sembra possibile avanzare, seguendo ancora Battacchi, Codispoti, una definizione più ampia e operativa della psicologia clinica come quella disciplina che, integrando tra loro le conoscenze derivate da altre discipline (psicologia generale, psicologia dinamica, psicologia della personalità, psicologia differenziale, psicopatologia) definisce gli obiettivi degli interventi e conseguentemente elabora metodologie finalizzate: alla conoscenza degli individui (intesi sia come persone che come famiglie, gruppi, organizzazioni) con cui si intraprende un lavoro clinico, e alla relazione che con essi si instaura, cercando di comprendere sia il loro funzionamento adattivo che le disfunzioni; alla progettazione degli interventi, se e quando questi sono ritenuti necessari; alla verifica della loro efficacia. I momenti fondamentali dell intervento sono quattro: costruzione di una relazione personale autentica, che non riproduca cioè modelli relazionali preesistenti. A questo mira l analisi della domanda, cioè delle motivazioni, delle fantasie consce e inconsce attivate dal contesto relazionale in cui si pone la domanda. Essa infatti è volta a comprendere le fantasie sul ruolo attribuito allo psicologo dall utente o dal committente, che esulano dal qui e ora della relazione, e che richiamano esperienze, aspettative, emozioni, pregiudizi precedenti all incontro, al fine di sospendere, sia nell operatore che nell utente, la complicità con esse; valutazione clinica della persona, del gruppo, dell organizzazione che si presenta alla consultazione dello psicologo, tramite alcuni 13

8 strumenti propri dello psicologo clinico, quali il colloquio, i test, i questionari di personalità ecc.; progettazione di un intervento sulla base dell esperienza acquisita e di ipotesi derivanti da assunzioni teoriche. L intervento non deve essere necessariamente di tipo strettamente terapeutico: si può infatti decidere di non effettuare nessun intervento, inviare la persona a un altro operatore, più idoneo a rispondere alle esigenze e ai bisogni dell utente, o svolgere un compito di semplice consulenza psicologica (counseling), o decidere un intervento terapeutico che dovrà corrispondere al problema, alla struttura di personalità e alle necessità dell utente, e non fatto coincidere con il tipo di psicoterapia in cui lo psicologo clinico è eventualmente addestrato. Esistono inoltre interventi che non vanno effettuati sulla base di un disagio attuale, ma sono di carattere preventivo, e possono avere come oggetto l ambiente, nel senso sia fisico che educativo, familiare e sociale; verifica dell efficacia dell intervento, sia attraverso dei test di controllo (follow-up), sia attraverso una serie di strumenti di validazione forniti dai ricercatori, naturalmente ad opera di persone diverse dal clinico. Lo psicologo come operatore di clinica psicologica è quindi un professionista con specifiche competenze e un identità professionale complessa ma abbastanza ben delineata, il cui compito fondamentale è quello di elaborare, scoprire e attivare interventi con valenze terapeutiche, in modo da restituire all individuo la capacità di dare significato alla propria realtà psichica. Strumento essenziale dello psicologo clinico è la relazione che si instaura tra osservatore e osservato, tra l esperto e il profano, in cui si mobilitano dinamiche interne sia sul versante dello psicologo, che diventa anch egli strumento della situazione conoscitiva, che sul versante del soggetto. Questo implica che il clinico non cessi mai anche di riflettere su se stesso e sul proprio lavoro, sviluppando, come il ricercatore, conoscenza, in un ottica di interscambiabilità feconda tra pratica clinica e teoria. All atto pratico lo psicologo clinico è di solito impegnato su tutti e tre i fronti della ricerca teorica, della spiegazione diagnostica e dell applicazione terapeutica. 14

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