AGEING SOCIETY FORUM DELLA PUBBLICA.AMMINISTRAZIONE PRODURRE SALUTE SIMPOSIO SU: ANZIANI ED ALIMENTAZIONE ANZIANO IPERTESO E ALIMENTAZIONE

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1 AGEING SOCIETY FORUM DELLA PUBBLICA.AMMINISTRAZIONE Roma, 24 Maggio 2007 PRODURRE SALUTE SIMPOSIO SU: ANZIANI ED ALIMENTAZIONE ANZIANO IPERTESO E ALIMENTAZIONE Claudio Di Veroli Docente di Nefrologia Centro per lo studio e la cura dell Ipertensione Arteriosa e delle Malattie Renali Sapienza - Università di Roma

2 LA SINTESI Definizioni L alimentazione nell anziano La quantità nutrizionale nell iperteso La qualità nutrizionale nell iperteso: Ruolo degli elettroliti, Ruolo di altre sostanze, come i grassi, i vegetali, la frutta, le fibre, la cioccolata ecc.

3 LE DEFINIZIONI Alimentazione e nutrizione assicurano lo scambio essenziale, materiale ed energetico, tra ambiente ed organismo. I due termini sono riferibili ad ambiti diversi: alimentazione: fornisce con gli alimenti l energia necessaria per il funzionamento, attraverso i nutrienti (macro- e micromolecole), nutrizione: complesso di processi e funzioni che permettono la digestione e l assimilazione delle forniture alimentari e i conseguenti scambi materiali ed energetici a livello cellulare. In pratica in Italia i due termini sono considerati sinonimi e non food e nutrition come in altri Paesi.

4 L ANZIANO IPERTESO E L ALIMENTAZIONE Nell anziano iperteso il rapporto con l alimentazione implica due modificazioni rispetto alle altre età: Diminuzione del metabolismo basale, Riduzione di oltre 350 kg/cal/die (Ferro Luzzi, 1988), pur non evidenziando variazioni significative del dispendio energetico discrezionale. Nell anziano dovrebbero essere corrette alcune modificazioni alimentari, che potrebbero determinare incrementi dei valori pressori come: La scelta degli alimenti, L alterata masticazione, L alterato assorbimento intestinale, anche selettivo, di alcuni nutrienti.

5 LE LINEE GUIDA: LA LOGICA Tutte le Linee Guida consigliano di utilizzare e valorizzare nella popolazione, specie se anziana, le misure alimentari per prevenire e trattare l ipertensione arteriosa nelle forme lievi e specialmente in quelle accompagnate da alterazioni metaboliche. I soli provvedimenti nutrizionali, inoltre, potrebbero essere sufficienti per la grande maggioranza degli ipertesi (ipertesi lievi o con valori ai limiti alti della cosiddetta norma). I provvedimenti alimentari sono raccomandabili anche per coloro che assumono farmaci antiipertensivi, perché questi vengono sensibilizzati ad una maggiore efficacia.

6 LA QUANTITÀ E LA QUALITÀ NUTRIZIONALE L aspetto nutrizionale può essere considerato da un punto di vista quantitativo e qualitativo, specie nelle persone anziane. La quantità nutrizionale si identifica con la riduzione del peso corporeo. Recenti studi hanno evidenziato che una riduzione significativa del peso corporeo comporta un decremento dei valori pressori. Per quanto riguarda la qualità nutrizionale, bisogna far riferimento soprattutto ad alcuni elettroliti, come il sodio, il potassio, il magnesio, il calcio e ad alcune sostanze, come l alcol e la quota lipidica giornaliera, che possono determinare alcuni effetti positivi o negativi sulla pressione arteriosa e, più in generale, sui fattori di rischio cardiovascolare.

7 DIETA E IPERTENSIONE ARTERIOSA La quantità nutrizionale

8 DISTRIBUZIONE DEL GRASSO TOTALE E DEL GRASSO VISCERALE Tessuto adiposo viscerale (VAT) Tessuto adiposo sottocutaneo (SAT) Il modo di vivere attuale facilita l eccesso ponderale per l assunzione di molte calorie (come, ad esempio, l apporto dei cibi confezionati) e la poca attività fisica (Pereira MA, 2005), sviluppando ipertensione (Krieg IA, 1995) Nei soggetti di oltre anni con eccesso ponderale, la distribuzione dell adipe, specie se localizzata a livello addominale, influenza la possibilità di avere un aumentato rischio coronarico nei soggetti ipertesi, attraverso l insieme delle anomalie metaboliche e la presenza di citochine infiammatorie. Il calo ponderale ci assicura un decremento dei valori pressori elevati, con una riduzione media di un mmhg per ogni kg di peso (Neter JE, 2003).

9 EFFETTI DELLA RIDUZIONE PONDERALE SULLA PRESSIONE ARTERIOSA RICAVATI DA 25 STUDI (Da: Neter J.E. et al., Hypertension, 2002)

10 LA DIETOTERAPIA È UN PROBLEMA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 34% La situazione italiana 18% 22% 24% 37% Overweight Obesity Abdominal obesity Men (n=4908) Women (n= 4804) (Da: The Italian Cardiovascular Epidemiological Observatory It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-92S) Le diete dovrebbero prevedere circa kg/cal/die per il sesso maschile e circa kg/cal/die per il sesso femminile. Diete più aggressive (come 800 kg/cal/die), pur determinando un calo ponderale nel breve periodo (-15-25%), si associano ad un riincremento significativo del peso in tempi relativamente brevi (Anderson JV, 2004). La presenza di fattori di rischio cardiovascolare, come l ipertensione arteriosa o altri, suggerisce che, se una dieta non dovesse raggiungere l obiettivo quantitativo, dovrebbe essere almeno qualitativamente orientata, specie nell anziano (Avernel A et al, 2004).

11 DIETA E IPERTENSIONE ARTERIOSA La qualità nutrizionale: il ruolo degli elettroliti

12 LA PRESENZA DEL SODIO NELL ALIMENTAZIONE Da un punto di vista nutrizionale il sodio è presente negli alimenti in quantità modesta (10%), la parte discrezionale è circa il 36% (NaCl), mentre quella rimanente (54%) viene assunta con gli alimenti modificati dalla catena industriale (pane, formaggi, carni, pesci conservati ecc.). L attuale consumo medio di sale (NaCl) nei paesi dell Europa meridionale è di circa grammi al giorno (Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione, 2004), favorendo in tal modo delle usanze alimentari difficili da modificare. La dieta del periodo preistorico conteneva mediamente 600 mg di sale al giorno!

13 INTERSALT STUDY (Intersalt Cooperative Research Group, 1988) Lo studio INTERSALT, rappresenta una delle maggiori ricerche sul rapporto tra consumo di sodio giornaliero e sviluppo di ipertensione arteriosa. È stata comunque dimostrata una correlazione positiva tra: eccessivo consumo di sale e sviluppo di ipertensione arteriosa, eccessivo consumo di alcol e ipertensione arteriosa, eccesso di indice di massa corporea (peso) e ipertensione arteriosa.

14 RISULTATI DI ALTRI STUDI (META-ANALISI) SUGLI EFFETTI PRESSORI DELLA RESTRIZIONE SODICA

15 IL PARERE DEL COMITATO DI ESPERTI Nonostante i risultati non ottimali e contrastati sui vantaggi della riduzione del sodio alimentare, il Comitato di Esperti WHO/ISH nel 1999, ha proposto lo stesso di ridurre moderatamente l apporto quotidiano di sodio (NaCl) a circa 4-6 gr/die ( mmol/die). Il Comitato lo motivò che anche piccoli spostamenti verso il basso della curva di distribuzione della pressione arteriosa a livello di popolazione è predittiva di una riduzione di importanti eventi cardiovascolari. Queste misure, che sono realizzabili con programmi di educazione sanitaria, potrebbero ottenere alcuni benefici, come: Una maggiore efficacia di alcuni farmaci antiipertensivi e la riduzione del loro dosaggio, La regressione dell ipertrofia ventricolare sinistra (Studio TOHMS).

16 LA SODIO-SENSIBILITÀ: I SOGGETTI SENSIBILI ALLO IONE SODIO A fronte dei modesti e scarsi risultati sul decremento pressorio, che si ottengono con la riduzione del sodio alimentare, diverse ricerche hanno invece dimostrato che una percentuale di ipertesi (30-50%), specie afroamericani, risponde in modo più accentuato alla restrizione sodica (Weinberger MH, 1986, Chrysant SG, 1997). Questi soggetti, definiti sodio-sensibili, tendono ad avere pure un minor decremento notturno della pressione arteriosa (Suzuky M. 2000), con la possibilità di maggiori danni d organo. Sono in corso studi per verificarne gli aspetti fisiopatologici e le variabili predittive.

17 POTASSIO ALIMENTARE E PRESSIONE ARTERIOSA Numerosi studi, anche negli anziani (n=800), hanno stabilito che il potassio alimentare (3 g/die) possiede un ruolo importante nella prevenzione e nella terapia dell ipertensione arteriosa e in alcune sue complicanze (ictus cerebri) (Khaw KT, 1987). Il potassio è contenuto essenzialmente negli alimenti di tipo vegetale, come frutta, verdura e legumi (fagioli). In alcuni gruppi etnici isolati, ove la presenza di ipertensione è eccezionale (Intersalt,1988), si riscontra un rapporto Na/K alimentare a favore del potassio (< 0,5). Nel 1994 fu dimostrata (Siani A et al) una ridotta prevalenza di ipertensione arteriosa nella popolazione che utilizzava una dieta con un elevato contenuto di potassio e con una ridotta presenza di sodio, oppure con supplementi di potassio (Whelthon T, 1997).

18 ELETTROLITI, RENI E IPERTENSIONE: UNA INCOMPLETA RISPOSTA ADATTIVA Il modo occidentale di mangiare induce, attraverso un interazione con i reni, una ritenzione dello ione sodio ed una escrezione dello ione potassio. Queste modificazioni determinano un aumento delle resistenze vascolari ed una conseguente cronica stabilizzazione dell ipertensione Effetti di una carico salino (NaCl) sulla concentrazione del sodio e del potassio (Da: Adrogué HJ, Madias NE, N England J Med, May, 2007) (Da: Resnick LM et al. Hypertension, 2001)

19 CALCIO ALIMENTARE E IPERTENSIONE Alcuni studi (NHANES I) hanno evidenziato che la concentrazione del calcio alimentare (circa 1,5 g/die, nell anziano) (latte, latticini e prodotti caseari) ha un rapporto inverso con i valori pressori (Power ML, 1999), probabilmente in virtù del suo coinvolgimento cellulare (muscoli lisci). L'ipertensione arteriosa si accompagnerebbe ad alterazioni del metabolismo del calcio, probabilmente per un difetto genetico dell'assorbimento tubulare, che provoca un'aumentata eliminazione urinaria (ipercalciuria) (McCarron T, 1990), con la conseguente riduzione del calcio ionizzato e l incremento del paratormone. Tali alterazioni possono favorire, oltre l ipertensione, anche la litiasi renale e l'osteoporosi, specie nelle donne e negli anziani Non sembra che supplementi di calcio influenzino i valori pressori in modo significativo, ma possono aumentare l escrezione di calcio nelle urine, facilitando la litiasi renale.

20 DIETA E IPERTENSIONE ARTERIOSA La qualità nutrizionale: il ruolo dell alcol,delle fibre vegetali e dei grassi

21 IPERTENSIONE ARTERIOSA ED ALCOL I soggetti bevitori di alcol lievi-moderati ( ml/die) presentano pressioni arteriose più basse, ed un dimostrato effetto protettivo cardiovascolare, rispetto a coloro che ne consumano quantità maggiori (>500 ml/die). La sospensione dell alcol nei forti bevitori produce dopo alcuni giorni un decremento dei valori pressori (Potter F, 1984 e Xin X, 2004). La successiva re-introduzione dell alcol determina un nuovo incremento pressorio. I principali meccanismi di azione dell alcol sull aumento dei valori pressori sono: Attivazione del sistema nervoso simpatico, Aumento della produzione di catecolamine, di cortisolo e dell attività reninica plasmatica, Incremento delle concentrazioni intra-cellulari di calcio e sodio.

22 LO STUDIO DASH: (Dietary Approaches to Stop Hypertension) Non sono state dimostrate differenze significative tra una dieta vegetariana ed una a base di pesce (Da: N Engl J Med, 2001, 344, 3) È stato effettuato su soggetti (n=500) con ipertensione lievemoderata, senza terapia farmacologica. È stato dimostrato che le diete ricche di frutta e vegetali (fibre e minerali) riducono in modo significativo la pressione arteriosa e i danni conseguenti all aumento dei valori pressori specie nei soggetti ipertesi (Sacks FM, 2001) e negli anziani (Appel LJ, 1997): PAS 11,4 e PAD 5,5 negli ipertesi vs PAS 3,5 E PAD -2,1 nei normotesi. Con una riduzione più significativa, cioè con una dieta combinata con pochissimi grassi animali, potrebbe esserci un maggior effetto antiipertensivo.

23 PRESSIONE ARTERIOSA E TIPO DI GRASSO UTILIZZATO: L OLIO DI OLIVA Il consumo cronico dell olio di oliva è associato ad un miglior profilo cardiovascolare, ad effetti positivi sull invecchiamento, compreso il deficit cognitivo e ad una riduzione della pressione arteriosa elevata (Trevisan M, 1990 e Trichopoulou A, 2005). Gli effetti sull invecchiamento e sui valori pressori sono legati principalmente alla frazione poli-fenolica antiossidante, componente non saponificabile dell olio di oliva (2%), e alla presenza di acidi grassi mono-insaturi (80%) con una adeguata quantità di acidi poli-insaturi (8%) (serie ω-6 e ω-3) (Psaltopoulou T, 2004). Gli ω-3 si trovano anche nel pesce o nei supplementi di olio di pesce (Din JN, 2001). L azione salutistica dell olio di oliva è dovuta però alla sua attività in toto, cioè anche alla sua contemporanea presenza di altri componenti minori non saponificabili, come l α-tocoferolo, i carotenoidi, i fitosteroidi, le feofittine, gli idrocarburi triterpenici (squalene) ecc.

24 VALUTAZIONE DEI VALORI PRESSORI PRIMA E DOPO 15 GIORNI DI ASSUNZIONE DI CIOCCOLATO FONDENTE E BIANCO L effetto dei poli-fenoli sulla pressione arteriosa (Taubert M, 2003) Characteristic Dark chocolate before (n=10) Dark chocolate after (n=10) White chocolate before (n=10) White chocolate after (n=10) Total cholesterol (mmol/l) * LDL cholesterol (mmol/l) hour systolic blood pressure (ambulatory blood pressure monitoring) (mm Hg) 24-hour diastolic bloodpressure (ambulatory bloodpressure monitoring)(mm Hg) *p= dark-chocolate vs baseline and white-chocolate values p<0.05 dark-chocolate vs baseline and white-chocolate values p< dark-chocolate vs baseline and white-chocolate value (Da: Grassi D et al. Hypertension 2005)

25 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE La dieta è il cardine dello stile di vita dell iperteso, specie nelle persone anziane. Nonostante la comparsa di centinaia di diete e di moltissimi soldi spesi per la ricerca di un programma ideale per dimagrire, la dieta ideale per la prevenzione della malattia cardiovascolare ancora non esiste (Chahoud G, 2004). Le persone che consumano meno carni rosse, cereali raffinati, dolci e più frutta, verdura, pesce e cereali integrali presentono valori pressori più bassi e meno complicanze cardiovascolari, come la patologia ictale (Fung TT, 2004). Quando alla dieta si aggiungono l olio di oliva, il vino ed eventualmente del cioccolato fondente in quantità modeste si nota un miglioramento ulteriore dei valori pressori e degli altri fattori di rischio cardiovascolare, aumentando l aspettativa di vita (Trichopoulou A, 2005).