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Bartolomeo Tucci
8 anni fa
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1 I dati sui sinistri Totale aperto ,65% ,13% ,43% ,58% liquidato ,06% ,47% ,34% ,65% senza seguito ,29% ,40% 104 7,24% ,78% Totale (casi) Totale (%) 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100% Gli itinerari da percorrere Promuovere Campagne per la sicurezza del paziente per mantenere alta la tensione e l attenzione del sistema Rendere visibili al cittadino le Buone Pratiche adottate dalle aziende sanitarie e dai professionisti a tutela della sua sicurezza Sviluppare l usabilità ed Ergonomia delle tecnologie biomedicali ed informatiche Favorire la Formazione dei team anche mediante Simulazione 1

sicurezza del paziente per mantenere alta la tensione e l attenzione del sistema Rendere visibili al cittadino le Buone Pratiche adottate dalle aziende sanitarie e dai

2 Le campagne per la sicurezza dei pazienti 16 aziende 160 unità operative 3 incontri d area vasta 100 operatori Le campagne per la sicurezza dei pazienti 16 aziende 200 unità operative 3 aziende 100 medici e infermieri 50 MMG 600 pazienti 2

campagne per la sicurezza dei pazienti 16 aziende 200 unità

3 Le campagne per la sicurezza dei pazienti 7 aziende 20 unità operative 15 aziende 147 unità operative ERGONOMICS BETWEEN QUALITY AND SAFETY Santiago Calatrava Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct, Seville, Spain Quality Safety ERGONOMICS 3

QUALITY AND SAFETY Santiago Calatrava Alamillo

4 Le mete da raggiungere 1. Ridurre i livelli di sinistrosità attraverso l apprendimento di una cultura del segnalare ed imparare dagli errori e l applicazione di buone pratiche 2. Coinvolgere il cittadino sui programmi di miglioramento della sicurezza 3. Migliorare la comunicazione con il paziente e tra operatori 4. Attivare la logica dell attore equivalente 5. Lavorare in un clima organizzativo in cui oltre ai pazienti siano soddisfatti gli operatori 4

errori e l applicazione di buone pratiche 2.

5 Impariamo dalla Ferrari 5

6 Lezioni dalla F1 e Aviazione Organizzazione dei processi Teamwork Analisi e management dell errore Traduzione NON Trapianto 6

7 Obiettivi - Dare un assetto organizzativo alla gestione del rischio clinico - Costruire un sistema informativo sui sinistri e di incident reporting - Diffondere le buone pratiche in uso per la sicurezza del paziente - Contenere i costi assicurativi 7

sinistri e di incident reporting - Diffondere le buone

8 La Gestione del Rischio Clinico in Toscana Promuovere una nuova cultura Step 1 Impegno pubblico dei leader Step 3 La GRC come pratica Step 2 Training La Gestione del Rischio Clinico in Toscana Ogni azienda è tenuta ad avere: Un Clinical Risk Manager Un gruppo aziendale GRC Il comitato per la sicurezza del paziente I facilitatori in ogni reparto Un programma condiviso di formazione GRC Un piano aziendale GRC Un sistema informativo per la gestione dei sinistri e di incident reporting Delibere G.R. N del 27/12/2004 e N. 657 del 20/06/2005 8

GRC Il comitato per la sicurezza del paziente I facilitatori in ogni reparto Un programma condiviso di formazione GRC Un piano aziendale

9 Sistema di coordinamento aziendale Clinical risk manager e/o patient safety manager Team GRC Comitato sicurezza dei pazienti Facilitatori Il sistema per gestire il rischio clinico Fase 4: Implementazione Soluzioni Fase 1: Monitoraggio Eventi Avversi Fase 2: Analisi Eventi Avversi e Diagnosi Criticità Fase 3: Definizione Azioni Correttive 9

rischio clinico Fase 4: Implementazione Soluzioni Fase 1: Monitoraggio Eventi Avversi

10 In tutte le aziende toscane si sono tenuti Incontri di presentazione con i direttori generali e sanitari Seminari di lancio del programma regionale di CRM inoltre... Corso di perfezionamento per i referenti del rischio clinico in collaborazione con M&S Scuola Sant Anna di Pisa (18 mesi) Corsi di area vasta per i componenti gruppi aziendali GRC (oltre 120 partecipanti ) Corsi di area vasta ed aziendali per facilitatori 10

.. Corso di perfezionamento per i referenti del rischio clinico in collaborazione con M&S Scuola Sant

11 Popolare la rete 16 CRM Popolare la rete 108 nei Gruppi di lavoro 16 CRM 11

12 Popolare la rete 885 Facilitatori 108 nei Gruppi di lavoro 16 CRM Popolare la rete 885 Facilitatori 108 nei Gruppi di lavoro 16 CRM 3712 Operatori (50: Lab. Gine-oste / Ortopedia, 43: Corso area Assicurativa / Legale, 150: Giornate Area Vasta: STU e Mani Pulite) 12

Gine-oste / Ortopedia, 43: Corso area Assicurativa / Legale, 150:

13 Componenti del sistema Prevenzione dei rischi Riprogettazione organizzativa Valutazione e feedback Analisi dei rischi Audit M&M review RCA FMEA Identificazione dei rischi Incident reporting Reclami e denunce Dati amministrativi Media e pubblico Le giuste proporzioni Death 1 Severe 0s Minor Moderate 00s Prevented/No harm incidents 000s da NPSA,

Incident reporting Reclami e denunce Dati amministrativi Media e pubblico Le giuste

14 Codice di Deontologia Medica (16 dicembre 2006) Articolo 14 (nuovo): SICUREZZA DEL PAZIENTE E PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO. Il Medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico a tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnicoprofessionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti. 14

anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure.

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