Trattamento avvelenamenti / intossicazioni

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1 Trattamento avvelenamenti / intossicazioni Ricerca quali/quantitativa di sostanze tossiche: Visceri Liquidi biologici Alimenti Preparazioni farmaceutiche Polveri Prodotti vegetali Analisi chimico-tossicologiche: Gas-cromatografia IR e UV Assorbimento atomico NMR Spettrometria di massa

2 Ricerche chimico-tossicologiche in tema di avvelenamento omicidiario, suicidiario o accidentale Diagnosi chimico-tossicologica d urgenza Ricerche quali e quantitative di sostanze ad azione stupefacente Controlli antidoping Accertamenti su liquidi biologici Ricerche chimico-tossicologiche su alimenti vari

3 Classificazione Alfabetica Farmacologica (antidiabetici, anticonvulsivanti, ecc.) Per struttura chimica (barbiturici,fenotiazine, etc) Analitica (basato sul metodo usato per separare i veleni dal materiale biologico)

4 Classificazione Secondo le caratteristiche chimico fisiche: 1 Gruppo: gas inducenti intossicazione tramite inalazione (CO, H 2 S, HCN) 2 Gruppo: liquidi volatili estraibili in corrente di vapore (C 6 H 6, aldeidi, chetoni, eteri) 3 Gruppo: Acidi e basi forti (HF, HCl, H 2 SO 4, NaOH, NH 4 OH, etc) 4 Gruppo: veleni metallici e metallocationici (As, Tl, Hg, BaCl 2, etc) 5 Gruppo: sostanze organiche non volatili (90% dei veleni)

5 Distribuzione percentuale della mortalità per cause violente nel mondo nel 2000 (WHO, 2002)

6 Distribuzione percentuale per classi di età della mortalità per avvelenamenti nel mondo nel 2000 (WHO, 2002)

7 Decessi per avvelenamento ed effetti tossici (ICD IX Rev: ) in Italia (ISS, 2004)

8 - FARMACI Benzodiazepine/Barbiturici Carbamati Fenotiazine Butirrofenoni Antidepressivi triciclici Digitalici Salicilati Paracetamolo Clorochina - INTOSSICAZIONE DA AMANITA PHALLOIDE - PUNTURE DI IMENOTTERI - MORSI DI SERPENTE Elenco dei tossici più comuni - ALCOOL E SOSTANZE STUPEFACENTI Alcool Eroina Amfetamine Cocaina Cannabis - PRODOTTI DOMESTICI E INDUSTRIALI Sostanze caustiche/acide Inalazioni di gas e vapori tossici Prodotti derivati dal petrolio Tricloroetilene Glicole etilenico (antigelo) Insetticidi organofosforici

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11 Azioni chimiche e biochimiche di un veleno Chimiche: si manifestano in maniera violenta sull organismo, mediante profonde e immediate alterazioni dei tessuti, ed è tipico degli acidi e basi forti. Es: H 2 SO 4, HCl, NaOH Biochimiche: variano da farmaco a farmaco e sono correlate alla facilità e velocità di assorbimento. Bario: il BaCl 2 provoca arresto cardiaco, il BaSO 4 è atossico!!!

12 Interventi immediati Rimozione dei tossici Valutazione dei segni vitali (respirazione, polso, stato di coscienza, pupille) Controllo e pervietà delle vie aeree

13 Trattamento soggetto intossicato Stabilizzare le funzioni vitali misure per prevenire un peggioramento dello stato clinico del paziente Anamnesi/Valutazione clinica Prevenire l assorbimento Antidoto (se disponibile) Facilitare l eliminazione Terapia di supporto

14 Terapia degli avvelenamenti Mantenere le funzioni vitali respiratorie cardiocircolatorie equilibrio elettrolitico termoregolatorie neurologiche convulsioni ipoglicemia Decontaminare ridurre assorbimento favorire metabolizzazione-escrezione Antagonizzare gli effetti farmacologici

15 Stabilizzazioni funzioni vitali Funzione respiratoria Assicurare la pervietà delle vie respiratorie Normalizzare l insufficienza respiratoria Funzione cardiovascolare Volume ematico Correggere deficit circolatori Aritmie cardiache

16 Stabilizzazioni funzioni vitali Equilibrio idro - elettrolitico Fluidoterapia: Ringer lattato ml/kg/die Equilibrio acido - base Acidosi Na-bicarbonato 8,4% : 1-3 ml/kg in 1-3 ore Alcalosi 0,9%NaCl + KCl

17 Stabilizzazioni funzioni vitali Sistema nervoso centrale Convulsioni diazepam: 0,5 mg/kg iv o im ogni 10 min (Valium, Noan ) fenobarbital: 6 mg/kg iv (Fenobarbital, Luminale ) tiopentale sodico: 30 mg/kg iv (Farmotal, Pentotal ) Iperattività diazepam Stati depressivi analettici (doxapram): 5-10 mg/kg (Doxapram )

18 DECONTAMINAZIONE GASTRICA 1) Emesi Sciroppo di Ipecacuana Sale da cucina 1-2 cucchiai 2) Gastrolusi (lavanda gastrica) 3) Carbone attivato 4) Catarsi salina 5) Lavaggio intestinale

19 Decontaminazione gastrointestinale

20 Ipecacuana PRO efficacia d azione (in 20-30, se entro 60 ) eliminazione sostanze corpuscolate migliore compliance impiego extraospedaliero

21 Ipecacuana CONTRO scarsa eliminazione di tossico ritardo per il Carbone Attivato Controindicata: < (6?) 9 mesi depressione SNC Particolari intossicazioni: Vedi LAVANDA GASTRICA

22 Vomito Controindicazioni corrosivi (acidi, basi forti) rottura esofago coma, delirio,idrocarburi polmonite stimolanti convulsioni Sciroppo di ipecacuana per os, azione centrale e periferica emetina, tossicità cardiaca Apomorfina s.c., azione centrale depressione respiratoria Krakauer E et al. N Engl J Med 2005;352:

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24 Lavanda gastrica Tubo oro- o naso-gastrico entro 1 ora se tossico non assorbibile dal solo Carbone Attivato intubazione endotracheale soluzione isotonica carbone attivato purgante Rischio lesioni meccaniche

25 Lavanda gastrica, come? Immobilizzazione del paziente Decubito laterale sinistro e Trendelenburg Sondino oro-gastrico 7-8 mm (anche naso-gastrico) Aspirare (e conservare per indagini?) Introdurre 10 cc/kg ogni volta Soluzione fisiologica / acqua tiepida Aspirare un quantitativo identico a quello introdotto

26 Lavanda gastrica CONTRO difficoltà di esecuzione scarsa compliance del bambino inefficace a distanza dall ingestione scarsa eliminazione del tossico Controindicata: Caustici perforazioni Idrocarburi se vomito -> inalazione e polmonite chimica Detergenti se vomito -> inalazione di schiuma irritante pazienti incoscienti (non intubati)

27 Carbone attivato Adsorbimento aspecifico somministrazione orale o dopo lavanda gastrica rapporto 10:1 con il tossico inefficace per alcool, idrocarburi, metalli interruzione ricircolo enteroepatico più efficace di lavanda gastrica e emetici

28 Carbone Vegetale Attivato CONTRO non associabile ad antidoti (per os) inefficace: caustici idrocarburi alcool (tutti) ferro acido borico Litio stipsi è ostruzione intestinale polmonite ab ingestis

29 Biotrasformazione Induzione enzimatica Inibizione enzimatica Etanolo metanolo Apporto substrati detossificazione N-acetilcisteina glutatione Tiosolfato: cianuro tiocianato Inattivazione chimica Acidi alcali

30 Escrezione Aumento escrezione biliare poco efficiente Diuresi forzata per ottenere un flusso urinario > 2-3 volte atteso Mannitolo osmotico Furosemide diuretico Carico liquidi Modificazioni ph urine

31 Catarsi Eliminazione di sostanze tossiche per via enterica provocando un aumento della peristalsi Solfato di sodio, 30g Solfato di magnesio, 30g utili per compresse a lento rilascio, idrocarburi Polietilenglicole irrigazione intestinale Controindicazioni Corrosivi per pericolo di perforazione o estensione delle lesioni Presenza di modificazioni dell equilibrio idro-elettrolitico

32 Catarsi Salina In combinazione con Carbone Attivato Accelerare l espulsione del complesso CARBONE-TOSSICO può ridurre ulteriormente l assorbimento Sorbitolo 1 gr/kg Magnesio Solfato (> 6 anni) 250 mg/kg Sorbitolo (70%), solfato di magnesio (10%) Controindicazioni: caustici disidratazione Scarsa evidenza sulla sua utilità clinica

33 Dialisi Dialisi peritoneale o dialisi intracorporea (attraverso un catetere peritoneale il liquido (1-2 l) di dialisi viene infuso nel peritoneo e viene poi scaricato all esterno (osmosi) fino a l in 24 ore Emodialisi (sangue a contatto con membrana dialitica) volume di distribuzione legame farmaco-proteico Emoperfusione colonna di carbone attivato

34 TOSSICO Prevenzione assorbimento ASSORBIMENTO Formazione composti inerti Azione competitiva LEGAME AI RECETTORI METABOLISMO Riattivazione recettori Rallentamento formazione metaboliti tossici IMMUNOTERAPIA Incremento formazione metaboliti non tossici

35 Antidoti e antagonisti Antidoti Antisieri esterni, interni anticorpi purificati, monoclonali Antagonisti recettoriali, funzionali Rigeneratori enzimi, substrati

36 Antidoti di provata efficacia A: entro 30 min; B: entro 2 ore; C: entro 4-6 ore

37 Classificazione antidoti

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40 Avvelenamento da gas

41 SINDROMI TOSSICOLOGICHE SINDROME ANTICOLINERGICA SINDROME COLINERGICA SINDROME SIMPATICOMIMETICA INTOSSICAZIONE DA Oppiacei Sedativi Etanolo (Liang HK, Clical Chemistry,1996) (Documento CAV Niguarda, 2004)

42 SINDROME ANTICOLINERGICA Antagonismo competitivo con Acetilcolina SEGNI SINTOMI: Midriasi Cute asciutta e arrossata Ipertermia Ritenzione urinaria Tachicardia Agitazione Mioclonie e tremori Convulsioni Blocco periferico Blocco centrale

43 CAUSE: SINDROME ANTICOLINERGICA ATROPINA Datura stramonium Amanita Muscaria Atropa belladonna ANTISTAMINICI ANTIPARKINSONIANI ANTIPSICOTICI ANTISPASTICI ANTIDEPRESSIVI TRICLICI

44 SINDROME COLINERGICA SEGNI SINTOMI Miosi e Lacrimazione Scialorrea Sudorazione Vomito e Dolori addominali Incontinenza urinaria e fecale Bradicardia Pallore Fascicolazioni muscolari Depressione respiratoria Tachicardia ipertensione Convulsioni muscarinici nicotinici

45 SINDROMI COLINERGICHE Blocco dell Acetilcolinesterasi. L accumulo dell Acetilcolina prima stimola il parasimpatico (recettori muscarinici), poi i gangli vegetativi (recettori nicotinici) e infine il SNC CAUSE: INSETTICIDI ORGANOFOSFORICI FUNGHI (a breve incubazione) FARMACI PER MIASTENIA GAS NERVINO

46 SINDROME SIMPATICOMIMETICA Stimolazione del sistema nervoso autonomo simpatico, analoga a quella delle catecolamine SEGNI SINTOMI: Iperreflessia Allucinazioni Convulsioni - Coma Midriasi Orripilazione Sudorazione Iperpiressia Ipertensione Tachicardia

47 SINDROME SIMPATICOMIMETICA CAUSE: COCAINA AMFETAMINE ECSTASY DECONGESTIONANTI EFEDRINA PSEUDOEFEDRINA

48 Intossicazione da oppiacei sedativi - etanolo SEGNI SINTOMI Letargia Coma Depressione respiratoria Ipotensione Iporeflessia Ipotermia Miosi

49 Intossicazione da oppiacei sedativi -etanolo CAUSE: ETANOLO BARBITURICI BENZODIAZEPINE CLONIDINA EROINA

50 ESAMI BIOCHIMICI Emocromo Glicemia K Na - Cl Ca - P Emogasanalisi Transaminasi PT Azotemia Creatininemia CPK Pseudocolinesterasi

51 Esami Biochimici Emocromo Glicemia K Na Ca Emogasanalisi AST/ALT Pseudocolinesterasi GB : efedrina, vipera GR (emolisi): funghi Gyromitra,naftalina : alcool, ferro - :β2, teofillina : β2, teofillina - : digitale : antiepilettici,fans - :catartici, alcool : fluoro, glicole etilenico Acidosi Metab.:CO, salicilati, etilene :paracetamolo, funghi Amanita Falloide : pesticidi organofosforici

52 ESAMI TOSSICOLOGICI Livello sierico predice la tossicità per terapia specifica digitale teofillina paracetamolo Livello sierico correlato alla tossicità, ma terapia è indipendente alcool ossido di carbonio Livello sierico conferma, ma la terapia si basa sulla clinica antidepressivi Livello sierico si correla poco; terapia di sostegno

53 ESAMI TOSSICOLOGICI SANGUE Carbossiemoglobina Etanolo Antidepressivi triciclici Barbiturici (Legge 685/1975) Benzodiazepine Antiepilettici Paracetamolo Digitale Salicilati Cocaina Oppiacei Amfetamine Cannabis Amanitine URINE