Ricerca corrente. Linea 3: Riabilitazione psichiatrica. Responsabile Scientifico: Jorge Perez, Massimo Gennarelli

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1 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 60 Responsabile Scientifico: Jorge Perez, Massimo Gennarelli I disturbi mentali rappresentano un importante problema di salute pubblica, infatti è stato dimostrato che tali disturbi rappresentano le prime cause di disabilità nei paesi occidentali. Le patologie psichiatriche hanno un rilevante impatto sulla qualità della vita dei pazienti, dei familiari e sull utilizzo delle strutture medico-sanitarie e sulle risorse del sistema sanitario nazionale. A tale proposito la letteratura scientifica, coerentemente all identificazione dei bisogni di cura del paziente psichiatrico, sta indirizzando una crescente attenzione all individuazione di processi diagnostici e terapeutici che favoriscano esiti migliori a breve e a lungo termine. Recentemente numerose evidenze sperimentali hanno portato allo sviluppo di nuovi approcci diagnostici e terapeutici cosi come all individuazione dei fattori di rischio dei disturbi mentali nell ottica dell avvio di approcci preventivi specifici. Ciononostante il divario tra cio che la ricerca ha evidenziato e la conseguente applicazione in termini di cura e di prevenzione nella quotidianità clinica risulta ancora considerevole. L ottimizzazione dei processi di trasferimento dei risultati di alcune ricerche nella pratica clinica dovrebbe contemplare un percorso articolato che veda al suo interno un reciproco coinvolgimento e scambio di informazioni tra la ricerca di base, la ricerca clinica e la pratica clinica. Nell ambito di questa linea di ricerca durante il 2007 sono stati raggiunti i seguenti risultati: 1) Doppia diagnosi: un analisi approfondita di un campione di soggetti con doppia diagnosi per una serie di fattori di rischio bio-psico-sociali ha permesso una valutazione precisa della comorbidità sia a livello clinico che strumentale. 2) Stigma: uno studio sulla valutazione dell effetto dello stigma nei disturbi mentali ha evidenziato che la discriminazione positiva puo essere un esperienza estremamente rara limitata sostanzialmente all ambito familiare e che la discriminazione attesa puo essere un fenomeno estremamente frequente soprattutto nel momento in cui i pazienti erano alla ricerca di un lavoro o si trovavano in contesti sociali. 3) Depressione Maggiore: un analisi sulle proprietà psicometriche degli strumenti di determinazione per la gravità di depressione (HDRS-17, MADRS, BDI) ha indicato che, sebbene HDRS-17 sia la scala più comunemente impiegata, le sue proprietà psicometriche fattoriali risultano insufficienti. I risultati di questo studio mettono in evidenza la ricaduta clinica di appropriate valutazioni diagnostiche nella pianificazione dell'intervento della quotidianità clinica. 4) Psico-geriatria: un accurata valutazione ha consentito di indirizzare appropriatamente gli utenti in base ai loro effettivi bisogni di cura e i pazienti in carico hanno potuto usufruire di un accurato monitoraggio (ambulatoriale e telefonico) e circa il 30% dei soggetti in carico ha usufruito di un intervento di supporto psicologico ad approccio cognitivo comportamentale (CBT). Inoltre, un analisi basata sulla caratterizzazione dei disturbi comportamentali secondo il Neuropsychiatric Inventory, questionario ampiamente utilizzato nel valutare la gravità del coinvolgimento comportamentale nella demenza, ha evidenziato la presenza di 4 principali sindromi neuropsichiatriche: iperattività, psicosi, disturbi affettivi e apatia. Quest ultima era la più frequente, essendo stata osservata nel 65% dei soggetti. Questo studio ha fornito un forte supporto alla teoria che la malattia di Alzheimer sia caratterizzata da sottosindromi psichiatriche distinte. 6) Endofenotipi clinici e patologia mentale. Sono stati condotti studi accurati di valutazione di alcuni endofenotipi clinici come quelli legati allo spettro dell ansia in donne in gravidanza, ad alcuni tratti di personalità a pazienti con doppia diagnosi, e all impulsività nel disturbo bipolare. 60

2 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 61 L impatto dei fattori di rischio nella prognosi e il trattamento di pazienti affetti da disturbi mentali cronici. (Referente Scientifico: Jorge Perez, Anna Placentino) L individuazione dei fattori di rischio che concorrono allo sviluppo, al mantenimento e alle ricadute nella psicopatologia, assume un ruolo chiave per la definizione della prognosi e del trattamento. Nel dettaglio, la rilevazione dei fattori di rischio bio-psico-sociali consente di distinguere tutti quegli elementi che contribuiscono a complicare lo stato psicopatologico del paziente e concorrono a favorirne i processi di cronicizzazione. Sulla base di queste evidenze lo studio è stato indirizzato a due ambiti di indagine da una parte si propone di valutare i soggetti con patologia psichiatrica cronica che afferiscono alla CP di Doppia Diagnosi (DD) del nostro istituto; e dall altra è stata condotta un indagine sui correlati neurofisiologici che possono concorrere alla vulnerabilità per le psicosi. L indagine preliminare dei fattori di rischio bio-psico-sociali nei pazienti affetti da Doppia Diagnosi è stata effettuata su un campione di 46 soggetti. Per ciascun paziente è stata utilizzata un approfondita rassegna anamnestica al fine di raccogliere la storia clinica e rintracciare eventuali fattori di rischio bio-psico-sociali. La valutazione comprende inoltre la somministrazione della SCID I-II per la definizione diagnostica, di scale di valutazione psicopatologica (BPRS, HAM-D, PANSS, FPS, STAI S-T, BDI, YMRS, BIS, TCI, UKU), e test per valutazione del funzionamento cognitivo (WAIS e MMSE). Il campione ha un età media di 38,7 anni (ds=10,2) e per il 72% è di genere maschile. Le diagnosi psichiatriche più frequenti sono: disturbi di personalità (43%), disturbi dell umore (24%), psicosi (26%), altro (7%); associate a disturbi da uso di sostanze quali: polisostanza (50%), alcol (28%), cannabis (15%), cocaina (7%). Le analisi preliminari hanno permesso di riscontrare tra i fattori di rischio psicosociali la presenza di problemi col gruppo di supporto principale (71,8%), problemi lavorativi (67,4%), problemi abitativi (46,8%) e problemi legali (34,8%). Per quanto riguarda i fattori di carattere biologico, nel 85% dei soggetti è stata rilevata almeno una patologia medica con una media di 2,5 patologie (ds=1,71) per paziente; le più frequenti sono quelle epatiche (47,8%), cardiovascolari (36,9%), neurologiche (26,1%), gastroenteriche (21,7%), HIV (15,2%). L indagine con RM ha messo in evidenza la presenza di anomalie cerebrali nel 15% (N=7) dei pazienti. Nel dettaglio, le anomalie a livello cerebrale sono state nel 71,4% dei casi (N=5) una atrofia diffusa, nel 14.3% (N=1) una lesione frontale causata da un Trauma Cranico e nel restante 14.3% (N=1) atrofia diffusa e multiple microlesioni (Fig.). La familiarità per patologie psichiatriche è presente nel 46,5% del campione e nel 67,4% per disturbi da uso di sostanze (di cui il 76% alcol). Parallelamente, è stata condotta un indagine sui correlati neurofisiologici che possono concorrere alla vulnerabilità per le psicosi (Fusar-Poli et al., Neurosci Biobehav Rev. 2007;31:465-84). La meta-analisi, eseguita sugli studi che hanno valutato il ruolo della corteccia prefrontale, evidenzia alterazioni neurocognitive nei familiari di pazienti psicotici qualitativamente assimilabili a quelle dei pazienti. Tali evidenze suggeriscono che la familiarità può assumere un'importante ruolo nel favorire la definizione diagnostica e l'approfondimento morfostrutturale può rivelarsi un utile strumento per individuazione di indici predittori di esordio del disturbo psicotico. Infine, un ulteriore studio (Placentino et al., World J Biol Psychiatry, 2007; 8:1-7) ha consentito di evidenziare la complessità del quadro clinico dei pazienti inseriti nelle Strutture Riabilitative; mostrando l impatto negativo della comorbidità medica e psichiatrica (fattori di rischio) sui livelli di funzionamento psicosociale. Lo studio suggerisce che il miglioramento della rilevazione e del trattamento delle condizioni cliniche globali del paziente può concorrere a incrementare il livello di funzionamento psicosociale e la qualità di vita del paziente psichiatrico. 61

3 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 62 Figura - Paziente con DD di 39 anni. La RM evidenzia atrofia diffusa e microalterazioni del segnale in TR lungo, in sede sottocorticale a livello frontale e fronto-parietale bilaterale. L influenza psico-socio-ambientale nei disturbi mentali (Referente Scientifico: Giuseppe Rossi) Il termine stigma si riferisce a tutti quegli attributi, tratti o malattie che etichettano un individuo come diverso rispetto alle persone normali con cui la persona interagisce e che sollecitano una discriminazione da parte della società. Lo stigma produce sentimenti e cambiamenti di comportamento negli individui con la malattia (diminuzione dell autostima, della cura di sé) e nelle persone intorno ai pazienti. Le ricerche sullo stigma condotte in Africa, Asia, America, Europa hanno mostrato che non esiste Paese o cultura in cui le persone con malattia mentale sono considerate con lo stesso valore delle persone senza malattia mentale. La discriminazione può essere legata ad esperienze concrete (discriminazione esperita), ma spesso è legata alle attese delle persone con malattia mentale di poter andare incontro ad una discriminazione (discriminazione attesa). Allo scopo di valutare i pattern di discriminazione in persone affette da schizofrenia è stato condotto uno studio internazionale che ha coinvolto 27 paesi. A 732 pazienti affetti da schizofrenia è stata somministrata una scala sulla discriminazione (Discrimination and Stigma Scale-DISC) che valutava come la malattia mentale ha influito sulla loro vita quotidiana (vita affettiva e lavorativa, attività del tempo libero, ecc.). È stata valutata sia la discriminazione negativa che un potenziale effetto facilitatore (discriminazione positiva). Come si può vedere dalla figura, gli ambiti in cui i pazienti avevano vissuto una discriminazione erano soprattutto le amicizie (47%), la famiglia (43%), mantenere (29%) e trovare (29%) un lavoro, le relazioni sentimentali e/o sessuali (27%). La discriminazione positiva è risultata essere un esperienza estremamente rara limitata sostanzialmente all ambito familiare. Inoltre, è stato visto che la discriminazione attesa era un fenomeno estremamente frequente soprattutto nel momento in cui i pazienti erano alla ricerca di un lavoro o si trovavano in contesti sociali. Questi risultati mettono in luce nuovi possibili target degli interventi per la riduzione dello stigma. 62

4 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 63 Strategie di individualizzazione del trattamento nell ambito dei disturbi depressivi. (Referente Scientifico: Jorge Perez, Anna Placentino) Nell ambito dei disturbi depressivi la ricerca recentemente è stata indirizzata a favorire lo sviluppo di strategie di assessment e di trattamento per favorire una prescizione farmacologica ragionata e per migliorare l aderenza terapeutica. La nostra UO partecipa al Progetto Europeo GENDEP (VI Programma Quadro) e sulla base del modello ottenuto collaborando con l Institute of Psychiatry of London (centro coordinatore) è stato individuato un protocollo che integra un articolata procedura diagnostica e l utilizzo di marcatori biologici per favorire l identificazione di una metodologia per la valutazione della risposta al trattamento farmacologico. Nell ambito di questo progetto è stata posta particolare enfasi sul ruolo della valutazione: infatti, se da una parte l utilizzo delle misure di gravità della depressione è funzionale per giudicare il bisogno di assistenza e per stimare gli effetti del trattamento, dall altra il costante monitoraggio che ne comporta (T0-T26) può concorrere a favorire l aderenza terapeutica del paziente. Il disegno dello studio prevede l arruolamento, previo screening, di soggetti affetti da disturbi ansioso-depressivi e avvio trattamento farmacologico (T0), follow up settimanali con le scale di valutazione (T1-T12 e T26) e prelievi ematici per gli studi di farmacogenomica. Ciascun soggetto è sottoposto all intervista diagnostica SCAN e ad un accurata valutazione anamnestica; i follow-up settimanali presuppongono la somministrazione dei seguenti strumenti: HDRS-17, MADRS, GAS, CSRI, UKU side effect check-list, Antidepressants Side Effects Check-list, SFQ, BDI, BLEQ, TCI-R. Previa valutazione dei criteri d inclusione e sottoscrizione del consenso informato, sono stati reclutati ed intervistati con scale cliniche 45 soggetti affetti da disturbi depressivi. In accordo con la letteratura, si è verificato un tasso di drop out del 25%; i motivi più frequenti dell abbandono dello studio sono stati la comparsa di effetti collaterali, interruzione dell assunzione dei farmaci e scarsa risposta. 38 pazienti hanno effettuato regolarmente i colloqui/valutazioni settimanali (T0-T12); le analisi condotte su questo sottocampione hanno messo in evidenza un significativo miglioramento della sintomatologia, accompagnato da un parallelo miglioramento del funzionamento globale (punteggi medi al T0: HDRS 19.4, d.s. 1.7; MADRS 20,3, d.s. 3.5; GAS 71,3, d.s. 5.7; punteggi medi al T12: HDRS 7.8, d.s. 3.7; MADRS 8,5, d.s. 6.5; GAS 91,22, d.s. 4.97). In aggiunta nel 87% dei casi si è verificata una riduzione significativa dell uso di ansiolitici. Tali dati suggeriscono che l applicazione di accurate valutazioni concorrono alla presa in carico e all aderenza terapeutica dei pazienti. Infine, è stato condotto uno studio (Uher, et al., Psychol Med, 2007) per analizzare le proprietà psicometriche degli strumenti di determinazione della severità di depressione (HDRS-17, MADRS, BDI) utilizzati nello studio. I risultati mostrano che, sebbene HDRS-17 sia la scala più comunemente impiegata, le sue proprietà psicometriche fattoriali risultano insufficienti. Tali evidenze supportano la tesi di un costrutto multidimensionale della depressione, la cui misura necessita di valutazioni multifattoriali ottenute mediante l impiego congiunto di HDRS, MDRS e BDI (Fig). I risultati di questo studio mettono in evidenza la ricaduta clinica di appropriate valutazioni diagnostiche nella pianificazione dell'intervento della quotidianità clinica. 63

5 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 64 Figura - Total test information riferito alle unità di valutazione delle severità della depressione (Uhrer et al., Psychol Med 2007). Strategie di intervento a breve e a medio termine nell ambito della salute mentale (Referente Scientifico: Anna Placentino) Nell ambito della salute mentale correlati biologici e psico-ambientali possono fornire il substrato di vulnerabilità allo sviluppo e al mantenimento dei disturbi psichiatrici. A tale proposito, diverse evidenze tendono a suggerire l utilizzo di approcci integrati di trattamento, in cui unitamente alla farmacoterapia si associano interventi psicologici ed ambientali. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l efficacia della terapia cognitivo-comportamentale (CBT) in diversi disturbi psichiatrici. Inoltre, aspetti dell approccio CBT, quali ad esempio la psicoeducazione possono essere d ausilio nei processi di prevenzione primaria. Lo studio comprende interventi distinti di prevenzione primaria ed interventi di prevenzione secondaria/terziaria. La metodologia presuppone la raccolta di un accurata anamnesi e la valutazione diagnostica di ciascuna paziente tramite interviste diagnostiche (SCID I e SCID II, MINI), scale di severità e di funzionamento. Valutazioni oggettivabili sono state condotte all inizio e al termine di ciascun intervento. Nell ambito dei disturbi in Doppia Diagnosi sono stati approntati interventi integrati che comprendono l associazione della terapia farmacologia ed interventi ad approccio CBT (gruppo di supporto psicologico, problem solving, social skills training e training autogeno). In questo studio sono stati valutati 30 pazienti mediante scale di gravità psicopatologica e livello di funzionamento (BPRS, GAF, FPS). I risultati preliminari evidenziano un miglioramento statisticamente significativo (p.<.05) alla BPRS, GAF, ASI (ingresso-dimissioni), in coloro che hanno aderito e portato a termine l approccio terapeutico integrato proposto (77%). I pazienti che non ultimano l intervento integrato e vanno incontro a drop-out (23%) presentano caratteristiche specifiche: età media più bassa (p<.05), età di esordio dell uso della sostanza precoce (p<.05), livello di funzionamento generale all ingresso (misurato con la GAF) minore (p<.01), gravità sintomatologica (BPRS) maggiore (p<.05), numero di fattori di rischio sociali maggiore (p<.05), e in maggioranza poliabusatori. 64

6 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 65 Gli interventi di prevenzione primaria di psicoeducazione (ad approccio CBT) sono stati condotti in un gruppo di donne in gravidanza che presentano una vulnerabilità per i disturbi ansioso depressivi. Sulla base delle evidenze della letteratura il corso di psicoeducazione è stato indirizzato a fornire informazioni e strategie di fronteggiamento per i disturbi d ansia e depressivi. Previa accurata valutazione (intervista anamenestica semistrutturata, MINI, EPDS), sono state individuate 16 donne che presentavano almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi ansiosi depressivi; di queste, dopo randomizzazione 6 hanno aderito al gruppo psicoeducativo. Prima e dopo l intervento ciascun partecipante è stato sottoposto a valutazione (COPE, STAI e QST di apprendimento). Le valutazioni sul livello di informazione pre-post intervento evidenziano un aumento significativo (p.<.01) del numero delle informazioni acquisite e una significativa riduzione (p.<05) dei livelli di ansia di stato (STAI); il COPE non riporta differenze significative. Questo studio pilota, sebbene i limiti legati alla numerosità del campione, suggerisce l utilità degli interventi psicoeducativi in gravidanza. Fase educativa informativa Fase educativa sulle strategie di coping Definizione dei disturbi ansiosi depressivi Sintomi della depressione Il ruolo dell ansia e delle idee irrazionali Il ruolo dello stress Cause e fattori di rischio concorrenti l esordio dell EDM Precoce individuazione dei sintomi e cosa fare Strategie di fronteggiamento Gestione dello stress Sperimentazione di una tecnica breve di rilassamento Tabella - Fasi dell intervento psicoeducativo Studio ed individuazione di nuovi approcci diagnostici e terapeutici della patologia psichiatrica del paziente geriatrico. (Referente Scientifico: Anna Placentino) In ambito geriatrico i problemi depressivi, d ansia e comportamentali si rivelano dei disturbi psicopatologici particolarmente frequenti, che si accompagnano a marcato disagio e alla compresenza di problematiche di varia natura. Infatti, in questa tipologia di pazienti è frequente la presenza di processi di decadimento cognitivo e patologie organiche, che complicano la valutazione ed il trattamento dei disturbi psicopatologici. Sulla base di questi presupposti si rivela particolarmente utile impostare accurati processi di valutazione al fine di favorire un adeguata pianificazione dell intervento terapeutico. A tale proposito, la letteratura scientifica ha dimostrato che fra gli interventi per depressione e i disturbi d ansia in età geriatrica, si sono rivelati efficaci sia la farmacoterapia che la psicoterapia, da soli o combinati. Nel dettaglio, le evidenze suggeriscono che tra i trattamenti psicoterapici, gli interventi (psicoterapici o di sostegno psicologico) brevi ad approccio cognitivo comportamentale risultano essere quelli di maggiore e dimostrata efficacia. La ricerca si pone l obiettivo di studiare le caratteristiche dei soggetti d età geriatrica affetti da disturbi d ansia e depressivi, implementando le procedure diagnostiche e di pianificazione degli interventi. La metodologia presuppone l utilizzo di una equipe multiprofessionale e di un protocollo integrato di valutazione 65

7 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 66 diagnostica per favorire, fin dalla prima visita, un orientamento diagnostico ed approntare il piano terapeutico. Le visite ambulatoriali ed i follow-up telefonici concorrono a fornire un monitoraggio dell intervento, fornendo indici misurabili di cambiamento. Nel dettaglio, durante la prima visita (T0) ciascun paziente ambulatoriale (over 65) con sintomatologia ansioso-depressiva è sottoposto ad un accurata raccolta anamnestica ed ad una batteria di scale (scale di severità sintomatologica, livello di funzionamento, scale neuropsicologiche) comprendenti Mini Mental State Examination (MMSE), Test dei tre luoghi e tre oggetti, Clock Drawing Test, Geriatric Depression Scale (GDS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI-Y), Clinical Global Impression (CGI). In presenza di fattori di rischio medici/neurologici e/o a un punteggo 26 al MMSE, allo screening iniziale si associano indagini strumentali (RM), ematochimiche e ad eventuali approfondimenti neuropsicologici presso Ambulatorio Translazionale della Memoria (ATM). I soggetti che non soddisfano i criteri per i disturbi d ansia e depressivi sono inviati ai servizi di competenza, mentre i pazienti in carico sono sottoposti ad interventi individualizzati, regolarmente monitorati con follow up ambulatoriali e telefonici. I soggetti, monitorati ambulatorialmente, sono valutati con GDS e STAI (T1,T3, T6, T12) e contattati telefonicamente con cadenza mensile (T1-T12). Il call center assume una duplice funzione una di monitoraggio e l altra di tipo informativo. Nell ambito dell Ambulatorio per la Depressione Geriatrica sono stati valutati 105 pazienti attraverso un protocollo anamnestico-clinico integrato e 30 soggetti sono stati inviati all ATM per gli opportuni approfondimenti. Gli orientamenti diagnostici si distribuiscono in 19% sintomi depressivi e depressione, 9% sindrome ansioso-depressiva, 12% sintomatologia ansiosa, 24% decadimento cognitivo, 34% sintomi depressivi e sintomi cognitivi 2% altro. Sulla base delle valutazioni/approfondimenti clinici, 35 pazienti affetti da disturbi ansioso-depressivi risultano in carico all ADG. L età media dei soggetti corrisponde a 74,3 (ds=7,2) anni, il 78,8% presenta in comorbidità una sintomatologia ansiosa e in media riportano 5.01 (ds 2.6) comorbidità mediche; le più frequenti sono nell ordine: ipertensione (70%), cardiovascolari (32%), ipercolesterolemia (22%). Alle scale sono stati rilevati i seguenti punteggi medi: MMSE 26.9 (sd 2.9), GDS 14.7 (sd 7.2). Dei soggetti in carico il 24% soddisfa i criteri DSM-IV per EDM, il restante riposta sintomi sottosoglia ascrivibili soprattutto all affaticabilità e perdita d interesse (Fig.); manifestazioni depressive sottosoglia sono frequentemente osservabili nella popolazione geriatrica, ma risultano altrettanto invalidanti e dovrebbero far riflettere sull applicabilità degli attuali criteri diagnostici in questa popolazione di soggetti (Alexopoulos et al., 2002). L utilizzo di un protocollo di assessment multidimensionale dell ADG ha consentito di individuare circa il 40% di disturbi che, mascherati da sintomi depressivi, risultavano essere dovuti a decadimento cognitivo, spesso associati a condizioni di demenza (Alzheimer, Demenza corpi di Levy, demenza vascolare) o altre patologie degenerative (MSA). L accurata valutazione ha consentito di indirizzare appropriatamente gli utenti in base ai loro effettivi bisogni di cura e i pazienti in carico hanno potuto usufruire di un accurato monitoraggio (ambulatoriale e telefonico) e circa il 30% dei soggetti in carico ha usufruito di un intervento di supporto psicologico ad approccio CBT. 66

8 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 67 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% affaticabilità 38,5% agitaz/rallentamento psicom 34,6% scarsa concentrazione 19,2% perdita interesse 19,2% insonnia/ipersonnia 19,2% umore depresso 15,4% autosvalutazione 11,5% aumento/diminuiz peso 11,5% pensieri ricorrenti di morte 3,8% Figura - Frequenza dei sintomi depressivi sottosoglia Le basi genetiche, morfostrutturali e funzionali cerebrali dei disturbi del comportamento dell età adulta e anziana (Referente Scientifico: Marina Boccardi) Il lavoro sulle sindromi psichiatriche nella demenza si innesta nell ambito delle ricerche condotte dal consorzio EADC (European Alzheimer s Disease Consortium), che vede raggruppati centri di eccellenza per la diagnosi delle malattie neurodegenerative dell età senile nel nostro continente, e a cui partecipa attivamente l IRCCS San Giovanni di Dio Fatebenefratelli di Brescia. In questo studio si sono ricercati i sintomi che caratterizzano distinte sindromi psichiatriche nella variabile espressione comportamentale della malattia di Alzheimer. Infatti, malgrado la malattia sia omogeneamente caratterizzata da disturbi di memoria e altri disturbi cognitivi, l impatto che il danno cerebrale e cognitivo ha sulla vita emotiva e sull espressione comportamentale è altamente variabile. L analisi si è basata sulla caratterizzazione dei disturbi comportamentali secondo il Neuropsychiatric Inventory, questionario ampiamente utilizzato nel valutare la gravità del coinvolgimento comportamentale nella demenza, e ha incluso ben pazienti che afferivano agli esami ambulatoriali di 12 centri di eccellenza facenti capo al consorzio. Sui sintomi registrati è stata effettuata una analisi fattoriale. Questa ha evidenziato la presenza di 4 principali sindromi neuropsichiatriche: iperattività, psicosi, disturbi affettivi e apatia (Tabella). Quest ultima era la più frequente, essendo stata osservata nel 65% dei soggetti. (Aalten P, et al., Dement Geriatr Cogn Disord, 2007;24:457-63). Questo studio ha fornito un forte supporto alla teoria che la malattia di Alzheimer sia caratterizzata da sottosindromi psichiatriche distinte. 67

9 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 68 Tabella Le quattro principali sindromi neuropsichiatriche (Aalten et al., Dement Geriatr Cogn Disord 2007). Studio degli fenotipi clinici della patologia mentale (Referente Scientifico: Jorge Perez, Anna Placentino) L individuazione degli endofenotipi e fenotipi clinici determina un importante apporto alla diagnosi e di conseguenza al trattamento dei pazienti con disturbi mentali. In quest ottica, l utilizzo di accurate procedure diagnostiche (anamnesi strutturata, Interviste diagnostiche, scale di severità, self reports) e di una metodologia integrata che comprenda anche strategie geneticomolecolari può fornire un importante contributo per migliorare la comprensione multifattoriale dello sviluppo del disturbo psichiatrico e per il relativo intervento. Lo scopo dello studio, pertanto, è quello di favorire l individuazione degli endofenotipi e dei fenotipi clinici associati allo sviluppo e al mantenimento di alcuni disturbi psichiatrici. A tale proposito, questo progetto ha previsto delle attività distinte nei seguenti ambiti di studio: favorire l indagine degli endo/fenotipi clinici dei disturbi dell umore delle donne in gravidanza; indagine endo/fenotipica dei tratti di personalità di un gruppo di pazienti affetti da doppia diagnosi (DD); infine, è stata condotta una revisione della letteratura sul endofenotipo dell impulsività nel disturbo bipolare. Rispetto al primo obiettivo è stato approntato un protocollo comprendente una fase di screening effettuata mediante un easy screening per i ginecologi e una fase di indagine clinica (T0) costituita da anamnesi semistrutturata e intervista diagnostica (MINI); in aggiunta, lo studio prevede valutazioni con self reports (EPDS, BDI, GHQ12, SF12, EPQ, TCI, BLEQ) al T0, T1,T2 e T3 e prelievi di materiale biologico per l estrazione del DNA. Mediante lo screening sono state individuate 40 donne con almeno un item di rischio positivo e di queste 29 (75%) hanno fornito il loro consenso a partecipare allo studio. Il campione è costituito da donne di età media 31.8 anni (ds 4.07), prevalentemente coniugate (97%) e per il 63% primipare. Le indagini preliminari condotte sui dati del T0 hanno evidenziato che il 62% dei soggetti ha presentato pregressi disturbi dell umore e/o d ansia, il 21% soddisfa nell ultimo mese i criteri per un disturbo depressivo maggiore (10%) e/o disturbo d ansia (11%); e il 79% riporta una familiarità per patologie dello spettro ansioso-depressivo. I soggetti che nei self reports riportano punteggi over cut off sono il 21% per l EDPS e GHQ, e il 24% per il BDI. Coerentemente con la letteratura questi dati indicano che già nel periodo pre-parto una percentuale di donne sperimenta una condizione depressiva, in particolare è emerso che i disturbi d ansia (da soli o associati all EDM) sono molto frequenti e la sintomatologia ansiosa durante la gravidanza risulta frequente nella depressione antenatale. L indagine endo/fenotipica relativa ai tratti di personalità dei soggetti in DD ha coinvolto un gruppo sperimentale (38 pazienti DD) e un gruppo di controllo (campione normativo n=100), i due gruppi sono stati sottoposti a valutazioni cliniche e i tratti di personalità sono stati rilevati, coerentemente con il modello psicobiologico di 68

10 :Layout 1 25/02/09 18:17 Pagina 69 Rango medio ,8 84,6 80,7 82,9 80,7 73,1 71,4 68,8 65,23 62,5 63,7 59,9 39,8 34,18 NS * HA * RD P SD * C * ST * Dimensioni gruppo DD Controlli *differenza statisticamente significativa (p-value<0,01) Figura - Confronto dei punteggi TCI tra gruppo DD e gruppo di controllo (Manoscritto in preparazione). Cloninger (1994), mediante TCI. Per i soggetti appartenenti al gruppo di controllo sono state escluse, tramite MINI e MMSE, la presenza di condizioni di psicopatologia e di decadimento cognitivo. Il gruppo sperimentale è stato valutato mediante assessment anamnestico e con interviste cliniche (SCID I e SCID II); di seguito si riportano le diagnosi rilevate: 27% Disturbi dell Umore; 21% Disturbi Psicotici; 51% Disturbi di Personalità. I risultati preliminari hanno evidenziato differenze statisticamente significative (p>.01) nei tratti di personalità del gruppo DD e il gruppo di controllo (Fig.); nello specifico, i pazienti con DD riportano punteggi più elevati nei tratti Ricerca di Novità, Evitamento del Danno e Autotrascendenza; mentre punteggi più bassi sono stati riscontrati nelle dimensioni caratteriali Autodirezionalità e Cooperatività. Infine, l indagine condotta mediante revisione della letteratura (Najt et al., Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:313-20) ha evidenziato che l impulsività è un tratto stabile (endofenotipo) che si riscontra nelle varie fasi del Disturbo Bipolare (maniacale, depressiva, eutimica) e non solo negli stati di acuzie. Tali evidenze suggeriscono che l impulsività rappresenta un fattore di rischio che deve sempre essere considerato nella pianificazione degli interventi dei soggetti con DB. 69