DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L APERTURA O IL TRASFERIMENTO DI PUBBLICO ESERCIZIO

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1 DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE PER L APERTURA O IL TRASFERIMENTO DI PUBBLICO ESERCIZIO Marca da bollo 14,62 Al Comune di Crema Il/La sottoscritt nat_ a il prov. cittadinanza residente a via n. C.F. tel. fax in qualità di: titolare della ditta con sede legale a via n. CAP C.F. P.I. iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. in data legale rappresentante della Società con sede legale a via n. CAP C.F. P.I. iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di al n. in data - vista la Legge Regionale n. 30 del 24/12/2003;

2 C H I E D E il rilascio di una nuova autorizzazione per la somministrazione nei locali siti in via n. zona a carattere: permanente stagionale (apertura dal al ) il trasferimento di sede dell esercizio da via n. zona nei locali di via n. zona Trattasi di: locali già esistenti proprietario dei locali foglio mappale subalterno destinazione catastale precedente destinazione d uso del locale locali da edificare. Sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti, dichiarazioni mendaci e uso di atti falsi di avere: DICHIARA E AUTOCERTIFICA [ ] i requisiti professionali per l esercizio dell attività di somministrazione che sono: posseduti dal sottoscritto posseduti tramite delegato alla somministrazione sig. nato a il residente a via n. C.F. (che sottoscrive per accettazione e allega autocertificazione del possesso dei requisiti morali) Ai sensi della L.R. 30/03 art. 6 comma 1, lettera a): Laurea in: medicina e veterinaria farmacia scienze dell alimentazione biologia agraria chimica breve o specialistica attinente la trasformazione dei prodotti alimentari o alla ristorazione Diploma di: scuola alberghiera perito agrario

3 Corso professionale con esito positivo (Istituito sulla base delle delibere regionali di riferimento). Titolo (laurea, diploma, corso) conseguito in data presso sede di via Ai sensi della L.R. 30/03 art. 6 comma 1, lettera b): di aver superato davanti ad apposita commissione costituita presso la C.C.I.A.A. di, un esame di idoneità all esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande in data aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti la somministrazione al pubblico di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla somministrazione oppure, se trattasi di coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore, in qualità di coadiutore familiare, comprovato dall iscrizione all INPS. Ai sensi della L.R. 30/03 art. 6 comma 1, lettera c): iscrizione al R.E.C. Somministrazione n. del CCIAA di in qualità di: persona fisica delegato [ ] che il locale di cui trattasi è nella piena disponibilità del richiedente in quanto: proprietario affittuario comodatario altro [ ] che la superficie destinata alla somministrazione: sarà di mq. e che la superficie totale sarà di mq. nel caso in cui l attività di somministrazione è esercitata congiuntamente ad altra attività commerciale o di servizio indicare la superficie riservata a ciascuna attività: attività di mq. attività di mq. [ ] che l esercizio effettuerà i seguenti orari di apertura: dalle ore alle ore e dalle ore alle ore turno di chiusura facoltativo nella giornata di

4 oppure che si riserva di comunicare gli orari di apertura e il turno di chiusura dell esercizio prima dell inizio dell attività. [ ] che per i locali in argomento: non sono previsti interventi edilizi sono previsti interventi edilizi; è stato rilasciato provedimento edilizio (riportare estremi) ovvero è stata presentata in data richiesta di permesso di costruire denuncia di inizio attività è stata rilasciata certificazione di agibilità (riportare estremi) ovvero è stata presentata in data dichiarazione di agibilità ai sensi della Legge Regionale 2/2/2007, n. 1 oppure i locali in argomento sono stati costruiti antecedentemente al 1934 e successivamente non hanno subito trasformazioni tali da richiedere una nuova certificazione di agibilità [ ] che i locali rispondono ai requisiti di sorvegliabilità di cui all art. 9 della L.R. 30/03 (ai sensi dell art. 3, comma 2, del Decreto del Ministero dell Interno 17/12/1992, n. 564 e successive modifiche) oppure i locali non sono ancora allestiti. Si impegna, comunque, a realizzarli in conformità ai requisiti di sorvegliabilità di cui all art. 9 della L.R. 30/03 e a comunicare successivamente, comunque prima dell inizio dell attività, gli eventuali locali non aperti al pubblico, essendo consapevole che, in caso diverso, l esercizio non potrà essere attivato [ ] che l attività di cui trattasi non rientra fra quelle previste nel D.M. 16/2/1982, per le quali è prescritto il certificato di prevenzione incendi [ ] per quanto attiene alla disponibilità dei parcheggi, di aver rispettato gli strumenti urbanistici comunali e le altre disposizioni vigenti in materia [ ] che ha già presentato a codesto Comune la documentazione di previsione di impatto acustico, di cui alla Delibera di Giunta Regionale 8/3/2002, n. 7/8313 unitamente alla domanda oppure per inoltrata il che presenta contestualmente alla presente la documentazione di previsione dell impatto acustico che presenta contestualmente la dichiarazione sostitutiva in materia di inquinamento acustico (per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) [ ] che prima di iniziare l attività presenterà la dichiarazione di inizio attività per la notifica all A.S.L. dell attività alimentare.

5 [ ] Requisiti morali per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande ai sensi dell art. 5 della L.R. 30/03. Non sussistono nei propri confronti e, se legale rappresentante, anche della società che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/5/1965, n. 575 e successive modifiche (antimafia). Gli amministratori, i componenti del consiglio di amministrazione, i restanti soci, sono: cognome e nome data nascita luogo nascita nazionalità carica

6 [ ] di essere a conoscenza che tutti i soggetti indicati dall art. 5 L.R. 30/2003 possiedono i relativi requisiti morali nonché quelli previsti dall art. 2 D.P.R. 252/98, a tal proposito allega autocertificazione di ognuno con relativo documento di riconoscimento [ ] che sono rispettate le condizioni di cui all art. 26 del D. Lgs. 25/7/1998, n. 286 (solo per gli stranieri extracomunitari). Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Crema, lì IL RICHIEDENTE (firma leggibile) EVENTUALE DELEGATO (firma leggibile)

7 Allegati: Planimetria dei locali, in scala non inferiore a 1:100 firmata da professionista abilitato e datata, con evidenziate e quantificate oltre alla superficie destinata alla somministrazione anche quelle destinate a: - servizi accessori (igienici, cucine, depositi, ecc.); - eventuali pertinenze esterne, da utilizzare per l attività; - eventuali attività di trattenimento e svago; - eventuali attività complementari (commercio al dettaglio, tabaccheria, internet, ecc.) Agli effetti della verifica della sorvegliabilità, nella planimetria relativa allo stato di fatto o di progetto dovranno essere evidenziate, le destinazioni delle aree direttamente confinanti e le comunicazioni con locali privati. documentazione relativa alla previsione di impatto acustico dichiarazione sostitutiva in materia di inquinamento acustico (per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) dichiarazione antimafia di tutte le persone tenute a presentarla (per la stesura della dichiarazione è possibile utilizzare il modulo predisposto allegato) fotocopia di un documento di identità (nel caso in cui la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato di ricevere l istanza) altro da specificare:

8 Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali (ai sensi dell art. 5 della Legge Regionale n. 30/2003 e D.P.R. 252/98) Modello da utilizzare da persona diversa dal dichiarante Cognome nome luogo di nascita data di nascita residente a via n. cittadinanza (in caso di cittadino straniero) C.F. in qualità di: socio socio accomandatario componente Consiglio di Amministrazione delegato consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A di essere in possesso dei requisiti morali previsti per l esercizio dell attività di somministrrazione che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965, n. 575 (antimafia) e successive modifiche. Allega fotocopia di un documento di identità (nel caso in cui la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato di ricevere l istanza). Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03., lì Il dichiarante (firma leggibile)

9 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO (ai sensi dell art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445) Il sottoscritto/la sottoscritta nato/a a il residente a via n. in qualità di titolare legale rappresentante della ditta con sede a via n. consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A ai sensi della Legge 447/95 Legge Regionale 13/01 e dell art. 5 comma 4) D.G.R. 8/3/2002, n. 7/8313 in materia di inquinamento acustico: che i locali del pubblico esercizio da avviarsi in via non sono inseriti o non sono strutturalmente connessi ad edifici nei quali vi sono locali destinati ad ambiente abitativo oppure che nei locali del pubblico esercizio da avviarsi in via che sono inseriti o strutturalmente connessi ad edifici nei quali vi sono locali destinati ad ambiente abitativo: a) non sono utilizzati impianti o apparecchiature per la refrigerazione di alimenti e bevande, per l aspirazione e la ventilazione, il condizionamento e la climatizzazione strutturalmente connessi ad ambienti abitativi e funzionanti nel periodo notturno; b) non sono utilizzati impianti di diffusione sonora e non vengono svolte manifestazioni o eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali; c) di essere a conoscenza della zona acustica in cui ricade l attività e dei relativi limiti previsti; d) di essere consapevole che, nel caso di mutamenti delle condizioni di cui sopra, dovrà presentare adeguata documentazione d impatto acustico. Conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali e/o sensibili ai sensi del D. Lgs. 196/03 e prende atto delle informazioni di cui all art. 13 del D. Lgs. 196/03. Crema, lì IL DICHIARANTE Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000, la presente è valida soltanto se presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante oppure se firmata direttamente dall interessato (munito di documento di identità) in presenza del dipendente addetto.

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