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1 Assicurando Sede legale ( ) Codice Fiscale/P. IVA Data di inizio attività Periodo di durata della polizza dalle ore del alle ore del Intermediario Banca Popolare di Marostica s.c.p.a.a r.l. Cod Garanzie di Base Massimale di garanzia Costi di difesa Franchigia frontale Data di continuità per sinistro e per periodo di durata della polizza ¼ del Massimale di garanzia per sinistro e per periodo di durata della polizza Nessuna ore del Garanzie Aggiuntive Costi di difesa per inquinamento Amministratori ritirati per fine mandato ,00 per sinistro e per periodo di durata della polizza Franchigia: Nessuna per sinistro e per periodo di durata della polizza Franchigia: Nessuna Calcolo del premio su base annua Premio netto Addizionali (2%) Premio imponibile Imposta (22,25%) Premio lordo La presente Proposta di assicurazione è valida per 30 giorni a far data dal. LA SOCIETA' CHARTIS EUROPE S.A. Rappresentanza Generale per l'italia.... Pag. 1 di 7

2 Questionario Assuntivo Riepilogo informazioni Fatturato (totale degli introiti relativi all ultima chiusura di esercizio al netto di IVA e contributi previdenziali. Qualora la società abbia una o più società Controllate, si intende il Fatturato Consolidato; qualora la società non consolidi il bilancio, si intende quello corrispondente alla somma dei fatturati della società e di tutte le sue Controllate). Requisiti di accessibilità,00 Ai sensi e per gli effetti di cui agli articoli 1892 e 1893 C.C., l Assicurando dichiara che: SI NO 1) la Contraente ha un affidamento in essere presso la Banca Popolare di Marostica s.c.p.a.a.r.l., oppure, in mancanza di una linea di affidamento, presenta, alla data di decorrenza della polizza, un rapporto tra Totale Attività Correnti e Totale Passività Correnti maggiore o uguale a 0,8 (Totale Attività Correnti/Totale Passività Correnti > 0,8) 2) il fatturato non è superiore a ,00 3) negli ultimi 5 anni NON ci sono state richieste di risarcimento e/o non si è a conoscenza di circostanze e/o fatti da cui potrebbero derivare richieste di risarcimento indennizzabili ai sensi della presente copertura 4) NON ha in corso analoghe coperture assicurative con altri assicuratori e NON ha ricevuto negli ultimi 30 giorni da Chartis un'offerta per la copertura assicurativa del medesimo rischio 5) ha un patrimonio netto positivo con riferimento all'ultimo bilancio approvato alla data di decorrenza della copertura assicurativa 6) con riferimento all'ultimo bilancio approvato alla data di decorrenza della copertura assicurativa ha avuto un risultato netto positivo, oppure una perdita di esercizio non superiore al 20% del patrimonio netto 7) ha forma giuridica di S.p.A., S.r.l., Soc. Cooperativa, Società Consortile a.r.l. o Associazione riconosciuta 8) è iscritto da più di 12 mesi alla Camera di Commercio 9) NON è un'istituzione finanziaria/compagnia di assicurazioni, né opera nel settore dello sport professionistico, delle biotecnologie o dell'hi-tec, dei media, stampa e/o editoria (requisito valido sia per la Società capogruppo che per le sue controllate) 10) NON è quotata in Borsa (requisito valido sia per la Società capogruppo che per le sue controllate) 11) NON ha un azionisti esteri che detengano più del 50% del capitale sociale/diritti di voto 12) NON appartiene ad un gruppo bancario (requisito valido sia per la Società capogruppo che per le sue controllate) 13) NON ha Società controllate in USA e Canada Pag. 2 di 7

3 14) NON svolge attività in USA e Canada (requisito valido sia per la Società capogruppo che per le sue controllate) SI NO 15) NON è in stato di liquidazione, amministrazione straordinaria o altre procedure concorsuali dichiara che le dichiarazioni qui contenute sono conformi a verità e che nessun fatto essenziale è stato esposto in maniera inesatta, erroneamente dichiarato o omesso volontariamente. Ogni informazione fornita dall Assicurando sarà preso a fondamento del contratto assicurativo stipulato con Chartis Europe S.A. si impegna a informare Chartis Europe S.A. in merito a qualsiasi cambiamento sostanziale di tali fatti che intervenga prima della data di decorrenza della polizza (anche ai sensi degli Artt e1898 C.C.).... Pag. 3 di 7

4 Questionario di Adeguatezza Il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nell interesse dell Assicurando, informazioni necessarie a conoscere le sue aspettative e le sue esigenze assicurative per poter valutare l effettiva adeguatezza del contratto che intende stipulare. Qualora, sulla base delle indicazioni ricevute, il prodotto scelto risulti inadeguato alle esigenze manifestate dall Assicurando, e questi intenda comunque stipulare il contratto, invitiamo a sottoscrivere la Dichiarazione di volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza. Qualora, invece, non si intenda fornire una o più informazioni richieste, richiediamo gentilmente di sottoscrivere la Dichiarazione di rifiuto di fornire una o più informazioni richieste. Il presente questionario è finalizzato alla acquisizione di informazioni utili alla valutazione dell adeguatezza del prodotto oggetto di proposta assicurativa in relazione alle esigenze assicurative ed alle aspettative manifestate dall Assicurando durante la compilazione. Costituisce una fase necessaria e preliminare alla successiva individuazione analitica dei contenuti contrattuali che richiede, invece, il consueto confronto tra Assicurando e Intermediario in merito a tutte le variabili che compongono il prodotto. Solo al termine di questa seconda fase l Assicurando deciderà se stipulare il contratto di assicurazione. A) Informazioni sulle aspettative in relazione al contratto/prestazioni attese Risposte La Società è un istituzione finanziaria/compagnia di assicurazione o appartiene a un gruppo bancario? SI NO La Società è quotata in Borsa? SI NO La Società svolge attività nei settori dello sport professionistico, delle biotecnologie o dell'hi-tec, dei media, stampa e/o editoria? SI NO La Società svolge attività in USA e Canada? SI NO dichiara di aver preso visione della Proposta di Assicurazione e di essere stato adeguatamente informato delle limitazioni, esclusioni, franchigie, scoperti e massimali applicabili ai singoli rischi oggetto di assicurazione. Pag. 4 di 7

5 B) Dichiarazione di rifiuto a fornire una o più delle informazioni richieste (da sottoscrivere qualora sia stata selezionata la relativa casella) dichiara di non voler fornire una o più delle informazioni richieste, nella consapevolezza che ciò potrebbe pregiudicare per l Intermediario la possibilità di individuare il contratto adeguato alle sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Assicurando dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. (Riportare il/i principale/i motivo/i dell eventuale inadeguatezza) L Intermediario (Timbro Filiale) C) Dichiarazione della volontà di acquisto in caso di possibile inadeguatezza (da sottoscrivere se l Assicurando ha risposto SI anche a solo una delle domande proposte al punto A), oppure in caso sia stata selezionata la Dichiarazione di cui al punto B) Il sottoscritto Intermediario dichiara di aver informato l Assicurando dei principali motivi di seguito riportati per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle sue esigenze assicurative: - La Società assicuranda è un istituzione finanziaria/compagnia di assicurazione o appartiene a un gruppo bancario - La Società assicuranda è quotata in Borsa - La Società assicuranda svolge attività nei settori dello sport professionistico, delle biotecnologie o dell'hi-tec, dei media, stampa e/o editoria - La Società assicuranda svolge attività in USA e Canada Il sottoscritto Assicurando dichiara di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. L Intermediario (Timbro Filiale) Pag. 5 di 7

6 Dichiarazioni ai sensi del Reg. ISVAP N. 34 del 19/03/2010 e N. 35 del 26/05/2010. dichiara di aver ricevuto copia del Fascicolo Informativo, in conformità a quanto previsto dall art. 32 del Reg. ISVAP n. 35 del 26/05/2010, costituito da: a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario (all. A); b) Condizioni di Assicurazione Ed (all. B); c) Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (all. C); esprime altresì il consenso all utilizzo da parte della Società di tecniche di comunicazione a distanza e riconosce la piena validità delle comunicazioni e dei documenti che la Società dovesse inviare per mezzo di tali modalità, ai fini della conclusione e dell esecuzione del contratto, ai sensi degli Art. 21 del Reg. ISVAP N. 35 del 26/05/2010 e Art. 10 del Reg. ISVAP N. 34 del 19/03/ Dichiarazione di consenso al trattamento dei dati comuni e sensibili., dopo aver esaminato attentamente l informativa fornita dalla Società ai sensi dell art. 13 del D. Lgs 196/2003 (All. C del Fascicolo Informativo) ed aver preso visione dei diritti attribuiti dall art. 7 del Decreto Legislativo stesso, in relazione ai propri dati personali comuni e sensibili esprime il consenso: - al trattamento e alla comunicazione ai soggetti indicati al punto 4 lettere a) e b) dell informativa, al trasferimento verso i Paesi indicati al punto 6 dell informativa, in relazione alle finalità di cui al punto 2, lettere A) e B) dell informativa stessa al trattamento ed alla comunicazione ai soggetti indicati al punto 4 lettera c) dell informativa, in relazione alle finalità di cui al punto 2, lettera C) dell informativa stessa.... Pag. 6 di 7

7 ACCETTAZIONE/ORDINE DI EMISSIONE La sottoscrizione del presente documento da parte dell Assicurando costituisce accettazione dei termini e delle condizioni tutte qui previsti. La Società provvederà conseguentemente all emissione del relativo Certificato di assicurazione, ai sensi dell Art C.C. ( per accettazione) AUTORIZZAZIONE ALL ADDEBITO DEL PREMIO autorizza l addebito del premio al lordo delle imposte con valuta fissa pari al giorno dell emissione del contratto per il periodo decorrente dalle ore della data di effetto alle ore della data di scadenza indicate a pag. 1 del presente Certificato e per ogni successivo rinnovo anniversario, che dovrà essere effettuato sul seguente conto corrente: CODICE IBAN: IT ( per autorizzazione) REFERENTE TRATTATIVA Sig.ra/Sig. Agenzia n.. Filiale di Tel.. L Intermediario (Timbro Filiale) Pag. 7 di 7

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