Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario

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1 MODELLO A Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE DEI SOGGETTI A CUI AFFIDARE LE ATTIVITA DI INFORMAZIONE E ORIENTAMENTO PER LE GIORNATE TUO DAY TOSCANA- UNIVERSITA -ORIENTAMENTO, FIRENZE 16 APRILE 2012, PISA 18 APRILE 2012, SIENA 20 APRILE 2012 (CIG N. Z A - CUP N. C32FI ). Termine scadenza presentazione proposte: 28 marzo ore 12,30 Struttura responsabile del procedimento: Servizio Approvvigionamenti e Contratti 1

2 IL SOTTOSCRITTO NATO A IL E RESIDENTE A C H I E D E DI ESSERE AMMESSO ALLA PRESENTE PROCEDURA SINGOLARMENTE COME: PERSONA FISICA LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA PERSONA GIURIDICA FORMA GIURIDICA SEDE LEGALE OPPURE COME MEMBRO DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO FORMATO DA: Denominazione o ragione sociale Forma Giuridica Sede Legale IL SOGGETTO CAPOFILA È A TAL FINE, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO NEL CASO DI AFFERMAZIONI MENDACI E DELLE RELATIVE SANZIONI PENALI DI CUI ALL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 E S.M. D I C H I A R A CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI CORRISPONDONO A VERITÀ Paragrafo 1 DATI GENERALI 1.1. REFERENTE PER L'AMMINISTRAZIONE SIG NUMERO DI TELEFONO 2

3 1.3. INDIRIZZO E N. FAX AL QUALE DEVONO ESSERE INVIATE EVENTUALI COMUNICAZIONI RIGUARDANTI L APPALTO: 1.4. CODICE FISCALE 1.5. PARTITA I.V.A ISCRITTA REGISTRO IMPRESE DI 1.7. N. ISCRIZIONE REGISTRO IMPRESE 1.8. OGGETTO DELLA PROPRIA ATTIVITA 1.9. SOGGETTI AI QUALI IN BASE ALLO STATUTO O ALL ATTO COSTITUTIVO SONO ATTRIBUITI I POTERI DI AMMINISTRAZIONE (nome e cognome, data e luogo di nascita, comune di residenza) SOGGETTI AI QUALI E ATTRIBUITA LA RAPPRESENTANZA LEGALE (nome e cognome, data e luogo di nascita, comune di residenza, qualità o carica sociale e relativa scadenza, eventuali firme congiunte) 3

4 Nota: i campi 1.6., 1.7., 1.8., 1.9 e sono riservati alle persone giuridiche Paragrafo 2 REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE 2.1. IL SOGGETTO NON SI TROVA IN STATO DI FALLIMENTO, DI LIQUIDAZIONE COATTA, DI CONCORDATO PREVENTIVO O IN QUALSIASI ALTRA SITUAZIONE EQUIVALENTE SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PROPRIO STATO, OVVERO NON HA IN CORSO ALCUN PROCEDIMENTO PER LA DICHIARAZIONE DI UNA DI TALI SITUAZIONI E NON VERSA IN STATO DI SOSPENSIONE DELL ATTIVITA COMMERCIALE; 2.2. IL SOGGETTO E' IN REGOLA CON GLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DEI CONTRIBUTI PREVIDENZIALI E ASSISTENZIALI A FAVORE DEI DIPENDENTI, SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PROPRIO STATO E MANTIENE LE SEGUENTI POSIZIONI ASSICURATIVE (In caso di più posizioni assicurative indicare la posizione principale): INPS sede di INAIL sede di Altro istituto matricola matricola matricola 2.3. IL SOGGETTO (barrare la casella che interessa): NON E ASSOGGETTATO ALLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI DI CUI ALLA LEGGE , n. 68 IN QUANTO NON HA DIPENDENTI/HA UN NUMERO DI DIPENDENTI PARI A E QUINDI INFERIORE A 15; ovvero NON E TENUTO ALL APPLICAZIONE DELLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI DI CUI ALLA LEGGE , n. 68 PERCHE, PUR AVENDO UN NUMERO DI DIPENDENTI PARI A E QUINDI COMPRESO FRA 15 E 35, NON HA EFFETTUATO NUOVE ASSUNZIONI DAL O, SE ANCHE LE HA EFFETTUATE, RIENTRA NEL PERIODO DI ESENZIONE DALLA PRESENTAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE; ovvero E TENUTO ALL APPLICAZIONE DELLE NORME CHE DISCIPLINANO IL DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI DI CUI ALLA LEGGE , n. 68, IN QUANTO HA UN NUMERO DI DIPENDENTI PARI A ED È IN REGOLA CON LE NORME STESSE, NONCHE HA OTTEMPERATO AGLI OBBLIGHI PRESCRITTI SEMPRE DALLE STESSE NORME IL SOGGETTO NON HA COMMESSO VIOLAZIONI GRAVI DEFINITIVAMENTE ACCERTATE RISPETTO AGLI OBBLIGHI RELATIVI AL PAGAMENTO DELLE IMPOSTE E TASSE, SECONDO LA LEGISLAZIONE ITALIANA O DELLO STATO IN CUI E STABILITO; 2.5. IL SOGGETTO NON HA COMMESSO GRAVE NEGLIGENZA O MALAFEDE NELL ESECUZIONE DI PRESTAZIONI AFFIDATE DALL AZIENDA REGIONALE PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO; 2.6. NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO (barrare le caselle che interessano): NON E STATA PRONUNCIATA ALCUNA SENTENZA DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, PER REATI DI PARTECIPAZIONE AD ORGANIZZAZIONE CRIMINALE, CORRUZIONE, FRODE, RICICLAGGIO, QUALI DEFINITI DAGLI ATTI COMUNITARI CITATI DALL ART. 45, PARAGRAFO 1, DELLA DIRETTIVA CE 2004/18; NON E' STATA PRONUNCIATA ALCUNA SENTENZA DI CONDANNA PASSATA IN GIUDICATO, O EMESSO DECRETO PENALE DI CONDANNA DIVENUTO IRREVOCABILE, OPPURE SENTENZA DI APPLICAZIONE DELLA PENA SU RICHIESTA, AI SENSI DELL ART. 444 DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE, PER REATI 4

5 GRAVI IN DANNO DELLO STATO O DELLA COMUNITA CHE INCIDONO SULLA MORALITA' PROFESSIONALE; E VENUTA MENO, PUR CONDANNATO CON SENTENZA DEFINITIVA PER UNO DEI REATI DI CUI ALL ART. 51, COMMA 3 BIS DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE (associazione a delinquere di tipo mafioso, sequestro di persona a scopo di estorsione, associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti), L INCAPACITA A CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE A SEGUITO DELLA CONCESSIONE DEL SEGUENTE PROVVEDIMENTO DI RIABILITAZIONE E STATO APPLICATO, PUR CONDANNATO CON SENTENZA DEFINITIVA O APPLICATAGLI LA PENA SU RICHIESTA PER REATI CHE INCIDONO SULL AFFIDABILITA MORALE E PROFESSIONALE DEL CONCORRENTE, L ART. 178 DEL CODICE PENALE RIGUARDANTE LA RIABILITAZIONE (per effetto del provvedimento concessorio da parte del giudice), OPPURE L ART. 445, COMMA 2, DEL CODICE DI PROCEDURA PENALE RIGUARDANTE L ESTINZIONE DEL REATO (per decorso del tempo a seguito dell intervento ricognitivo del giudice dell esecuzione); 2.7. NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO SONO STATE PRONUNCIATE LE SEGUENTI CONDANNE PER LE QUALI HA USUFRUITO DEL BENENFICIO DELLA NON MENZIONE: 2.8. NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO NON E PENDENTE ALCUN PROCEDIMENTO PER L APPLICAZIONE DI UNA DELLE MISURE DI PREVENZIONE DI CUI AL D. LGS , N. 159; 2.9. NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO NON SUSSISTE L IPOTESI DI CUI ALL ART. 38, COMMA 2, LETT. M-TER DEL D. LGS. 163/2006 E SS.MM. (NON AVERE DENUNCIATO ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA I REATI DI CUI AGLI ARTT. 317 E 619 C.P. DI CUI È STATO VITTIMA, AGGRAVATI AI SENSI DELL ART. 7 D.L. 152/1991 CONVERTITO CON MODIFICHE NELLA L. 203/1991); IL SOTTOSCRITTO NON HA COMMESSO ERRORE GRAVE NELL ESERCIZIO DELLA PROPRIA ATTIVITA PROFESSIONALE, ACCERTATO CON QUALSIASI MEZZO DI PROVA DALL AMMINISTRAZIONE PROCEDENTE; NEI CONFRONTI DEL SOTTOSCRITTO NON E STATA APPLICATA LA SANZIONE INTERDITTIVA DI CUI ALL ART. 9, COMMA 2, LETT. C) DEL D. LGS. 231/2001 O ALTRA SANZIONE CHE COMPORTI IL DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE, COMPRESI I PROVVEDIMENTI INTERDITTIVI DI CUI ALL ART. 36-BIS, COMMA 1 DEL D.L , N. 223, CONVERTITO CON MODIFICAZIONI DALLA LEGGE , N. 248; (per le persone giuridiche - barrare la casella che interessa): NON E A CONOSCENZA DELLA SUSSISTENZA DI CAUSE CHE COMPORTINO IL DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE A CARICO DEI SOCI, DEI RAPPRESENTANTI LEGALI E DIRETTORI TECNICI DELL IMPRESA, SOCIETA, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO, RELATIVAMENTE AI PRECEDENTI PUNTI 2.4., 2.5., 2.6., 2.7., 2.8., 2.9., 2.10.E 2.11 ovvero NEI CONFRONTI DEI SOCI, RAPPRESENTANTI LEGALI E DIRETTORI TECNICI DELL IMPRESA, SOCIETA, CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO RISULTANO LE SEGUENTI SITUAZIONI CHE POSSONO COSTITURE CAUSA DI DIVIETO DI CONTRARRE CON LA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE L'IMPRESA, SOCIETA', CONSORZIO O ALTRO SOGGETTO APPLICA AI PROPRI DIPENDENTI IL CONTRATTO COLLETTIVO DI LAVORO E L INTEGRATIVO TERRITORIALE, E, SE COOPERATIVA, LI APPLICA ANCHE PER I SOCI DELLA COOPERATIVA, DEL COMPARTO 5

6 . Luogo e data FIRMA Note: Alla presente scheda deve essere allegata fotocopia semplice di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs , n. 196 Ai sensi del D. Lgs , n. 196, il conferimento dei dati personali richiesti con la presente dichiarazione è obbligatorio in quanto indispensabile per consentire all Amministrazione di accertare il possesso da parte del concorrente dei requisiti richiesti per partecipare alla procedura selettiva, per cui il mancato o l incompleto conferimento comporterà l esclusione del soggetto dalla procedura. Il trattamento dei dati sarà effettuato in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere attuato mediante strumenti manuali, informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli. Tali dati potranno essere anche abbinati a quelli di altri soggetti in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali di volta in volta individuati. I dati forniti dai concorrenti potranno essere comunicati: al personale dell'azienda che cura il presente procedimento ovvero a quello in forza ad altri uffici dell'azienda che svolgono attività ad esso attinente; a collaboratori autonomi, professionisti, consulenti, che prestino attività di consulenza o assistenza in ordine alla presente procedura; ai soggetti interni e/o esterni facenti parte della Commissione di valutazione; ad altri concorrenti che facciano richiesta di accesso ai documenti di gara, nei limiti consentiti dalla L. 241/1990 e s.m.i.; ad altre Amministrazioni che intervengano, a vario titolo, nel procedimento. Relativamente ai suddetti dati, ai concorrenti, in qualità di interessati, vengono riconosciuti i diritti di cui all'art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. I dati forniti dai concorrenti non rientrano tra i dati classificabili come sensibili, ai sensi del D.Lgs. 196/2003. In ogni caso, con la presentazione della proposta, ciascun concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente. Titolare del trattamento è l Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario V.le Gramsci, Firenze. 6

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