n n Biologi, Chimici e Psicologi n-- E fotocopia del documento di identità in corso di validità (Prov_) CAP _ RIETI e PROVINCIA

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1 ALLEGATOB PARTE PRIMA DOMANDA DI INCLUSIONE NELI"A GRADUATORIA art. 21 dell'accordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i Medici specialisti ambulatoriaìi, Medici Veteriari ed altre professioalità saitarie (Biologi, Chimici, Psicologi) ambulatoriali AL COMITATO ZONALE di RIETI e PROVINCIA Via del Termiillo, 4z ()21()() RIETI Biologi, Chimici e Psicologi Il sottoseritto Dott. (.ogrro-") ato il idirizzo* Yia/Piazza Comue cell (ome) (Prov_) C.F. (Prov_) CAP _ tel -- MF ".b. idicare I'idiizzo pesso il quale si uuole riceuere ogi comuicazioe. -sccodo quato previsto dall'art. zr dellaccordo Collettivo Nazioale per la disciplia dei rapporti co i Medici specialisti ambulatoriali ed altre professioalità (Biologi, Chimici, Psicologi) del 23.3.o5 e s.m.i. tr Chiede di essere icluso ella graduatoria professioale di Biologia Chimica Psicologia Psicoterapia.b, iuiare utta domada per ogi graduatoria professiogk tellg glale si chiede l'iserimeto a valere pu.l'ao 2016 relativa alla Provicia di Rieti el cui ambito territoriale itede otteere I' icarico ambulatoriale. A tal fie acclude alla presete la seguete documetazioe: E autocertificazioe iformativa (parte secoda allegato b) E fotocopia del documeto di idetità i corso di validità < <Awerteze importoti> > 1) ai sesi dellbrl. 15, L. "183 del 12/11/2011. i vigore dal I geoio 2O12, ei rapporti co gli orgoi della pubblica oiistrozioe i certificafi e gli atli di olorietà i ordie a stati, qualità persoali e fotti soo sepre sostituiti dalla certificazioe sostitufiva prodolfo dall'iteressato. 2) Ai fii dellbtfribuzioe del relativo puteggb, la dichiarazioe redalla dall'iferessafo deve essere tale do potere coselire la valutazioe e o si ferrà coto di guella dallo guale o è possibile dedurre chiaraete i dafi. 3) La domoda -i regolo co le ore vigeti i materia di iposta di bollo- spedila o ezzo raccomadata A.P. al copetete ufficio del Comitofo Zoale - Via del Termiillo @ Pieti - deve essere già sottoscrilto dall'iteressato ed accopagara da ForocoPrA. NoN AUTENTTCATA. Dr un DocuMENTo Dr rdentrrà rn corso DI VAUTDTTÀ DEL 5OTTOSCRITTORE

2 PARTESECONDA ALLEGATO B AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA Biologi, Chimici e Psicologi Il sottoscritto Dott. (cogome) ato il_a Resideza YiafPiazza (Prov_) C.F. (ome) el Comue di (prov-) CAP Recapito professioaìe YialPiazza - el Comue di (Prov ) CAP tel DICHIARA ai sesi e per gli effetti del D.P.R. 28 dicembre 2000,. 445 (Testo uico delle disposizioi legislative e regolametari i materia di documetazioe ammiistrativa) e s.m.i.: 1. di possedere il diploma di laurea DL (vecchio ordiameto) ovvero la laurea specialistica LS (uovo ordiameto) i... l'uiversità di (Psicologia, Biologia o Chimica) coseguito presso. i data rr.. co voto r lode co voto.../100 lode 2. di essere abilitato all'esercizio della professioe di..( psicologo, biologo o chimico ) ella sessioe... presso l'uiversità di diessere iscritto all'albo professioale dei/gli......(biologi,chimiciopsicoloqi)c/ol'ordiedi...da a) di essere i possesso delle segueti specializzazioi: i......:......coseguita il presso l'uiversità di co voto.../... lode i......coseguita il.../.../ presso l'uiversità di co voto.../... lode i......coseguita il.../.../. presso l'uiversità di co voto.../... lode b) di essere i possesso del titolo di: (.b. per qli psicoloqi è titolo valido ache la psicoterapia ricoosciuta ai sesi deqli Qrtt. 3 e 35 deila leqqe.56/89) o Psicoterapia ricoosciuta ex aé. 35 legge 56/89 autorizzazioe dall'ordie degli Psicologi della Regioe... il.../.../... r Psicoterapia coseguita ex art.3legge 56/89 i! co voto lode presso I'lstituto ricoosciuto: (prov....)vialp.za.... tel di...

3 5. di I avere / o avere subito prowedimeti discipliari da parte delle competeti Commissioi di Disciplia previste dall'attuale o dai precedeti Accordi. di essere / o essere soggetto ad alcu provvedimeto restrittivo di atura discipliare commiato dall'ordle l caso affermativo specificare il provvedimeto discipliare: N.B. La dichiarazioe iformativa prevista dall'alleqato B parte secoda dell'accordo Collettivo Nazioale fializzata all'accertameto di evetuali situazioi di icompatibilità che vietao e/o limitao l'esercizio dell'attività ambulatoriale i iteresse è riviata al mometo della comuicazioe di dispoibilità all'accettazioe dell'icarico ambulatoriale coferito a qualsiasi titolo. 6. di avere effettuato sostituzioi. icarichi provvisori e a tempo determiato ell'area professioale di......(bioloqia. chimica. psicoloqia) a favore di Aziede Saitarie e altre lstituzioi Pubbliche (lps, lail, Miistero della Difesa, SASN ecc.) che applicao le orme dell'a.c.n. per la disciplia dei rappoéi co i medici specialisti ambulatoriali iteri, medici veteriari ed altre professioalità saitarie (biologi, chimici, psicologi) ambulatoriali del e s.m.i.. (0,003 per ciascua ora lavorata) oftezioe: oi fii del suddetto puteggio soo volidi esclusivomete gli icorichi idicoti ol puto 6. pertoto o dichiorore altre ottività svolte guoli: icorichi di dipedeza (oche o tempo determiolo) ovvero icorichi di cosulezo. cotratti libero professiooli ecc.'l (specihcare u totaie ore auo per ogm -\SJ- o altro Ete): Professioalità Ete... ao ore tot. auo... Ete... ao ore tot. auo... Riepilogo Totale Geerale per ao: ao: ore totali: (Per accelerare le procedure di veifica sulla veridicità di quato dichiarato, e posslbl/e allegare copia fotostatica di certificati di servizio)

4 N.B. I cqso di ottività svolto i oltra regioe, idicare co precisioe idirizzo completo e telefoo; elemeti idispesobili per il eeperimeto delle lo veridicità dello dichiorazioe prodotta (così come previsto all'ort.43, c.1,.445 e s.m.i., i materio di documetozioe ommiistrativa): l'ammiistrozioe competete, iformozioi utili od occerta?e del D.P.R. 28 dicembre 2OOO, ASL Via. c.a.p. Comue (orov.l Tel. ASL Via. c.a.o. Comue (orov.l ASL. c-a-d- Comue lorov.l NOTE(1) (1) spazio utilizzabile qualora o fosse sufficiete quello riservaio alle otizie richieste e/o per forire ulteriori otizie ATTENZIONE LA DOMANDA, IN REGOLA CON LE NORME VIGENTI IN MATERIA DI IMPOSTA DI BOLLO, SPEDITA A MEZZO RACCOMANDATA A.R. AL COMPETENTE UFFICIO DEL COMITATO ZONALE, DEVE ESSERE GIÀ ll sottoscritto, cosapevole delle sazioi previste dal Codice Peale, come richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000,.445 e s.m.i., el caso di dichiarazioi o veritiere, di formazioe o uso di attifalsi, afferma che quato sopra dichiarato corrispode al vero. (data) (firma per esteso) Iformativa resa all'iteressato per il trattameto dei dati persoali Ai sesi e per gli effetti dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996,. 675 e succ. modif. iteg., La iformiamo di quato segue: ll trattameto a cui sarao sottoposti i dati persoali richiesti e diretto esclusivamete all'espletameto, da parte di questo Comitato Zoale, della formazioe della graduatoria cui la S.V. ha presetato domada. ll trattameto viee effettuato awaledosi di mezzi iformatici e/o cartacei; ll coferimeto dei dati persoali risulta ecessario per svolgere gli adempimeti di cul sopra e, pertato, i caso di rifiuto, EIla o potrà essere iserito ella graduatoria di cui trattasi; I dati persoali ecessari al procedimeto sarao pubblicati sul Bollettio Ufficiale della Regioe; L'art. 13 della citata legge Le coferisce l'esercizio di specifici diritti i relazioe al trattameto dei dati persoali; Titolare del trattameto dei dati è il Direttore Geerale della Azieda Ultà Saitaria Locale Rieti - Via del Termiillo, 42 (021 00) Rieti. (data) (firma per esteso)

5 INDICAZIONI GENERALI La macata sottoscrizioe della dichiarazioe sostitutiva e/o la spedlzioe oltre il termie previsto del 31 qeaio 2015 comportao I'esclusioe dalla graduatoria; Ai fii dell'attribuzioe del puteggio relativo all'attività, soo valutabili, esclusivamete i servizi effettuati -ella professioa! per icarichi provvisori e icarichi a tempo determiato espletati a favore di Aziede Saitarie ed altre lstituzioi Pubbliche, che applicao le orme dell' Accordo Collettivo Nazioale di categoria del 23 matzo 2005 e s.m.i e svolti fio al 31 dicembre 2014; L'autocertificazioe relativa al servizio prestato oggetto di valutazioe dovrà idicare esattamete il umero delle ore di icarico svolte, il periodo di svolgimeto e l'azieda Saitaria Locale presso la quale e stata svolta I'attività, o si terrà coto dei dati omessi o icompleti;. L'omissioe o l'icomplelezza ella compilazioe dell'autocertificazioe iformativa relativa ai titoli previsti per l'iclusioe elle graduatorie comporterà [a o attribuzioe del relativo puteggio.