SCOMPENSO CARDIACO (a cura del Dott. Alessandro Filippi -Area cardiovascolare SIMG-)

Transcript

1 SCOMPENSO CARDIACO (a cura del Dott. Alessandro Filippi -Area cardiovascolare SIMG-) DEFINIZIONE: 1) sintomi di scompenso (dispnea, astenia, edemi) a riposo o da sforzo (indispensabile) 2) segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo (indispensabile) 3) risposta alla terapia adeguata (criterio aggiuntivo in caso di diagnosi dubbia) DIMENSIONI DEL PROBLEMA E PREVENZIONE L'incidenza dello scompenso sintomatico è 0,5%-1% e la prevalenza 1-2%. La disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro ha una prevalenza, nella popolazione adulta, che varia dall'1% al 5%, a seconda della prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolare in quella popolazione. Prevalenza ed incidenza dello scompenso cardiaco aumentano in modo quasi esponenziale con l'età, per questo motivo l'età media d'insorgenza dei sintomi si colloca intorno ai 76 anni. La prevenzione dello scompenso è la stessa della prevenzione cardiovascolare in senso generale. Nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra asintomatica è indicato l'uso di ACE inibitori. Nei pazienti > 55 anni, con malattia coronarica nota, arteriopatia periferica, ictus e con diabete associato ad almeno un fattore di rischio (ipertensione arteriosa, dislipidemia, fumo di sigaretta, microalbuminuria) è indicata terapia con ramipril (dose utilizzata in letteratura 10 m/die) anche in assenza di disfunzione ventricolare sinistra. COSA RICERCARE SEMPRE PER GIUNGERE ALLA DIAGNOSI 1) anamnesi: a) pregresso infarto o angina b) ipertensione c) patologia valvolare o febbre reumatica d) palpitazioni o aritmie 2) esame obiettivo: a) tachicardia b) elevata pressione giugulare c) alterazione battito apice cardiaco d) terzo tono e) soffi f) sibili/rantoli polmonari g) edemi declivi o congestione epatica 3) esami strumentali: a) ECG b) RX torace c)ecocardiogramma d) emocromo, creatinina albumina serica, es. urine, funzionalità tiroidea (solo se sospetto clinico o >65 anni o FA) CERCARE SEMPRE L'EZIOLOGIA DELLO SCOMPENSO 1) disfunzione ventricolare sin. sistolica (la causa più frequente; tutti gli studi sull'efficacia della terapia sono stati effettuati esclusivamente su questi pazienti); diagnosi ecografica 2) disfunzione ventricolare sinistra diastolica (fino ad un terzo dei casi, soprattutto in anziani ipertesi; prognosi migliore, ma mancano dati certi sulla terapia più indicata); diagnosi ecografica 3) patologia valvolare (più rara, ma potenzialmente suscettibile di risoluzione chirurgica); diagnosi ecografica 4) patologia pericardica (rara, occasionalmente ECG completamente normale- unico caso-); diagnosi ecografica 5) patologia endocardica (rara, diagnosi più complessa che richiede collaborazione specialistica) 6) disturbi ritmo e conduzione (rari come unica causa, più frequenti come elemento slatentizzante i sintomi); diagnosi ECG/Holter; opportuna collaborazione specialistica

2 PER EVITARE GLI ERRORI PIU' FREQUENTI considera la possibilità di patologia respiratoria ricorda che l'obesità può essere l'unica causa della dispnea i soli rantoli polmonari, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indicano scompenso la sola dispnea, SENZA altri elementi obiettivi cardiologici generalmente non indica scompenso un ECG perfettamente normale solitamente esclude lo scompenso (con rarissime eccezioni) IN CASO DI COMPARSA O AGGRAVAMENTO SCOMPENSO CERCA LE CAUSE Nella maggior parte dei casi si ritrova una delle seguenti Tachiaritmie Ischemia/IMA Non compliance Infez. acute Patol. tiroide Bradicardie Insuff. renale Farmaci Embolie Neoplasie Pat. valvolare Ipert. arteriosa S. Tossiche/alcol Anemia Pegg. diabete INDICAZIONI PER TUTTI I PAZIENTI 1) dieta: mantenere peso ideale, ridurre colesterolo 2) esercizio fisico: consigliato regolare e moderato (confortevole per il paziente); riposo a letto solo per brevi periodi in caso di scompenso acuto 3) alcol: eliminarlo totalmente; se ciò fosse veramente impossibile, solo quantità molto moderate 4) fumo: indispensabile eliminarlo 5) vaccinazioni: influenza e pneumococco 6) liquidi (per le situazioni più gravi): limitarne l'assunzione a meno di due litri; rivalutarne l'assunzione (e l'uso dei diuretici) in caso di estremo caldo, diarrea, vomito, febbre

3 FARMACI: INDICAZIONI E MODALITA' D'USO 1) Diuretici: a) indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare b) mirare a normalizzazione pressione venosa centrale (valutare vene collo) e scomparsa reflusso addominogiugulare c) in caso di edemi calo ponderale non superiore a 0,5 Kg/die d) solitamente diuretici dell'ansa, ma in caso di scompenso lieve a volte sufficienti tiazidici e) controllo regolare esami ( controllo creatinina e K mantenuto tra 4 e 5,5 meq/l) f) possibile istruire il pz all'aumento concordato della dose in caso di aumento ponderale/aumento sintomi 2) ACE inibitori: a) indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalità e morbilità b) sempre in tutti i casi di scompenso sistolico c) incremento graduale della dose monitorando funzionalità renale (soprattutto in soggetti anziani e/o ateropatia diffusa) d) cercare di raggiungere il dosaggio pieno/ massimo tollerato 3) Antagonisti recettore angiotensina II: a) attualmente solo in caso di reale intolleranza ad ACE inibitori b) utilizzati al momento come ACE inibitori (vedi sopra) 4) Digitale: a) indicata per limitare i sintomi b) con certezza solo in caso di fibrillazione atriale c) utile in caso di persistenza sintomi con ACE inibitori e diuretico d) usare basse dosi (non vi sono vantaggi a rimanere nella zona alta del range terapeutico) e) con basse dosi non indispensabile monitoraggio digitalemia (eccezioni: sospetta intossicazione e insuff. renale) 5) Beta bloccanti: a) indicati per ridurre mortalità e morbilità b) solo in condizioni di stabilità clinica e con incrementi graduali 6) Spironolattone: a) riduce mortalità e morbilità (dimostrato alla dose media di 25mg/die in associazione con ACE inibitori) b) utile anche come risparmiatore di K c) se monitoraggio regolare rarissima l'iperkaliemia anche usando ACE inibitori 7) Nitroderivati: a) utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano già i farmaci di cui sopra b) in particolare utilizzo per alleviare dispnea (somministrazione notturna o diurna a seconda del periodo di manifestazione del sintomo) ERRORI PIU' FREQUENTI CON I FARMACI 1) diuretici: a) non adeguare la dose alle necessità - variabili - del paziente (dose efficace minima 25 mg/die, massima 500mg/die) b) disidratazione per dose eccessiva o perdita liquidi paziente (caldo, febbre, diarrea, ecc.) c) inadeguato monitoraggio creatinina e elettroliti 2) ACE inibitori: a) non raggiungere la dose piena o la massima tollerata (non ottenendo quindi il massimo effetto di riduzione mortalità/morbilità) b) sottodosaggio per ipotensione asintomatica (in assenza sintomi si può raggiungere PAS 90 mmhg) c) sottodosaggio per iniziale lieve peggioramento creatininemia (lievi aumenti -0,1, 0,2 mg/dl sono accettabili, anche se vanno monitorati, e spesso sono reversibili) d) non preparare il paziente alla possibile comparsa di effetti collaterali 3) Antagonisti recettore angiotensina II: vedi ACE inibitori 4) Digitale: a) dosaggi eccessivamente elevati (mediamente sufficienti 0,125mg) b) non considerare interazioni farmacologiche (introducendo o sospendendo altre terapie) 5) Beta bloccanti: a) non considerare l'opportunità di utilizzarli per ridurre mortalità e morbilità b) eccessivo timore di effetti negativi c) non attendere la completa stabilizzazione del paziente per introdurli o aumentare la dose d) incrementi di dosaggio troppo rapidi 6) Spironolattone: a) non considerare l'opportunità di utilizzarlo per ridurre mortalità e morbilità b) eccessivo timore di effetti collaterali (ipercaliemia) se associato ad ACE inibitori 7) Nitroderivati: a) non considerare l'opportunità di utilizzo quando indicati b) non ricordare possibilità d'ipotensione c) non avvertire in anticipo il paziente dei possibili effetti collaterali

4 ALTRE NOTIZIE SUI BETA-BLOCCANTI Questi farmaci per lo scompenso rappresentano una novità per il MMG. In presenza della corretta indicazione il beneficio è stimato uguale o superiore a quello degli ACE inibitori. Indicati: a) scompenso con frazione eiezione <40%, classe NYHA II-III, con stabilità clinica e in terapia con ACE inibitori, diuretici (e digitale) Probabile maggior beneficio se: a) storia d'ipertensione arteriosa b) frequenza cardiaca >90/min c) sintomi da meno di 2 anni Probabili minori benefici se: a) scompenso avanzato (ipotensione, indice cardiaco <2,5l/min/m2) b) sintomi da più di 2 anni c) grave disfunzione biventricolare d) PAS < 100mmHg e) frequenza cardiaca <70/min Controindicati: a) grave malattia polmonare cr. ostruttiva b) PQ > 0,28 sec. c) blocco AV Mobitz 2 o superiore d) frequenza cardiaca < 50/min e) PAS < 90 mmhg Dati attualmente insufficienti per carenza di studi per: a) pazienti > 75 anni b) classe NYHA IV c) presenza di comorbidità (diabete, insufficienza renale, vasculopatia periferica, patologia ostruttiva polmonare non grave) d) disfunzione ventricolare sinistra asintomatica e) scompenso su base valvolare f) scompenso per disfunzione ventricolare sinistra diastolica CAUSE PIU' FREQUENTI DI INADEGUATA RISPOSTA ALLA TERAPIA scarsa compliance farmacologica comparsa di patologie concomitante uso di farmaci aggravanti lo scompenso (soprattutto FANS, antiaritmici- tranne amiodarone-, Ca antagonisti -tranne amlodipina e nifedipina- corticosteroidi, triciclici, litio, carbenoxolone, beta bloccanti -vedi però apposito paragrafo-) QUANDO RICHIEDERE LA CONSULENZA CARDIOLOGICA 1) diagnosi o sospetto diagnostico di patologia strettamente cardiologica (coronaropatia, aritmie significative, patologia valvolare significativa, endocardite, miocardite, pericardite, cardiomiopatia) 2) inadeguata risposta alla terapia domiciliare (dopo aver verificato le possibili cause del fenomeno- vedi le apposite tabelle- e aver utilizzato adeguatamente la terapia almeno con diuretici, ACE inibitori, spironolattone e digitale) 3) iponatriemia (< 130 meq/l, dopo aver escluso l'uso eccessivo di diuretico) 4) classe NYHA III e IV 5) necessità di elevati dosaggi di diuretico (>75mg furosemide/die) 6) ipotensione (PAS < 90 mmhg) 7) insufficienza renale (creatinina >2,5 mg/dl) 8) aterosclerosi generalizzata (claudicatio, soffi arteriosi addominali, condizioni a rischio per stenosi renale) 9) grave patologia ostruttiva polmonare o cuore polmonare cr. o ipertensione polmonare

5 QUANDO IL RICOVERO sospetta ischemia miocardica acuta (ricordare che l'edema polmonare acuto può esserne l'espressione anche in assenza di una chiara sintomatologia dolorosa) edema polmonare che non risponde immediatamente a terapia diuretica ev (ma vedi anche sopra) scompenso refrattario anche dopo consulenza cardiologica ipotensione sintomatica o sincope aritmie sintomatiche o minacciose oligo-anuria (dopo aver escluso disidratazione da uso eccessivo diuretici) grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite, scompenso diabetico, ecc.) impossibilità di adeguata assistenza domiciliare EDUCAZIONE PAZIENTE E FAMILIARI E' un aspetto assolutamente essenziale per la terapia dello scompenso. Bisogna assicurarsi, nel corso di più incontri che per paziente e familiari sia assolutamente chiaro la natura della sintomatologia l'importanza e la finalità di ciascun farmaco l'importanza e la finalità dei provvedimenti non farmacologici la possibilità di effetti negativi di altri farmaci (anche da banco) la necessità di discutere apertamente ogni problema, dubbio o difficoltà come riconoscere precocemente il peggioramento sintomatologico e come comportarsi in questi casi la necessità di controlli periodici sull'evidenza. Si utilizzano comunque i farmaci sopra segnalati, con l'eccezione della digitale (a meno di fibrillazone atriale). In base al recente studio HOPE l'uso degli ACE inibitori (in particolare ramipril) potrebbero rappresentare la terapia di prima scelta. FLOW-CHART RIASSUNTIVA DIAGNOSI SCOMPENSO SECONDO I CRITERI INDICATI RICOVERO NECESSARIO? SI: ricoverare NO

6 inizia terapia diuretica se congestione polmonare o periferica rimozione/terapia di eventuali cause/concause esami ematochimici, RX torace, ECG, ECOcardiogramma DIAGNOSI NON CONFERMATA: ricercare diagnosi alternativa DIAGNOSI CONFERMATA E PATOLOGIA DI PERTINENZA SPECIALISTICA: specialista DIAGNOSI CONFERMATA provvedimenti terapeutici del caso (vedi punti precedenti) educazione paziente e familiari follow-up regolare (paziente stabile classe NYHA II ogni 3 mesi; paziente stabile classe NYHA III ogni 1-2 mesi; classe NYHA IV o condizioni d'instabilità: secondo necessità)

7 INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE E I FAMILIARI (da consegnare al paziente) COS'E' LO SCOMPENSO CARDIACO Tutte le parti del nostro corpo hanno bisogno che il sangue circoli attraverso di esse portando l'ossigeno e le sostanze nutritive necessarie al loro funzionamento. Se il cuore non riesce a pompare il sangue in modo adeguato i nostri organi ricevono meno ossigeno e meno nutrimento di quanto sia loro necessario. I muscoli possono indebolirsi causando senso di debolezza ed affaticabilità; i reni possono ricevere meno sangue e quindi filtrare meno urina; nei polmoni può accumularsi del sangue provocando mancanza di fiato. Lo scompenso cardiaco è una malattia comune. Anche se può insorgere a qualsiasi età, i problemi peggiorano in genere nell'arco di molti anni e per questo motivo lo scompenso compare prevalentemente nelle persone anziane. QUALI DISTURBI PROVOCA LO SCOMPENSO CARDIACO I disturbi più comuni sono debolezza, affaticabilità, fiato corto e gonfiore alle caviglie. Questi sintomi possono essere presenti insieme o singolarmente e possono variare nel tempo. A volte la causa non è lo scompenso e quindi il giudizio del medico è sempre indispensabile. Se uno dei disturbi compare o peggiora è quindi indispensabile parlare con il vostro medico. QUALI SONO LE CAUSE DI SCOMPENSO CARDIACO Lo scompenso può essere causato da numerose malattie e quindi il trattamento potrà essere diverso a seconda della causa. Il muscolo cardiaco può essersi indebolito (per ipertensione arteriosa, ostruzione delle coronarie o altre malattie) oppure essere divenuto più"rigido" (per l'età avanzata o per l'ipertensione arteriosa); le valvole del cuore possono essersi ristrette o non essere più " a tenuta"; il cuore può avere una malattia presente dalla nascita, ma manifestatasi più tardi. Vi sono anche altre cause, ma meno frequenti. A volte sono presenti contemporaneamente più cause di scompenso. Fatevi indicare dal medico qual è il vostro caso. COSA POTETE FARE VOI Evitate l'eccesso di sale: non aggiungere sale a tavola, usarne poco durante la cottura e preparazione dei cibi, evitare i cibi troppo salati. Evitate il soprappeso e cercate di raggiungere e mantenere il peso consigliato dal vostro medico. Pesatevi regolarmente Evitate il consumo di vino, birra, aperitivi, digestivi, superalcolici. A volte piccole quantità di vino (circa mezzo bicchiere a pasto) sono consentite, ma solo su indicazione del medico. Abolire il fumo: questa è la cosa più utile che possiate fare per la vostra salute Camminate tutti i giorni. Le attività fisiche sono consentite e utili. Importante è non eccedere: quando iniziate a sentirvi affaticati o vi sembra inizi a mancare il respiro fermatevi a riposare. Eseguite tutti gli anni la vaccinazione antinfluenzale. Per altri tipi di vaccinazioni sentite il parere del vostro medico. Seguite con scrupolo le indicazioni del medico e non dimenticate di eseguire i controlli e gli esami richiesti. COSA POSSONO FARE I FARMACI

8 Le medicine che il vostro medico vi ha prescritto hanno due scopi: eliminare o ridurre i disturbi (affaticabilità, mancanza di respiro, ecc.) e allungare la vita. Questo è possibile solo se vengono utilizzati correttamente e per questo motivo le indicazioni del medico devono essere sempre seguite con scrupolo. E' possibile che siano necessari cambiamenti nel tipo e nella dose dei farmaci a seconda dell'andamento della malattia. Ogni cambiamento deve essere comunque concordato con il medico. I farmaci vanno assunti sempre, anche quando state bene. COSA CHIEDERE AL MEDICO La comunicazione è importantissima e ogni dubbio deve essere chiarito. Se non è chiaro lo scopo di un medicinale chiedetelo in modo diretto Se alcune spiegazioni non sono chiare fatelo presente. Se avete dei dubbi parlatene in modo chiaro; se volete potete preparare a casa una lista di domande da fare poi in occasione della visita. Se non siete d accordo su qualche punto ditelo senza timore. Se altri (medici e non medici) vi hanno detto cose diverse, discutete il tutto con il vostro medico che sarà in grado di chiarire eventuali dubbi. Se avete difficoltà a seguire le indicazioni fornite dal medico ( per i farmaci o altro) fatelo presente: si troverà una soluzione per voi migliore. Se dovete assumere altri farmaci verificate con il medico che non vi siano precauzioni particolari da prendere. QUANDO AVVISARE IL MEDICO Quando vi è un peggioramento nell'affaticabilità e/o nella mancanza di respiro. Quando vi è un aumento di peso nel giro di pochi giorni. Quando vi sono effetti indesiderati attribuiti a farmaci. Quando compare o peggiora il gonfiore alle caviglie. Quando vi sembra che il cuore, che prima batteva in modo regolare, ora sia molto veloce o irregolare nei battiti. Quando compare tosse. Quando compare febbre. QUANDO AVVISARE IMMEDIATAMENTE IL MEDICO Quando compare improvvisa e grave mancanza di respiro (grave affanno a riposo) Quando compaia improvviso dolore ( o peso) toracico prolungato Quando compare improvvisa e grave debolezza accompagnata o meno da sudorazione. Nel caso il medico non sia immediatamente reperibile telefonare al 118