L importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone

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1 L importanza del fattore umano nella prevenzione degli infortuni e degli incidenti rilevanti Ing. Domenico Barone Workshop "Sicurezza sul lavoro e sicurezza di processo : I fattori di gestione e le buone pratiche" FEDERCHIMICA CONFINDUSTRIA GRUPPO SERCHIM Milano, 25 Febbraio

2 INDICE IMPORTANZA DEL FATTORE UMANO DEFINIZIONE DI FATTORE UMANO TIPOLOGIA DEGLI ERRORI UMANI ESEMPI DI ERRORE UMANO ANALISI POST INCIDENTALE MODALITA DI ANALISI DEL FATTORE UMANO MODELLO HFIT (Human Factor Investigation Tool) ESEMPI DI APPLICAZIONE E VANTAGGI DEL MODELLO HFIT CONCLUSIONE 2

3 IMPORTANZA DEL FATTORE UMANO Infortuni sul luogo di lavoro D. Lgs. 81/2008 frequenza e gravità) (indici di Negli ultimi anni le statistiche hanno mostrato una progressiva riduzione sia degli infortuni mortali, sia di quelli meno gravi. Una buona parte di tali incidenti è collegata al fattore umano (es. non osservanza di procedure, non utilizzo dei DPI, errori operativi, dimenticanze, violazioni,..) Incidenti rilevanti D.Lgs. 334/99 e s.m.i. Le statistiche relative agli incidenti rilevanti avvenuti nell ultimo decennio in Europa mostrano un andamento sostanzialmente costante nel tempo. I danni agli impianti di processo avvenuti nel mondo negli ultimi anni hanno un trend crescente. Una percentuale consistente degli incidenti rilevanti è dovuta a carenze del sistema di Gestione della Sicurezza per la Prevenzione degli Incidenti Rilevanti ed al fattore umano nelle varie fasi del ciclo di vita degli impianti ( progettazione, montaggio, manutenzione, esercizio, emergenze). 3

4 DEFINIZIONE DI FATTORE UMANO I fattori umani si riferiscono a quegli elementi quali lavoro, organizzazione, ed individuo, che hanno influenza sul comportamento nel lavoro, in maniera tale che ciò possa avere conseguenze sulla salute e sicurezza. Questa definizione include tre aspetti intercorrelati che devono essere considerati : il lavoro, l individuo, l organizzazione. Individuo Competenza,professionalità, personalità, attitudine, percezione del rischio, Lavoro Compiti, carico di lavoro, ambiente, controlli, attrezzature,.. Organizzazione Cultura, leadership, risorse, modalità di comunicazione, procedure,.. 4

5 Il lavoro : comprende aree come la natura del compito, il carico di lavoro, l ambiente di lavoro, la tipologia degli allarmi e dei controlli, il ruolo delle procedure. L individuo: comprende la competenza, l abilità, la personalità, l attitudine, la percezione del rischio. L organizzazione : comprende le modalità di lavoro, la cultura del luogo di lavoro, le risorse, le comunicazioni, la leadership e così via. In altre parole, i fattori umani sono correlati con COSA le persone devono fare ( il compito e le sue caratteristiche), CHI deve fare (l individuo e la sua competenza) e DOVE le persone lavorano (l organizzazione ed i suoi compiti); questi elementi sono influenzati da una più ampia considerazione sociale sia locale che nazionale. 5

6 TIPOLOGIA DEGLI ERRORI UMANI Scelta errata ( Svista / Sbaglio) Quando una persona fa qualcosa ma non cosa intende fare. Anomalia durante l esecuzione di una semplice azione fisica svolta frequentemente. Dimenticanza (Mancanza di attenzione/memoria) Una mancanza di attenzione o mancanza di memoria. Quando una persone dimentica di fare qualcosa a causa della mancanza di attenzione / concentrazione /memoria 6

7 Azione errata (sbaglio) Quando una persona fa quello che intende fare, ma avrebbe dovuto fare qualcos altro. Non comprendere correttamente come funziona qualcosa oppure un errore di diagnosi o di pianificazione. Violazione Una inadempienza deliberata delle regole o delle procedure. Quando una persona decide di agire senza seguire una regola nota, una procedura o una buona pratica. 7

8 ESEMPI DI ERRORE UMANO Scelta errata Un operatore preme il pulsante di avviamento della pompa A invece che il pulsante della pompa B Possibilità di recupero: dovrebbe intervenire un allarme in risposta all avviamento della pompa errata Dimenticanza Un autista dimentica di posizionare l indicazione del prodotto nella cisterna dell autobotte, il compartimento della cisterna viene riempito con prodotto diverso da quello previsto Possibilità di recupero: L autista può controllare il cartello di indicazione prima di iniziare il carico e rendersi conto dell errore 8

9 Azione errata Un manutentore durante l investigazione di una perdita d acqua, serrò manualmente un accoppiamento flangiato che egli reputò lento, la perdita si arrestò. In realtà la causa della perdita era il deterioramento della guarnizione e non il serraggio delle viti. Successivamente la perdita aumentò. Possibilità di recupero: per questo tipo di errore non esiste possibilità di recupero prima che avvenga un evento più grave Violazione Un operatore di impianto apre impropriamente una valvola di by-pass per aumentare la velocità di riempimento di un serbatoio, ma si dimentica di chiuderla ed il serbatoio si sovrariempie Possibilità di recupero: un allarme di alto livello sul serbatoio può il serbatoio è inaspettatamente riempito 9

10 ANALISI POST INCIDENTALE L analisi post-incidentale rappresenta un elemento molto importante nella gestione delle attività produttive. I risultati dell analisi costituiscono infatti gli elementi di base da prendere in considerazione per la formazione / addestramento del personale e per l adozione di eventuali misure correttive e/o di raccomandazioni. L analisi post-incidentale deve essere considerata nell ambito dei Sistemi di Gestione della Sicurezza, questi ultimi adottati da diverse realtà aziendali e per i quali l analisi degli infortuni/incidenti e dei quasi incidenti, costituisce uno dei principali elementi. Gli scopi dell investigazione sono generalmente diversi a seconda da chi la effettua, infatti, l analisi elaborata dalla Società è generalmente finalizzata al miglioramento continuo nell ambito del Sistema di Gestione della Sicurezza aziendale, come precedentemente indicato. Le analisi da parte di terzi e l analisi di istituzioni possono avere come scopi, ad esempio l individuazione di interessi comuni, l attribuzione di colpe/responsabilità, etc.. 10

11 Analisi post incidentale Fasi generali Pianificazione ed organizzazione Raccolta delle evidenze Determinazione multi- cause Sistema di Gestione della Sicurezza Raccomandazioni ed azioni correttive Comunicazione dei risultati 11

12 MODALITA DI ANALISI DEL FATTORE UMANO Il fattore umano evidenziato nell analisi post-incidentale può essere analizzato con diverse metodologie come ad esempio : MORT ( Management Oversight and Risk Tree ) ICAM ( Incident Cause Analysis Method ) HFIT (Human Factor Investigation Tool ) La metodologia HFIT è quella che può essere utilizzata più efficacemente nell analisi degli infortuni, incidenti, quasi incidenti sul luogo di lavoro e degli incidenti/quasi incidenti rilevanti. 12

13 MODELLO HFIT ( Human Factor Investigation Tool ) Direzione dell evoluzione causale Pericoli Procedure Preparazione del lavoro Fattori del lavoro Fattori della persona Competenza ed addestramento Comunicazione Squadra di lavoro Supervisione Cultura organizzativa/sicurezza Ambiente di lavoro Interfaccia uomo-macchina Utensili ed apparecchiature Consapevolezza della situazione Attenzione Rilevamento e percezione Memoria Interpretazione Scelta decisionale Assunzione Attuazione della risposta Recupero dell errore Errore di azione Omissione Tempismo Sequenza Qualità Selezione Errori di comunicazione Violazione dei regolamenti Risposta comportamentale e segnali di rilevazione INCIDENTE QUASI INCIDENTE Direzione dell analisi dell incidente 13

14 Il modello ritiene che gli incidenti avvengono quando una persona compie un errore di azione, come ad esempio l omissione di un compito critico. Gli errori di azione avvengono a causa di qualche difetto nella sequenza di elaborazione dell informazione della persona come ad esempio la mancanza di attenzione, la carenza a rilevare l informazione, la carenza di memoria, ecc. Vi possono essere opportunità di recupero dalla consapevolezza della situazione o dello stesso errore di azione rilevando e correggendo il problema. Se ciò avviene il risultato è un quasi incidente invece che un incidente. 14

15 ESEMPI DI APPLICAZIONE DEL MODELLO HFIT Incidente Un operatore utilizzando una nuova macchina per il taglio di una tubazione, rimase intrappolato nel tentativo di recuperare il tubo e venne gravemente ferito alle mani. Cause dell errore umano L operatore ritenne che sollevando la protezione, la macchina si sarebbe fermata. L operatore era addestrato su una macchina dotata di sistema di blocco automatico. Secondo procedura l operatore non doveva mai intervenire sulla macchina in movimento. Soluzione proposta Provvedimenti disciplinari e nuovo addestramento dell operatore con una macchina uguale a quella utilizzata nel luogo di lavoro. Modifica della procedura di acquisto e inclusione nella stessa di una completa valutazione dei rischi. Commenti La macchina non era stata testata prima della sua messa in servizio. Essa era necessaria ed acquistata con urgenza. Il processo di acquisto non evidenziò che la macchina selezionata non era dotata di blocco automatico di sicurezza. 15

16 Direzione dell evoluzione causale Pericoli Procedure Preparazione del lavoro Fattori del lavoro Fattori della persona Competenza ed addestramento Comunicazione Squadra di lavoro Supervisione Cultura organizzativa/sicurezza Ambiente di lavoro Interfaccia uomo-macchina Utensili ed apparecchiature Consapevolezza della situazione Attenzione Rilevamento e percezione Memoria Interpretazione Scelta decisionale Assunzione Attuazione della risposta Recupero dell errore Errore di azione Omissione Tempismo Sequenza Qualità Selezione Errori di comunicazione Violazione dei regolamenti Risposta comportamentale e segnali di rilevazione INCIDENTE QUASI INCIDENTE Direzione dell analisi dell incidente 16

17 Secondo esempio Incidente Un operatore da Sala Controllo riscaldò un recipiente in maniera troppo veloce; il liquidò evaporò e si innescò. Cause dell errore umano Due pulsanti, uno per l aumento, l altro per la diminuzione del flusso termico nei serpentini di riscaldamento, erano stati disposti in maniera non conforme a standard e in modo non chiaro, cioè : pulsante superiore = temp. decresce ; pulsante inferiore = temp. Cresce. Soluzione proposta Risistemare i pulsanti di controllo, riportare nelle procedure un chiaro avvertimento in merito ai controlli ed alla velocità di riscaldamento. Il controllo dell indicatore di temperatura a quadro avrebbe evitato l incidente. Commenti Il layout esistente era carente ma il personale era abituato a tale assetto. Il cambiamento avrebbe potuto portare a un incremento di errori. Una buona soluzione avrebbe potuto essere quella di impiegare manopole oppure altri dispositivi. 17

18 Direzione dell evoluzione causale Pericoli Procedure Preparazione del lavoro Fattori del lavoro Fattori della persona Competenza ed addestramento Comunicazione Squadra di lavoro Supervisione Cultura organizzativa/sicurezza Ambiente di lavoro Interfaccia uomo-macchina Utensili ed apparecchiature Consapevolezza della situazione Attenzione Rilevamento e percezione Memoria Interpretazione Scelta decisionale Assunzione Attuazione della risposta Recupero dell errore Errore di azione Omissione Tempismo Sequenza Qualità Selezione Errori di comunicazione Violazione dei regolamenti Risposta comportamentale e segnali di rilevazione INCIDENTE QUASI INCIDENTE Direzione dell analisi dell incidente 18

19 PRINCIPALI VANTAGGI DEL MODELLO HFIT Modello causale di semplice applicazione Identificazione delle cause di base che hanno causato l incidente, dovute a: Individuo (fattori del lavoro, della persona, ecc.) Organizzazione (cultura organizzativa, sicurezza, procedure, ecc..) Lavoro (Ambiente di lavoro, utensili ed apparecchiature, ecc.) Evidenziazione delle aree critiche e definizione interventi su : Individuo (richiami, formazione, informazione, addestramento, ecc.) Organizzazione (miglioramento procedure, comunicazione, ecc.) Lavoro (miglioramento attrezzature/impianti, ecc.) Miglioramento qualità rapporti di infortuni e/o incidenti rilevanti 19

20 CONCLUSIONE L adozione dei Sistemi di Gestione della Sicurezza e Salute sul luogo di lavoro (es. OHSAS 18001) e della sicurezza per la prevenzione degli incidenti rilevanti ( D.Lgs. 334/99) ha permesso di raggiungere buoni risultati nella prevenzione e controllo degli infortuni / quasi infortuni, e degli incidenti / quasi incidenti rilevanti Allo scopo di migliorare ulteriormente le prestazioni dei Sistemi di Gestione è possibile analizzare le cause base degli infortuni / quasi infortuni e degli incidenti / quasi incidenti rilevanti con il modello HFIT Dopo aver identificato le cause base è possibile definire le azioni di miglioramento per il lavoro, per l organizzazione e per l individuo. 20

21 Grazie.