PAY FOR PERFORMANCE IN AREA ORTOPEDICA: L'IMPATTO NELLA REGIONE LAZIO PER TIPOLOGIA DI OSPEDALE
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1 PAY FOR PERFORMANCE IN AREA ORTOPEDICA: L'IMPATTO NELLA REGIONE LAZIO PER TIPOLOGIA DI OSPEDALE Colais P, Pinnarelli L, Perucci CA, Braga M, Davoli M, Fusco D Bari, ottobre 2012
2 Background (1) In molti paesi organizzazioni pubbliche e private hanno sviluppato strumenti e metodologie per la costruzione di indicatori di qualità delle cure e dell'efficienza dei Sistemi Sanitari per migliorare la qualità dell'assistenza e delle prestazioni. Nel 2002 il Department of Health in Inghilterra ha introdotto un sistema di finanziamento degli ospedali, chiamato payment by results. Best Practice Tariffs prevede una tariffa base e un pagamento supplementare se vengono rispettate le sei caratteristiche cliniche di best practise riportate nel National Hip Fracture Database.
3 Background (2) In Italia, dal 1992 il rimborso degli ospedali avviene utilizzando un sistema di pagamento basato sui Diagnosis Related Group (DRG). A partire dal 2002 sono stati condotti programmi di valutazione di esito a livello nazione (es. progetto Mattoni, Progr.Es.Si., Programma Nazionale Esiti). Alcune regioni italiane hanno promosso il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria attraverso la modulazione delle tariffe ospedaliere per penalizzare le cure inappropriate.
4 Background (3) Pinnarelli, L., S. Nuti, C. Sorge, M. Davoli, D. Fusco, N. Agabiti, M. Vainieri, and C.A. Perucci What drives hospital performance? The impact of comparative outcome evaluation of patients admitted for hip fracture in two Italian regions. BMJ Qual Saf. 21(2):
5 Background (4) Pinnarelli, L., S. Nuti, C. Sorge, M. Davoli, D. Fusco, N. Agabiti, M. Vainieri, and C.A. Perucci What drives hospital performance? The impact of comparative outcome evaluation of patients admitted for hip fracture in two Italian regions. BMJ Qual Saf. 21(2):
6 Background (5) In particolare, la regione Lazio nel 2009 ha deliberato una normativa regionale che ha introdotto: un percorso clinico per i pazienti anziani con frattura di femore; un sistema di remunerazione basato sul tempo di attesa preoperatorio per tali pazienti.
7 Obiettivo L'obiettivo del presente studio è valutare l'effetto della normativa regionale sulla percentuale di interventi per frattura di femore eseguiti entro 48 ore dall'ammissione, per tipologia di ospedale.
8 Classificazione delle strutture sanitarie per tipologia Presidi Ospedalieri (USL): sono retribuiti in base ad un budget fissato anticipatamente (global budgeting system) e non dipendono dal sistema a DRG per i rimborsi. Aziende Ospedaliere e Policlinici Universitari: possiedono un budget per la copertura della maggior parte dei servizi sanitari e sono parzialmente rimborsate mediante il sistema a DRG. Ospedali Classificati: sono rimborsati mediante il sistema a DRG per la maggior parte dei servizi sanitari erogati e un budget prestabilito copre la rimanente parte dei servizi. Case di Cura Private: totalmente rimborsate mediante il sistema a DRG.
9 Fonti dei dati Sistemi Informativi Sanitari Regionali (SIS) Sistema Informativo Ospedaliero (SIO) Sistema Informativo dell Emergenza Sanitaria (SIES)
10 Popolazione in studio Dal SIO sono stati identificati tra il 1 luglio 2008 e il 30 giugno 2009 (periodo 1) e tra il 1 luglio 2010 e il 30 giugno 2011 (periodo 2): pazienti 65 + anni residenti nel Lazio ricoverati per frattura di femore (ICD-9-CM codici ) Sono stati esclusi i ricoveri dal 1 luglio 2009 al 30 giugno 2010 periodo di transizione. Sono stati selezionati 12,433 ricoveri per frattura di femore (6,043 nel periodo 1 e 6,390 nel periodo 2).
11 Esito Proporzione di interventi entro 48 ore dall arrivo in ospedale. Interventi in studio: Sostituzione protesica totale o parziale (codici ICD-9 CM = 81.51, 81.52) o riduzione di frattura (codici ICD-9-CM: 79.00, 79.05, 79.10, 79.15, 79.20, 79.25, 79.30, 79.35, 79.40, 79.45, 79.50, 79.55).
12 Analisi statistica (1) Tra tutti i fattori potenzialmente associati all esito, età e genere sono stati considerati fattori di rischio a priori, mentre gli altri sono stati selezionati da una procedura bootstrap stepwise. Per stimare le proporzioni di interventi entro 48 ore dall'arrivo ospedale, è stato applicato un modello di regressione logistica multivariata con un termine di interazione tra la tipologia di ospedale e il periodo in studio. Per confrontare le proporzioni di intervento entro 48 ore nei 2 periodi in studio, sono stati stimati i Rischi Relativi per tipologia di ospedale.
13 Risultati (1) Caratteristiche dei pazienti ammessi in strutture del Lazio con diagnosi di frattura di femore, prima e dopo la normativa regionale Prima normativa regionale Dopo normativa regionale Caratterische dei pazienti (periodo 1) (periodo 2) n=6,043 n=6,390 Età (media, SD) 82.7 (7.2) 83.2 (7.1) % % Genere femmine Obesità Obesità (ricovero indice) Emiplegia e altre paralisi Emiplegia e altre paralisi (ricovero indice) Altre forme di cardiopatia ischemica Scompenso cardiaco Malattie vascolari Malattie vascolari (ricovero indice)
14 Risultati (2) Caratteristiche dei pazienti ammessi in strutture del Lazio con diagnosi di frattura di femore, prima e dopo la normativa regionale Prima normativa regionale Dopo normativa regionale Caratterische dei pazienti n=6,043 n=6,390 % % Malattie cerebrovascolari Malattie cerebrovascolari (ricovero indice) Diabete Malattie ematologiche Ipertensione arteriosa BPCO Nefropatie croniche Nefropatie croniche (ricovero indice) Tipologia di ospedale Presidi Ospedalieri (USL) Aziende Ospedaliere e Policlinici Universitari Ospedali Classificati Case di Cura Private (periodo 1) (periodo 2)
15 Risultati (3) Confronto tra periodi Prima normativa regionale Dopo normativa regionale (periodo 1) (periodo 2) Tipologia di ospedale Intervento di frattura di femore Intervento di frattura di femore n Proporzioni grezze Proporzioni grezze entro 48 ore Proporzioni aggiustate entro 48 ore* n Proporzioni grezze Proporzioni grezze entro 48 ore Proporzioni aggiustate entro 48 ore* Presidi Ospedalieri (USL) Aziende Ospedaliere e Policlinici Universitari Ospedali Classificati Case di Cura Private TOTALE * Aggiustate per età, genere, obesità, obesità (ricovero indice), Emiplegia e altre paralisi, Altre forme di cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattie vascolari, malattie cerebrovascolari, malattie cerebrovascolari (ricovero indice)
16 Risultati (4) Confronto tra periodi Tipologia di ospedale Proporzioni aggiustate entro 48 ore (periodo 1) Proporzioni aggiustate entro 48 ore (periodo 2) Variazioni assolute (punti percentuali) RR aggiustati p value Presidi Ospedalieri (USL) <0.001 Aziende Ospedaliere e Policlinici Universitari <0.001 Ospedali Classificati <0.001 Case di Cura Private <0.001
17 Limiti dello studio Lo studio è possibile solo su dati amministrativi; confondimento residuo dovuto a covariate non misurabili o non misurate che possono influenzare la probabilità di intervento entro 48 ore; diverse pratiche di codifica tra gli ospedali e conseguente misclassificazione delle comorbidità.
18 Conclusioni L'introduzione della rimodulazione tariffaria ha migliorato la percentuale di intervento chirurgico eseguito entro 48 ore, indipendentemente dalla tipologia di ospedale; tuttavia l incremento maggiore è stato osservato per le Case di Cura Private; I risultati sembrano confermare l ipotesi che l'introduzione di un sistema di compensazione in base alla qualità dell'assistenza sanitaria è associata ad un miglioramento della qualità delle cure per i pazienti anziani con frattura di femore.
19 Modello predittivo Risk factors Risultati (3) n Crude OR Adjusted OR p value Age (year) Gender (F vs M) Obesity Obesity (current admission) Hemiplegia and other paralytic syndromes Other forms of chronic ischemic heart disease Heart failure Vascular disease Cerebrovascular disease Cerebrovascular disease (current admission)
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