Martedì della salute Torino, 2 dicembre 2014

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1 Bruno Oldani, Direttore SC Oculistica, AO Mauriziano Umberto I di Torino Cinzia Orlandi, Ortottica e Assistenza Oftalmologica Martedì della salute Torino, 2 dicembre 2014

2 SVILUPPO DELLA VISTA NEL BAMBINO Il periodo che va dalla nascita fino ai 3 anni di vita é decisivo per l'ottimale sviluppo dell'organo visivo. Alla nascita il neonato é in grado di captare stimoli visivi ma non di elaborarli A 15 giorni mette a fuoco le immagini distanti 20/30 cm Verso i 2 mesi distingue il viso umano A 4-5 mesi il bimbo riesce a fissare correttamente un oggetto non troppo distante, mette a fuoco le immagini fino a qualche metro di distanza, distinguendo chiaramente alcuni colori fondamentali A 7 mesi vede ad una distanza di 4-5 metri A 10 mesi acquista il senso di profondità delle immagini A 1 anno controlla i muscoli oculari A 2 anni può raggiungere i 10/10

3 PRIMA VISITA OCULISTICA A tutti i neonati con particolare a riguardo ai soggetti ad alto rischio genetico e nei prematuri di basso peso Tra il secondo e il terzo anno di età per ricercare eventuali vizi di rifrazione, alterazioni della motilità oculare e dell'ambliopia Successivamente, sempre in assenza di problemi particolari, il consiglio è di programmare le visite a cadenza biennale. E' consigliabile anticipare il momento della visita oculistica nel caso in cui i genitori notino particolari comportamenti del bambino.

4 COME SI ESAMINA UN BAMBINO... Ø Dettagliata e mirata anamnesi Ø Esecuzione di vari test...

5 Evidenzia importanti patologie quali opacità corneali, cataratta, distacco di retina e tumori intra-oculari e permette di sospettare l esistenza di uno strabismo e di eventuali vizi di refrazione superiori a 2 diottrie. Se non vi sono compromissioni della trasparenza dei mezzi diottrici il campo pupillare apparirà uniformemente rosso. Al contrario in presenza di opacità, appariranno delle zone scure o bianche riflettenti nello sfondo luminoso rosso. In caso di ipermetropia si osserverà un crescente (semiluna) luminoso biancogiallastro nella metà superiore della pupilla; in caso di miopia il crescente luminoso apparirà al contrario nella metà inferiore.

6 Si esegue in ambiente poco illuminato, proiettando la luce di una pila sugli occhi del paziente ad una distanza di cm ed osservando le immagini puntiformi luminose riflesse che si formano sulle cornee. Il riscontro di un asimmetria nella posizione dei riflessi in uno dei due occhi (uno al centro della pupilla e l altro no) segnala la presenza di una deviazione oculare.

7 L esame si esegue richiedendo al bambino di fissare un oggetto o una mira luminosa. Con un occlusore qualsiasi (mano, paletta, dito pollice) si occlude alternativamente uno dei due occhi e si osserva se quello scoperto compie un movimento per prendere la fissazione. Subito dopo si sposta l occlusore sull occhio precedentemente aperto, lasciando libero quello occluso e si osserva l eventuale movimento di rifissazione.

8 Test stereoscopico per esaminare la visione binoculare. Consiste in una cartolina rigida su cui un soggetto normale riesce a percepire la presenza di alcune figure che appaiono in rilievo. Il test si esegue osservando le reazioni del bambino dopo aver presentato la cartolina ad una distanza di circa 30-/40 cm in un ambiente illuminato. Nei soggetti che presentano una anisometropia fra un occhio e l'altro maggiore di 2 diottrie o un'acuità visiva con una differenza maggiore di 3/10, il test non viene percepito.

9 L'acuità visiva si definisce come il grado di attitudine dell'occhio a discriminare i dettagli spaziali. La misura viene effettuata attraverso l'osservazione di figure o ottotipi: le figure o i simboli sono presentati al bambino in ordine decrescente di grandezza e proiettate ad una distanza standard. Per sospettare un'ambliopia é sufficiente che un occhio non raggiunga il livello di acuità visiva raggiunto dal controlaterale esaminandoli in maniera separata. Decimi e diottrie: l acuità visiva si misura in decimi, più esattamente se il bimbo seduto ad una determinata distanza dall ottotipo riesce a leggere dieci righe, avrà dieci decimi (10/10) di acuità visiva. La diottria invece è la potenza della lente che anteposta all occhio permette di ottenere la migliore acuita visiva. Decimi e diottrie sono, quindi, due entità completamente diverse, mentre nell opinione popolare vengono spesso identificate e confuse tra loro.

10 PRINCIPALI PATOLOGIE DELL'ETÀ PEDIATRICA

11 VIZI DI REFRAZIONE Miopia: nella maggior parte dei casi la miopia dipende dal fatto che l occhio è più lungo del normale. La miopia può essere lieve (entro le 3 diottrie), media (entro le 8 diottrie) o elevata (oltre le 8 diottrie). Ipermetropia: l occhio ipermetrope è, più corto del normale. A causa della ridotta lunghezza anteroposteriore dell occhio, per mettere a fuoco le immagini da vicino, occorre che il cristallino aumenti il suo potere convergente. Tale sforzo accomodativo costringe il soggetto ipermetrope ad interrompere spesso la visione per vicino ed a stropicciarsi gli occhi, accusando frequentemente mal di testa. Astigmatismo: la causa dell astigmatismo è una diversa curvatura della cornea nei suoi vari meridiani. Un bimbo astigmatico non riceverà sulla propria retina immagini nitide e la sua visione risulterà sfuocata.

12 AMBLIOPIA Comunemente denominata "occhio pigro" é una riduzione dell'acuità visiva. Spesso monolaterale, l'ambliopia é causata da un ostacolo al normale sviluppo visivo sensoriale insorto durante il periodo plastico e induce il cervello a preferire l'occhio migliore e a sopprimere l'immagine dell'occhio peggiore. Ne è affetto circa il 2% di tutta la popolazione e il 4-5% dei bambini; è considerata una delle prime cause di deficit visivo nei giovani sotto i 20 anni. Si considera ambliope un occhio che abbia almeno una differenza di 3/10 rispetto all altro, oppure un visus inferiore ai 3/10.

13 Le cause che generalmente determinano l'ambliopia possono essere classificate in tre categorie: Ambliopia da anisometropia: si instaura quando vi è una differenza di difetto refrattivo tra i due occhi. Il cervello tende a inibire il segnale visivo che proviene dall occhio che vede peggio Ambliopia da strabismo: si instaura quando é presente uno strabismo, ossia quando un occhio è storto rispetto all altro. Il cervello tende a inibire il segnale visivo che proviene dall occhio deviato Ambliopia da deprivazione visiva: si instaura quando è presente un ostacolo che impedisce la corretta formazione dell immagine retinica su uno o entrambi gli occhi (cataratta congenita, leucomi corneali, opacità vitreali e ptosi palpebrale)

14 QUANDO SI PUÒ SVILUPPARE L'AMBLIOPIA? L ambliopia si può instaurare solo durante l infanzia: l'età cui i bambini sono più sensibili all ambliopia coincide coi primi 2 o 3 anni di vita, e tale sensibilità scema gradualmente sino ai 7 anni d età; forme più lievi possono inoltre verificarsi anche dopo, fino ai ani. Se non è diagnosticata in tempo e trattata entro un età utile, l ambliopia rimane incorreggibile per tutta la vita. COME SI DIAGNOSTICA? Nella pratica clinica, il modo più comune per diagnosticare l ambliopia è il test dell acuità visiva. Nei bambini molto piccoli (fino a mesi) è molto indicativo il test dell'occlusione: si copre alternativamente con una mano uno dei due occhi e si valuta la reazione di difesa.

15 COME SI TRATTA? Il trattamento dell ambliopia deve avvenire il prima possibile. L efficacia nel trattamento dell ambliopia dipende da due fattori: l età in cui si è instaurata e il momento in cui viene diagnosticata e quindi trattata. Ø correggere anzitutto l errore refrattivo con occhiali (in alcuni casi anche con lenti a contatto) Ø riabilitare la funzione dell occhio ambliope: l'occlusione a pelle dell occhio sano con apposite bende La benda andrà portata durante i momenti di impegno visivo per una quantità di tempo definita dall oculista e rivista nelle successive visite in base ai progressi visivi.

16 L obbiettivo della terapia è quello di assicurare la migliore vista possibile in ciascuno dei due occhi. I genitori del bimbo dovranno cercare di seguire fedelmente la terapia, bendando l occhio sano per il numero di ore effettivamente prescritte, ricordando sempre che la terapia non può essere procrastinata: più passa il tempo e minori sono le possibilità di miglioramento dell occhio ambliope.

17 STRABISMO Lo strabismo è il mancato allineamento tra i due occhi: l'occhio utilizzato è quello dritto e l immagine proveniente dall occhio deviato viene soppressa a livello cerebrale. Tranne nei casi di strabismo alternante in cui i due occhi si alternano tra loro nella visione (cioè ora l uno ora l altro), l occhio deviato non essendo utilizzato andrà incontro ad ambliopia se non tempestivamente stimolato.

18 Lo strabismo si distingue in: Orizzontale - convergente o esotropia (deviato verso il naso) - divergente o exotropia (deviato verso la tempia) Verticale - ipertropia (deviato verso l alto) - ipotropia (deviato verso il basso)

19 L occhio deviato dallo strabismo porta al cervello un immagine diversa rispetto a quella dell occhio fissante perché la sua fovea fissa un oggetto differente, determinando così una fastidiosissima visione doppia. Il cervello tende, quindi, a sopprimere le informazioni provenienti dall occhio strabico perché creano confusione. Se la soppressione è costante, l occhio deviato non viene utilizzato e quindi, non sviluppa o perde l acuità visiva, fino a generare il cosiddetto occhio pigro. Nel bambino al di sotto dei sei anni, quanto più a lungo l abitudine alla soppressione rimane ignorata, tanto più diventa difficile riportare alla normalità l acutezza visiva dell occhio strabico.

20 Ø MEDICO TRATTAMENTO DELLO STRABISMO Correzione ottica completa dell eventuale vizio di refrazione. In presenza di ambliopia il trattamento d elezione è l occlusione dell occhio buono Ø CHIRURGICO Possibilmente dopo aver ottenuto uno strabismo alternante e parità visiva tra i due occhi Intervento sui muscoli oculari al fine di modulare l attività dei muscoli stessi e di conseguenza riallineare gli assi visivi: recessione (indebolimento azione del muscolo) resezione (rafforzamento azione del muscolo)

21 PROGRAMMA PER LO SCREENING PEDIATRICO

22 Grazie per l'attenzione