INSUFFICIENZA RENALE CRONICA E UROPATIE OSTRUTTIVE - CRITERI DIAGNOSTICI -

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1 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA E UROPATIE OSTRUTTIVE - CRITERI DIAGNOSTICI - Cristina Cornali Istituto Clinico S.Anna Brescia Gruppo di Ricerca Geriatrica

2 Definizioni INSUFFICIENZA RENALE CRONICA = processo fisiopatologico a eziologia varia, risultante dalla riduzione del numero e funzionalità dei nefroni. INSUFFICIENZA RENALE TERMINALE = perdita irreversibile della funzione renale tale da determinare la dipendenza del paziente da terapie sostitutive (dialisi, trapianto). UREMIA = condizione clinico-laboratoristica che riflette la disfunzione di tutti i sistemi dell organismo, secondaria al deficit di funzione renale.

3 Nell insufficienza renale cronica il deterioramento della funzione renale e l incremento della creatinina si instaurano nell arco di almeno 3 mesi. Nell insufficienza renale rapidamente progressiva, il deterioramento si instaura nell arco di alcune settimane. Nell insufficienza renale acuta si ha un incremento della creatinina > 2 mg/dl (o un aumento di più di 1.5 mg/dl rispetto a una creatininemia basale > 2mg/dl) nell arco di alcune ore o giorni.

4 Fisiopatologia Perdita di nefroni Flusso plasmatico Pressione idrostatica Sclerosi Funzione glomerulare compensatoria nei nefroni residui Alterazioni permeabilità vasale Aumento della matrice mesangiale microtrombi microaneurismi

5 Patologie che più frequentemente portano a IRC Nefropatie glomerulari Nefropatie tubulo-interstiziali Malattia cistica renale Diabete (tipo I e tipo II) Altre malattie sistemiche 16% 13% Nefropatie vascolari 20% Malattie renali ereditarie Altre 6% 31% 4% 1% 9%

6 Principali cause di IRC - 1 Glomerulopatie Malattie glomerulari primitive Nefropatia da IgA Glomerulosclerosi focale Nefropatia membranosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite a semilune idiopatica Glomerulopatie associate a malattia sistemica Diabete mellito Glomerulonefrite postinfettiva LES Granulomatosi di Wegener Sindrome emolitico-uremica Amiloidosi

7 Principali cause di IRC - 2 Nefropatie ereditarie Malattia policistica renale Sindrome di Alport Malattia cistica midollare Ipertensione Nefroangiosclerosi Glomerulosclerosi maligna Malattia renale macrovascolare (vasculopatia di arterie e vene) Uropatia ostruttiva Ostruzione ureterale (congenita, da calcolo, tumorale) Reflusso vescico-ureterale Iperplasia prostatica benigna

8 Cause di IRC Nefrite tubulo-interstiziale cronica - 1 Nefrite da radiazioni Nefrite infettiva Pielonefrite acuta batterica Pielonefrite cronica Pielonefrite xantogranulomatosa Nefrite interstiziale dovuta a infezione sistemica Nefrite metabolica e tossica Iperossaluria Iperuricemia e iperuricosuria Ipercalcemia e ipercalciuria Ipokaliemia cronica Esposizione a piombo e cadmio

9 Cause di IRC Nefrite tubulo-interstiziale cronica - 2 Nefrite tubulo-interstiziale da danno vascolare Ipertensione Embolia colesterinica Trombosi vena renale Nefrite tubulo-interstiziale da disprotinemia e neoplasia (Mieloma multiplo, Amiloidosi)

10 Cause di IRC Nefrite tubulo-interstiziale cronica - 3 Malattia cistica Malattia policistica renale Malattia cistica acqusita Nefronoftisi- malattia midollare cistica Rene a spugna midollare Altre malattie associate LES Sindrome di Sjögren Sarcoidosi Nefropatia dei balcani Rigetto di trapianto Nefrite indotta da farmaci (analgesici, litio, antineoplastici, immunosoppressori -ciclosporina, tacrolimus)

11 Cause di IR - Nefrite tubulo-interstiziale acuta Nefrite da ipersensibilità indotta da farmaci Infezioni sistemiche Streptococcosi Leptospirosi Febbre delle montagne Rocciose Malattia del legionario Pielonefrite (infezioni batteriche acute, micotiche, virali) Nefrotossicità indotta da farmaci Rigetto acuto di trapianto Malattie metaboliche Ipercalcemia Iperuricemia Uropatie ostruttive acute Idiopatica

12 Sostanze nefrotossiche - 1 Antibiotici Aminoglicosidi, sulfamidici, anfotericina B, polimixina,, bacitracina, rifampicina, cefaloridina, meticillina, acido aminosalicilico, foscarnet, pentamidina Prodotti diagnostici Analgesici Mezzi di contrasto a base di iodio organico Salicilati, paracetamolo, fenacetina, FANS, fenilbutazone, inibitori della prostaglandina-sintetasi Metalli pesanti Hg inorganico (cloruro), sali di Hg organico (metile, etile, fenile, etilmercurotiosalicilato di sodio, diuretici mercuriali), piombo inorganico, piombo organico (tetraetile), cadmio, uranio, oro (specialmente tiomalato sodico), rame, arsenico, arsina (triidruro di arsenico), ferro, cromo (specialmente triossido), tallio, selenio, vanadio, bismuto

13 Sostanze nefrotossiche - 2 Solventi Induttori di immunocom plessi Erbicidi e pesticidi Metanolo, glicol etilenico, glicol dietilenico, Cellosolves, tetracloruro di carbonio, tricloroetilene, idrocarburi vari Penicillamina, captopril, levamisolo, sali d oro Paraquat, cianuro, diossina, difenile, cicloessamidi, insetticidi con cloro organico (endrina, aldrina, endosulfan, dieldrina, lindane, benzene esacloruro, diclorodifeniltricloroetano [DDT], heptaclor, clordecone, policlorati di terpene, chlordane, dicofol [kelthane], clorobenzilato, mirex, metossicloro)

14 Sostanze nefrotossiche - 3 Piante e altri agenti biologici Funghi (p.es., Amanita phalloides, grave avvelenamento muscarinico), veleno di serpenti e di ragni, punture di insetti, aflatossine Farmaci immunosoppr essori ed antiblastici Sostanze implicate nella formazione di metaemoglob ina Ciclosporina, tacrolimus, cisplatino, ciclofosfamide, ifosfamide streptozocina, metotrexate, nitrosourea (lomustina, carmustina, metil lomustina), doxorubicina, daunorubicina Anestetici locali (benzocaina, prilocaina), antimicrobici (clorochina, dapsone, primachina, sulfamidici), analgesici (fenazopiridina, fenacetina), nitrati e nitriti (nitrito di amile, butil nitrito, isobutil nitrito, sodio nitrito), vari (aminofenolo, coloranti anilici, bromati, clorati, metoclopramide, nitrobenzene, ossido nitrico, nitroglicerina)

15 Fattori che influenzano la progressione della IRC Riduzione del numero di nefroni per se Alterazione dell emodinamica glomerulare (iperfiltrazione dei nefroni superstiti) Lesioni tubulo - interstiziali Ipertensione sistemica Iperlipidemia Iperfosforemia Apporto proteico elevato Infezioni Altre (disidratazione, ecc.)

16 Cause prevalenti di IRC nell anziano Nefropatia diabetica (30-40%) Nefrosclerosi ipertensiva (10%) Nefrite interstiziale cronica (10%) Uropatia ostruttiva (7%) Glomerulonefrite cronica (5-7%) Pielonefriti (<5%)

17 Clinical spectrum of chronic renal failure in the elderly: a hospital based study from eastern India (Int Urol Nephrol, 2006)

18 (Int Urol Nephrol, 2006)

19 Orientamenti diagnostici per l eziologia dell IRC in base all anamnesi - 1 Sintomi urinari Suggeriscono malattie del tratto urinario: infezioni, ostruzione, calcoli. Recenti infezioni Rash cutaneo o artrite Suggeriscono glomerulonefriti postinfettive o nefropatie HIV-correlate. Suggeriscono malattie autoimmuni: LES o crioglobulinemia. Fattori di rischio per malattie a trasmissione parenterale Suggeriscono HIV, epatite B o C e nefropatia associata.

20 Orientamenti diagnostici per l eziologia dell IRC in base all anamnesi - 2 Scompenso cardiaco, cirrosi, perdita di fluidi gastrointestinale Suggeriscono ridotta perfuzione renale (IR pre-renale). Diabete Nefropatia diabetica, caratterizzata da microalbuminuria, seguita da proteinuria clinica, ipertensione e riduzione progressiva di GFR

21 Orientamenti diagnostici per l eziologia dell IRC in base all anamnesi - 3 Ipertensione Precedente valutazione urologica Nefrosclerosi ipertensiva, caratterizzata da elevati valori di PA per lunghi periodi, o recente peggioramento del controllo dei valori pressori. Riscontro di aterosclerosi diffusa. Il recente riscontro di severa ipertensione in donne giovani, suggerisce una nefropatia secondaria a displasia fibromuscolare. Riscontro di anomalie radiologiche indicative di nefropatia.

22 Orientamenti diagnostici per l eziologia dell IRC in base all anamnesi - 5 Famigliarità per nefropatia Qualsiasi generazione sia in maschi che femmine Qualsiasi generazione, soprattutto maschi Meno frequente rispetto a ogni generazione Suggerisce malattia autosomica dominante, come il rene policistico dominante. Suggerisce una malattia recessiva sexlinked, come la sindrome di Alport. Suggerisce una malattia autosomica recessiva, come la nefropatia midollare cistica o il rene policistico recessivo.

23 Relazione fra Creatininemia e Velocità di filtrazione glomerulare (VFG) VFG Normale ml / min Modificazioni del VFG fra 150 e 30 ml / min corrispondono solo a modeste variazioni della creatininemia Al di sotto di 30 ml/min la creatininemia cresce in maniera esponenziale Creatininemia (mg/ dl) Normalità Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)

24 Comparsa dei sintomi Fino a quando il filtrato glomerulare (GFR) non si riduce a circa il 30% del normale, i pazienti possono essere asintomatici o avere solo evidenza biochimica con aumento dell azotemia e creatininemia. Adattamento funzionale renale = una perdita del 75% del tessuto renale produce soltanto una caduta del 50% del GFR. L'omeostasi viene preservata a spese di alcuni adattamenti ormonali e modificazioni intrarenali (es. ipertrofia strutturale e funzionale dei nefroni superstiti, aumentata attività intrarenale dell asse renina-angiotensina). Indicatori precoci = nicturia, lieve anemia, astenia, anoressia, alterazione metabolismo di calcio e fosforo.

25 C. Segni e Sintomi uremici Sistemi coinvolti nelle manifestazioni cliniche dell uremia Apparato Cutaneo Sistema Nervoso Apparato Muscolo-scheletrico Apparato Endocrino e Metabolico Sindrome Uremica Emopoiesi Equilibrio Acido base e Idro elettrolitico Apparato Gastrointestinale Apparato Cardiovascolare Apparato Respiratorio

26 Segni e Sintomi uremici Cardiovascolari - Ipertensione arteriosa (Na+ - Renina) - Scompenso cardiaco (fino all edema polmonare acuto) - Pericardite (fibrinoso-emorragica) - Aritmie Ematologici - Anemia (Eritropoietina) - Alterazioni coagulative (Piastrine; tendenza al sanguinamento) - Alterazioni leucocitarie (Linfocitopenia) Immunologici - Immunità umorale - Immunità cellulare (linfociti) = aumentata suscettibilità alle infezioni

27 Segni e Sintomi uremici Gastrointestinali - Gastrite uremica - Ulcera peptica - Anoressia, nausea, vomito - Peritonite, ascite idiopatica Neurologici - Encefalopatia uremica (regredibile) - Neuropatia periferica (degenerazione fibre mieliniche) - Disturbi del sonno - Asterixis - Irritabilità muscolare, mioclonie, crampi muscolari Dermatologiche - Prurito - Ecchimosi

28 Segni e Sintomi uremici Ossei - Osteodistrofia uremica (iperparatiroidismo secondario) - Osteomalacia da deficit vitamina D Metabolici - Metabolismo glucidico ( insulina e glucagone = intolleranza glucidica) - Met. proteico ( aminoacidi essenziali, malnutrizione caloricoproteica) - Met. lipidico ( trigliceridi, VLDL, HDL) Endocrini - Surrenali - Gonadi (amenorrea, disfuzioni sessuali) - Tiroide (ipotermia)

29 H 2 0 Alterazioni Idrico-elettrolitiche Concentrazione Diluizione Iperdiuresi osmotica Nicturia Na + Bilancio negativo (VFG 30%) Bilancio positivo (VFG < 5%) K + Normale (VFG 15%) Aumentato (VFG < 10%) Equilibrio acido-base ph Ca / P Ca P HCO 3 -

30 Individuazione dei pazienti a rischio per IRC SCORED (SCreaning fo Occult REnal Disease) Età (anni) >70 Donna Anemia Ipertensione arteriosa sistemica Diabete mellito Cardiopatia ischemica o stroke Scompenso cardiaco o altra cardiopatia Arteriopatia obliterante Proteinuria PUNTEGGIO

31 Individuazione dei pazienti a rischio per IRC SCORED (SCreaning fo Occult REnal Disease) Punteggio > 4 = 20% di rischio di avere IRC necessaria conferma mediante misurazione creatininemia e approfondimento diagnostico Punteggio 0-3 = rischio basso o nullo ripetere lo score 1 volta all anno Sensibilità: 92%; Valore predittivo negativo: 99%. (Archives Internal Medicine, 2007)

32 L INSUFFICIENZA RENALE CRONICA viene diagnosticata - per riscontro di danno renale (confermato dalla presenza di proteinuria o albuminuria) - per riduzione del filtrato glomerulare (GFR) < 60 ml/min/1.73 m 2 per almeno 3 mesi

33 Proteinuria - definizioni Valore normale Micro albuminuria Macro albuminuria (proteinuria clinica) Proteine totali Raccolta 24 ore < 300 mg/die - > 300 mg/die Su spot di urina < 30 mg/dl - > 30 mg/dl Rapporto proteine/creatinina (su spot) < 200 mg/g - > 200 mg/g Albumina Raccolta 24 ore < 30 mg/die mg/die > 300 mg/die Su spot di urina < 3 mg/dl >3 mg/dl - Rapporto albumina/creatinina (su spot) < 17 (M), < 25 (F) mg/g (M) (F) mg/g > 250 (M) > 355 (F) mg/g

34 Proteinuria - Importante come fattore prognostico (direttamente proporzionale alla rapidità di peggioramento della funzione renale e dell aumentato rischio cardiovascolare) - Importante per la diagnosi differenziale della nefropatia non-diabetica: Malattia glomerulare Malattia nefrovascolare Malattia tubulointerstiziale Rene policistico Rapporto proteine/creatinina nelle urine (mg/g) > 1000 < 1000 < 1000 < 1000

35 Proteinuria Pazienti a elevato rischio per IRC dovrebbero essere sottoposti a valutazione della proteinuria mediante stick urinario. Se positivo, confermare entro 3 mesi la proteinuria mediante la misurazione del rapporto albumina/creatinina o proteine/creatinina su urine fresche. Se positive 2 o più misurazioni, sottoporre il paziente ad approfondimento diagnostico per IRC. Possibili condizioni che alterano il rapporto albumina/creatinina: scompenso cardiaco acuto, eccesso di liquidi, IVU, ACE-inibitori o sartanici, attività fisica intensa nelle precedenti 24 ore, febbre.

36 Filtrato glomerulare Valore di normalità = 130 (M) e 120 (F) ml/min per 1.73 m2, con riduzione di circa 1ml/min all anno dopo i 40 anni. Un GFR < 60ml/min rappresenta una riduzione di oltre la metà della funzione renale normale. La misurazione della clereance della creatinina sulla diuresi delle 24 ore per stimare il GFR non risulta essere più accurata rispetto all uso di formule matematiche. Equazione Cockcroft Gault = Clearance Creatinine (in ml/min) = (140 età in anni) x peso in Kg x 0.85 nelle donne 72 x creatinina sierica in mg/dl MDRD abbreviata = GFR (in ml/min/1.73 m 2 ) = 186 x (creatinina sierica in mg/dl) x (età in anni) x nelle donne x negli afroamericani

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38 Using Standardized Serum Creatinine Values in the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation for Estimating Glomerular Filtration Rate Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. For the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Annals Internal Medicine; August 2006;145(4): The 4-variable MDRD Study equation seems to perform better than the Cockcroft Gault equation. Sensibility: MDRD 97%; CG 97% Specificity : MDRD 67%; CG 53%

39 Evaluation of the Modification of Diet in Renal Disease Study Equation in a Large, Diverse Population Stevens LA, Coresh J, et al. Journal of the American Society of Nephrology October 2007; 18(10): The MDRD Study equation therefore provides unbiased and reasonably accurate estimates across a wide range of subgroups when estimated GFR is < 60 ml/min x 1.73/m2. In individual patients, interpretation of GFR estimates near 60 ml/min x 1.73/m2 should be interpreted with caution to avoid misclassification of chronic kidney disease in the context of the clinical setting.

40 Formula estimation of glomerular filtration rate: have we gone wrong? Giles PD and Fitzmaurice DA. (BMJ 2007;334; ) La stima del GFR è sufficientemente accurata per stadiare i pazienti con IRC nota con GFR < 60 ml/min/1.73 m2. Si ricordi che la media della creatininemia nello studio originale di validazione della formula MDRD era di 200 µmol/l (ossia GFR medio = 40 ml/min/1.73 m2; disease stage 3) e pochi pazienti avevano una creatinina nel range di normalità.

41 A causa della validazione delle equazioni matematiche per il calcolo del GFR su popolazioni specifiche, dubbi sulla loro validità rimangono in pazienti con nefropatia diabetica, con comorbilità complessa, in persone sane e con età superiore a 70 anni. Condizioni cliniche che necessitano la misurazione del GFR mediante la clereance della creatinina comprendono: - età estreme - pesi corporei elevati - severa malnutrizione - obesità - malattie muscoloscheletriche - paraplegia o tetraplegia - dieta vegetariana - casi di rapido cambiamento della funzione renale

42 E necessario che i clinici siano consapevoli dei limiti delle equazioni matematiche per la stima del GFR nelle persona sane o in coloro con bassa produzione di creatinina. In tali condizioni, la misurazione del GFR deve essere effettuata mediante marker esogeni di filtrazione (iotalamato) o con la clereance della creatinina mediante raccolta delle urine nelle 24 ore. (Ann Intern Med, 2006)

43 La formula per la stima del GFR sottostima la funzione renale in persone senza nefropatia nota. Il rischio di numerosi falsi positivi è elevato. L introduzione acritica della stima del GFR nei laboratori e negli ambulatori di cure primarie per le popolazioni di soggetti adulti con normale creatininemia e nessun altra indicazione di nefropatia non ha alcuna buona base scientifica. (Giles and Fitzmaurice; BMJ 2007;334; )

44 Stadiazione e prevalenza dell IRC Stadio A elevato rischio 1) Danno renale con normale GFR 2) Lieve riduzione GFR 3) Moderata riduzione GFR 4) Severa riduzione GFR 5) Insufficienza renale GFR > 90 (+ fattori di rischio di danno renale) > <15 (o dialisi) Prevalenza (%) >

45 Riassumendo: Screening per IRC 1) Misurare la creatinina sierica e stimare il GFR con l equazione MDRD. Se < 60 ml/min x1.73m2, ripetere entro 3 mesi (o prima, in caso di indicazione clinica) 2) Determinare il rapporto albumina/creatinina su urine fresche. Se > 30mg/g, ripetere entro 3 mesi Se i test sono positivi e persistenti in 3 mesi, porre diagnosi di IRC ed effettuare gli approfondimenti diagnostici e terapeutici necessari. Se i test sono entrambi negativi, ripetere annualmente. Se GFR < 30 ml/min x 1.73m2 o in rapida crescita, o se il rapporto urinario albumina/creatinina è > 300mg/g, inviare il paziente da un nefrologo. (Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease. Circulation, 2006)

46 Screening per IRC In particolare nei soggetti a rischio di IRC (vedi punteggio SCORED, ovvero affetti da diabete, ipertensione, famigliarità per nefropatia, nefrolitiasi), misurare la pressione arteriosa (almeno 1 volta ogni 6 mesi o più frequentemente se indicato) stimare il GFR (non utilizzare la sola misurazione della creatininemia) (almeno 1 volta all anno) misurare il rapporto proteine/creatinina su un singolo spot di urine effettuare esame delle urine, misurazione del profilo lipidico, elettroliti, urea (almeno 1 volta all anno) (Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Improvement Consortium, 2006)

47 Esami di laboratorio - 1 Creatinina sierica per la stima del GFR # Rapporto albumina/creatinina su urine fresche # Ricerca eritrociti e leucociti nel sedimento urinario # Ecografia renale (o in caso di sintomi di ostruzione, infezione, famigliarità per rene policistico) # In tutti i soggetti a rischio per IRC e noti per IRC Solo in soggetti con già nota IRC

48 Esami di laboratorio - 2 Elettroliti (sodio, potassio, cloro, bicarbonato) (o in caso di ipertensione, diabete, edemi) Osmolarità urinaria (o in caso di poliuria, iper-iponatriemia) ph urinario (o in caso di alcalosi o acidosi metabolica, # In tutti i soggetti a rischio per IRC e noti per IRC Solo in soggetti con già nota IRC iper-ipokaliemia)

49 Uropatie ostruttive Alterazioni strutturali o funzionali della via urinaria che impediscono il normale flusso di urina, talvolta provocando una disfunzione renale (nefropatia ostruttiva). Può essere acuta o cronica, parziale o completa e monolaterale o bilaterale. Si può verificare ad ogni livello dai tubuli renali fino al meato uretrale esterno e può dar luogo a un aumento della pressione endoluminale, a stasi urinaria, a IVU e a formazione di calcoli.

50 Cause di uropatia ostruttiva - 1 Meccanismi di ostruzione del lume della via urinaria Cristalli di acido urico (nei tubuli renali) Urolitiasi (pelvi renale o uretere) Coagulo (pelvi renale o uretere) Papille renali (pelvi renale o uretere) Palla micotica (pelvi renale o uretere)

51 Cause di uropatia ostruttiva - 2 Anormalità funzionali o anatomiche Disfunzione della giunzione uretero-pelvica o ureterovescicale, disfunzione del collo vescicale Stenosi: fimosi, stenosi meatale, parafimosi Polipo (uretere) Diverticolo (uretra) Valvola anteriore o posteriore (uretra) Patologia neurologica o farmaci (vescica) Frattura a cavaliere (uretra) Frattura pelvica (uretra)

52 Cause di uropatia ostruttiva - 3 Compressione da masse o processi intrinseci Vasi sanguigni: aneurisma, vaso aberrante, uretere retrocavale, tromboflebite della vena ovarica nel puerperio Tratto GI: morbo di Crohn, diverticolite, ascesso appendicolare, neoplasie (compresa quella pancreatica), ascesso, cisti Retroperitoneo: fibrosi (idiopatica, chirurgica, da farmaci), TBC, sarcoidosi, linfoma, neoplasia metastatica, linfocele, ematoma, lipomatosi pelvica Sistema riproduttivo femminile: gravidanza, prolasso uterino, neoplasia, ascesso, cisti del dotto di Gartner, ascesso salpingo-ovarico Altre: ascesso periuretrale, iperplasia prostatica benigna

53 Uropatia ostruttiva - Fisiopatogenesi La nefropatia ostruttiva può essere dovuta a un aumento della pressione intratubulare, a ischemia locale o, spesso, a IVU associata. I reperti istopatologici consistono nella dilatazione dei dotti collettori e dei tubuli distali e nell'atrofia tubulare cronica con un piccolo danno glomerulare. L'uropatia ostruttiva senza dilatazione può verificarsi quando i tumori o la fibrosi retroperitoneale inglobano il sistema collettore, quando l'uropatia ostruttiva è lieve e la funzione renale non è compromessa, solitamente nei primi 3 giorni dall'insorgenza dell'uropatia ostruttiva, quando il sistema collettore è relativamente non distensibile e meno probabile che si dilati.

54 Uropatia ostruttiva Segni e sintomi - 1 Variano in base alla sede, al grado e alla rapidità di insorgenza dell ostruzione. Il dolore (dolenzia al fianco o irradiato al testicolo ipsilaterale o alle grandi labbra) è comune, dovuto alla distensione della vescica, del sistema collettore o della capsula renale. Può essere intenso in caso di ostruzione ureterale completa acuta (es. un calcolo ureterale) o minimo/assente in caso di lento sviluppo di uropatia ostruttiva (es. ostruzione del giunto ureteropelvico, tumore pelvico).

55 Uropatia ostruttiva Segni e sintomi - 2 L'anuria è fortemente indicativa di uropatia ostruttiva in assenza di shock, sindrome emolitica-uremica o glomerulonefrite rapidamente progressiva. Una diuresi normale o una poliuria non escludono un'uropatia ostruttiva parziale. Nicturia o poliuria possono essere la conseguenza della lesione della capacità del rene di concentrare le urine e del riassorbimento di Na. In un paziente con uropatia ostruttiva di lunga data, l'esame chimico delle urine può essere normale o rivelare la presenza di pochi GB o GR.

56 Uropatia ostruttiva - Diagnosi L'ecografia addominale è l'indagine iniziale di scelta (specificità = 25%). La combinazione di ecografia, RX diretta addome e, se necessario, TC, permette la diagnosi in oltre 90% dei casi. La cateterizzazione vescicale dovrebbe essere eseguita inizialmente se vi sono segni di ostruzione del collo vescicale (es. dolore sovrapubico, vescica palpabile o insufficienza renale non spiegata in un uomo anziano). Ulteriori indagini: cistouretroscopia, cistouretrografia, urografia (% molto bassa di falsi positivi), cistografia retrograda, pielografia anterograda o retrograda (impiegata per risolvere piuttosto che diagnosticare), renografia minzionale non invasiva, studio perfusionale pressorio del flusso mediante inserzione percutanea di un catetere nella pelvi renale dilatata, scintigrafia renale.

57 Bibliografia National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Ann Intern Med 2003;139: Veterans Health Administration, Department of Defense. Clinical practice guidelines for the management of Diabetes mellitus Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascular disease (from the American Heart Association Kidney and Cardiovascular Disease Council ). Circulation 2006;114: Siti per scaricare il programma per il calcolo della formula MDRD: oppure