GERIATRIC EMERGENCY MEDICINE Verona, 17 maggio 2014

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Angela Franco
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1 GERIATRIC EMERGENCY MEDICINE Verona, 17 maggio 2014 DOLORE ADDOMINALE ACUTO NELL ANZIANO: UTILIZZO RAGIONATO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Libero Barozzi Direttore Ospedale Maggiore e Area Nord-Ovest Ospedale Bellaria e Area Sud-Est U.O.C. di Medicina Nucleare -

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Libero Barozzi Direttore Ospedale

2 DOLORE ADDOMINALE ACUTO INDAGINI PRINCIPALI Rx Diretta Addome Ecografia TC

3 DOLORE ADDOMINALE ACUTO RX DIRETTA ADDOME Spesso è richiesta come prima indagine al momento del ricovero, anche senza una vera motivazione Solo nel 6 % dei casi può cambiare la diagnosi sospetta ed il trattamento La dose radiante è elevata: 1 Rx addome = 50 Rx torace Boleslawski E, Worl Surg 1999; 23: Non è sensibile; la storia clinica è più importante dei risultati radiologici per identificare i Pz da sottoporre a TC Ahn SH, Radiology 2002; 225:

radiante è elevata: 1 Rx addome = 50 Rx torace Boleslawski E, Worl Surg 1999; 23: 262-264 Non è sensibile; la storia

4 DOLORE ADDOMINALE ACUTO ECOGRAFIA E spesso eseguita come prima indagine Esame in tempo reale, anche al letto del Pz Ripetibile Color-Power Doppler, MdC Correlazione precisa con l area di interesse Necessita di operatore con alto grado di esperienza O Malley ME, Radiographics 2003; 23: 59-72

Doppler, MdC Correlazione precisa con l area di interesse Necessita di

5 DOLORE ADDOMINALE ACUTO TC E ormai considerata il metodo migliore nel triage del Pz con dolore addominale acuto: Se eseguita precocemente migliora l accuratezza della diagnosi, riduce la durata del ricovero e può ridurre la mortalità Non è infallibile e la valutazione clinica rimane cruciale La dose radiante è molto elevata: 1 TC = Rx torace Chaan SNG, BMJ 2002; 315:

durata del ricovero e può ridurre la mortalità Non è infallibile e la valutazione clinica rimane

6 DOLORE ADDOMINALE ACUTO NELL ANZIANO 1. Colecistite acuta 2. Diverticolite 3. Occlusione intestinale 4. Infarto intestinale 5. Rottura AAA

7 1. COLECISTITE ACUTA Ecografia: indagine di riferimento, di solito unica metodica impiegata TC: può essere eseguita in caso di estese raccolte per una più accurata stadiazione, impiego raro

8 FLUIDO PERICOLECISTICO Segno poco sensibile (34%), ma molto specifico (100%)

9 ISPESSIMENTO DELLA PARETE Non si correla all entità della flogosi; aspecifico (colecisti contratta, colecistite cronica, epatite, ipoalbuminemia, ascite) L incremento del segnale Color-Power Doppler della parete ha una sensibilità del 95% nella diagnosi di colecistite acuta

ipoalbuminemia, ascite) L incremento del segnale Color-Power Doppler

10 Colecistite gangrenosa Colecistite enfisematosa

11 CONTRAST-ENHANCED US Fissurazione parietale

12 TC

13 Colangite

14 COLANGIO-TC

15 2. DIVERTICOLITE TC: indagine più performante, soprattutto per valutare la situazione del tessuto adiposo peridiverticolare e per fare la stadiazione Ecografia: utile come primo approccio quando vi sia un dolore puntorio ben localizzato Rx Diretta Addome: di scarso impatto diagnostico, finalizzato alla ricerca di aria libera in caso di perforazione

primo approccio quando vi sia un dolore puntorio ben localizzato Rx Diretta Addome: di

16 DIVERTICOLITE Sigma 74% Discendente 21% Trasverso 3% Ascendente 2%

17 DIVERTICOLITE

18 DIVERTICOLITE: STAGING Stadio 0: semplice diverticolite; ispessimento parietale > 4 mm Flemmone o ascesso 3cm Classificazione di Hitches Ascesso (5-15 cm) esteso nel meso ma delimitato dagli organi pelvici Ascesso esteso al di fuori dalla pelvi Peritonite diffusa Neff CC, Radiol Clin North Am 1989

(5-15 cm) esteso nel meso ma delimitato dagli organi pelvici Ascesso

19 DIVERTICOLITE: STADIO 0 Diverticolite con ispessimento delle pareti del sigma

20 DIVERTICOLITE: STADIO 1

21 DIVERTICOLITE: STADIO 2 Diverticolite con ascesso perisigmoideo

22 DIVERTICOLITE: STADIO 3

23 DIVERTICOLITE: STADIO 4 Fistola extra-parietale Versamento alla radice mesenterica Pneumoperitoneo

24 3. OCCLUSIONE INTESTINALE Rx Diretta Addome: diagnostica % dei casi, equivoca % dei casi, normale / erronea % dei casi Ecografia: distingue un occlusione meccanica da un occlusione funzionale TC: diagnostica 95 % dei casi di ostruzione di alto grado

25 RX Ileo meccanico

26 RX Occlusione intestinale da briglia

27 RX Occlusione intestinale da ca del colon discendente

28 Occlusione intestinale da briglia TC

29 ECOGRAFIA: ILEO MECCANICO Sulla scorta dei rilievi chirurgici ed in funzione dell imaging ecografico, possiamo differenziare l IM in: Semplice Scompensato Complicato Di Mizio R, Radiol Med 1995

30 IM SEMPLICE La tensione endoluminale dell ansa ostruita schiaccia ed assottiglia le pareti La circolazione sanguigna è integra Non vi è sierosità peritoneale

31 IM SEMPLICE Ansa dilatata Parete non ispessita Liquido peritoneale assente

32 IM SCOMPENSATO Perdurando lo stato occlusivo, la crescente tensione all interno dell ansa comporta l alterazione del microcircolo parietale, con ostacolo della capacità di riassorbimento enterico. L ansa progressivamente si scompensa! Si crea un flusso di liquidi nella cavità peritoneale La parete continua ad essere sottile

33 IM SCOMPENSATO Ansa dilatata Parete non ispessita Liquido peritoneale presente

34 IM COMPLICATO Lo stato occlusivo si complica per il sopraggiungere della sofferenza vascolare dell ansa. L ansa altera la sua disposizione e coinvolge il suo meso (strozzamento, strangolamento). In tale evenienza, si crea un deficit di flusso ematico a carico del circolo venoso, più facilmente comprimibile e collassabile. La compromissione del circolo arterioso non è obbligatoria ed è, comunque, molto tardiva

35 IM COMPLICATO L ostacolo al deflusso ematico comporta: - Congestione venosa intramurale con ispessimento parietale patologico - Infarcimento del meso con ingorgo vascolare - Comparsa precoce di versamento peritoneale La condizione terminale di questa ischemia intestinale acuta è di tipo necrotico-perforativo-peritonitico

36 IM COMPLICATO Ansa dilatata Parete ispessita Liquido peritoneale presente

37 4. INFARTO INTESTINALE TC con MdC: indagine di riferimento, ha soatituito l Angiografia, diagnostica nell 84% dei casi Rx Diretta Addome: limitata Ecografia con Color-Doppler: di scarso impatto, può essere di aiuto evidenziando la mancanza di vascolarizzazione nelle pareti delle anse intestinali

38 ANGIO-TCMD

39 ANGIOGRAFIA Occlusione prossimale dell a. mesenterica superiore

40 Infarto intestinale

41 Senza MdC Con MdC Infarto emorragico: anse ispessite con aspetto a bersaglio. Sottomucosa già iperdensa a vuoto per stravaso emorragico

42 Infarto intestinale: gas parietale intestinale, nelle vene mesenteriche e nei rami portali intraepatici

43 INFARTO INTESTINALE COLOR-DOPPLER

44 5. ANEURISMA AORTA ADDOMINALE Ecografia: indagine di riferimento per la diagnosi ed il follow up degli aneurismi TC: indagine di II livello, difficilmente fruibile in fase di rottura

45 ECOGRAFIA: AORTA

46 ECOGRAFIA: AAA

47 COLOR-DOPPLER: AAA Flusso vorticoso aspetto a bandiera coreana

48 La sensibilità dell ecografia nel rilevare l ematoma retroperitoneale è del 4% e comunque anche quando evidenzia la raccolta periaortica la sottostima L ecografia non può essere utilizzata per la diagnosi di rottura

49 ROTTURA AAA

50 ROTTURA AAA

51 ROTTURA AAA Scrolling

52 TCMS: AAA

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