PROPOSTA DI CONVENZIONE PER IL RILASCIO DELLA IDONEITA' SPORTIVA OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO

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1 ". I~ Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 PROPOSTA DI CONVENZIONE PER IL RILASCIO DELLA IDONEITA' SPORTIVA Centro di Medicina S.p.A. P.IV A sede legale a Villorba ( TV), Viale della Repubblica, 101B ; nella persona del suo Rappresentante Legale Sig. Vincenzo Papes; sede operativa di: o VILLORBA D MESTRE o SAN DONA' DI PIAVE o ODERZO E Società Sportiva A,.ç..\). ~~\;)\) \\ -b~les \ Sport 0o'\) \ So1\Q r /" con sede in V \ A 6-0 ft R.b \Frl\l A ~~ - ~ oc S ì :t;a Lo rlfi) C.F epjva 02 6iS 08 02~ nella Persona del Presidente fc/v-m}j\q S. ~ lal ì:: L l..fj OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO Come previsto dalla Tab. A e B del D.M la visita per il rilascio della idoneità sportiva comprende: raccolta della anamnesi; ECG a riposo; ECG con cicloergometro; Spirometria; Esame urine Il servizio è a disposizione di tutti i tesserati ai quali verrà applicatala tariffa agevolata di.y.~.~3 S- ttnn',' *..-? 3S- At\/jV/ $.~.IlON A-(ì;?/"'i~ìi"cI{E Alle squadre che usufruiranno del Centro di Medica per il rilascio della idoneità sportiva, verrà applicata, nel caso di necessità degli atleti, la convenzione allegata. Modalità di pagamento:»; Pagamento diretto di ogni singolo atleta all' atto della visita. D Saldo a carico della Società al ritiro dei referti. Persona di riferimento: hall$>n'l O ~?INtLJ.() n. telefono ~ ~ S.~ ~/~ç\)].i Per accettazione della presente: Centro di medicina S.p.A. Sig. M =Convenzione idoneità sportiva Revl del Sede legale: Centro di Medicina S.p.A. - Viale della Repubblica, 101b Villorba (TV)- C.F. / R.I. TV I P. IVA n Cap. Soc ,00 i.v. Filiali: Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dott. Priolo Giampaolo - Poliambulalorio - Fisioterapia Tel Fax

2 ,. Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 PROPOSTA DI CONVENZIONE TRA Centro di Medicina SPA, con sede legale in Villorba in Viale della Repubblica lo B e sedi operative in Conegliano, Vittorio Veneto, Pieve di Soligo, Feltre, Oderzo, San Donà di Piave e Mestre, C.F. e P.I , nella persona del Legale Rappresentante, Sig. Vincenzo Papes, C.F. PPSVCN62A29C815P nato a Codognè (TV) il 29/01/1962,residente in Via Cadoma,1/C a Conegliano ; E Società Sportiva h. ~,b -?ob\s1\ ~OLf.$ 1 Sport ~Q b \ S'no /: con sede in V l A- G U li \S b \ f:5 fila ~g - ~v ~"$ \ D ()L O L \IE) C.P e P.IVA -"Q",-,2!o-1.t",--1.--=-=~...>=::.9c..;::,g,-",D~2",-T.f-,-ç.L-- _ nella Persona del Presidente _-----'f_~..i.lnt'--"---!l..> ~>Li./:...lL-'V\...:::O~_S_"". ~'?1-..:t~N_f..lL.!!L~iJ""'O~ _ OGGETTO DELLA PROPOSTA E CORRISPETTIVO Il Centro di Medicina S.p.A. intende stipulare una convenzione con la Società Sportiva in funzione della quale i tessera ti della stessa possano usufruire di alcune prestazioni a tariffe più vantaggiose; L'elenco delle prestazioni oggetto di convenzione è il seguente: Visite specialistiche e accertamenti strumentali (N.B. sono incluse le prestazioni dei soli medici che hanno aderito alla convenzione. Per l'elenco dettagliato si rimanda all'allegato con le specifiche per sede) sconto del 15% Radiologia (tradizionale, RM e TAC) sconto del 10% Laboratorio analisi sconto del 10% Fisioterapia sconto del 20% (N.B. sono incluse le prestazioni dei soli fisioterapisti che hanno aderito alla convenzione) Gli sconti sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell' erogazione della prestazione e sono passibili di variazione. Le prestazioni oggetto della convenzione potranno essere usufruite, compatibilmente con l'effettiva presenza in loco del servizio, presso le strutture di seguito elencate: Sede di Villorba: Viale della Repubblica lo B - Tel. 0422/ Sede di Conegliano: Viale Venezia 91 - Tel. 0438/66191 Sede di Vittorio Veneto: Viale del Cansiglio, 43- Tel. 0438/ Sede di Pieve di Soligo: Corte del Medà, 25- TeL 0438/83399 Sede di Feltre: Viale Farra, 3 - Tel. 0439/89514 Sede di Oderzo: Piazzale Europa, IB- Tel. 0422/ Sede di San Donà di Piave: Via Trasimeno, 2 --TeI. 0421/ Sede di Mestre: Viale Ancona, 5 e 15 - Tel.041/ / Sede di Mestre: Via Garibaldi, 50 - Tel. 041/ (ex centro clinico radiologico) Pagina 1 di 2 M Convenzione CDM-Società Sportive Revl del 01/08/12 Sede legale: Centro di Medicina S.pA - Viale della Repubblica. 1D1IJ Villorba (TV). C.F.I R.I. TV I P. IVA n Cap Soc ,00 tv, Filiali: Viale Ancona, 5 Viale Ancona Mestre (VE) - Direttore sanitario Doti. Priolo Giampaolo - Poliambuiatorio - Fisioterapia Tel Fax

3 l " Centro ualora SÌ verificassero degli impedimenti a presenziare agli appuntamenti, si prega di avvisare il servizio dì accettazione/prenotazione con un preavviso di almeno 24 ore, pena l'addebito per int~ro della prestazione per la fisioterapia. al 50% della prestazione per poliambulatorio, radiologia e laborat.orio analisi. di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 Modalità di pagamento: ~ Da parte del paziente: immediato o Da parte della società: 30 gg FM dalla data emissione FT I pagamenti dovranno essere rispettati nei termini prestabiliti, pena la sospensione della convenzione stessa. Comunque entro e non oltre il 15 maggio c.a. sarà necessario effettuare la chiusura dei sospesi relativi alla stagione sportiva in corso. Intestazione fattura: :J'. Al paziente i I ) o Alla Società DURATA DELLA CONVENZIONE Il presente accordo decorre dal al.. Per accettazione della presente Persona di riferimento: AJ.I'r0N\O SI( W~Ll{) n. telefono ~5 i3'2 S01, L Per accettazione della presente Centro di medicina S.p.A Pagina 2 di 2 M 7.L Convenzione CDM-Società Sportive Revl del 01/08/12. Sede legale: Centro ~j Medicina S_pA - Viale della Repubblica, 10/b Villorba (TV) - CF I RL TV I P.IVA n Cap. Soc _000,00l.v, Rllall:Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dotl Priolo Giampaolo - Poilambulatorìo - Fisioterapia Tel. 041_ Fax

4 Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001 :2008 DETTAGLIO MEDICI ADERENTI E PRESTAZIONI SEDe DI MESTRE MEDICO PRESTAZIONE COSTO'" 5CONTOIN% Ecoarafla (muscolo tendinea) 70,00 Ecoorafia addome completo 95,00 Ecoqrafia addome inferiore 85,00 OR Menegus Ecoarafia addome superiore 85,00 Giovanni Battista Ecografia mono organo 70,OO (radiologia diagnostica) Ecografie anse intestinali 90,OO Ecografia collo (tiroide, ghiandole) 75,00 Ecografia mammaria bilaterale 80,00 Ecografia scrotale 70,00 OR. Patron Giorgio Prima visita fisiatrica 120,00 (fisiatria) Visita di controllo fisiatrica 100,00 OR. Fontebasso Prima visita + eco doppler 110,00 Valentino Visita di controllo ftebologica 60,00 (chirurgia) Eco doppler 90,OO OR. Zennaro Bruno Visita specialistica ori 100,00 (otorinolaringoiatra) Visita di controllo ori 70,00 15% ORSSAGallo Visita specialistica dermatologica 80,OO Monica Visita di controllo dermatoligica 65,00 (dermatoligia) Visita specialistica dermatologica - nei 150,00 OR. VALENTI Visita specialistica oculistica 85,00 MASSIMO Visita di controllo oculistica 75,00 (oculistica) OCT 85,00 OR. Franchin Alessandro Visita specialistica flslatrìca 80,00 (flslatrla) Visita di controllo fisiatrica 60,00 DR. Tsemzang Visita specialistica ortopedica 100,00 Sopjio Martin Visita di controllo 80,00 (ortopedia) Infiltrazione (senza farmaco) 30,OO OR. Azzolini Roberto (cardiologia) Ecocardioqrarnma color doppler 90,00 Visita cardiologica ed ecocardiogramma color 140,00 doppler Visita specialistica cardiologica 100,00 Visita specialistica ginecologica con ecografia 120,00 Visita specialistica qlnecolootca 100,00 DRssa Papadakis Christine Visita di controllo ginecologica 80,00 15% (ginecologia) Visita specialistica ostetrica 110,00 Visita di controllo ostetrica 100,00 Ecografia transvaginale 80,00 k Gli seontt sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell'erogazione della prestazione. I prezzi potrebbero subire leggere variazioni pertanto si invita a chiedere conferma di volta in volta alle segreterie. Allegato 2 al M Rev1 del 06/09/12 Sede legale: Centro di MedIcina S.p.A. - Viale deua Repubblica. 101b Villorba (TV) - C.F. f R.!. TV f P.IVA n Cap. Soc i.v. Filiali: Viale Ancona. 5 - Viale Ancona Mestre (VE)- Direttore Sanitario Dott. Priolo Giampaolo - Poliambulatorio - Fisioterapia Tel Fax

5 Centro di medicina Sede certificata UNI EN ISO 9001:2008 DETTAGLIO PRESTAZIONI FISIOTERAPICHE SEDE DI MESTRE Mobilizzazioni articolari Linfodrenaggio manuale da 40,00 Terapia Manuale Massaggio Traverso Profondo a 50,OO (40 min) Massoterapia Kinesiterapia Palestra Riabilitativa Rieducazione funzionale in circuito da 90 min 32,00 a seduta Terapia Fisica ultrasuonì a contatto ed immersione Elettrostimolazione, Tens, Carenti 20% Interferenziali, Diadinamiche 16,00 a seduta lonoforesi Paraffina Magnetoterapia Laserterapia LaserNDY 16,00 a seduta 17,OOa seduta 22,00 a seduta Tecarterapia da 30 min 40,00 a seduta * Gli sconti sono riferiti al prezzo di listino in vigore al momento dell'erogazione delfa prestazione. I prezzi potrebbero subire leggere variazioni pertanto si invita a chiedere conferma di volta in volta alle segreterie. Allegato 2 al M Rev1 del 06/09/12 Sede legale: Centro di Medicina S.p.A. - Viale della Repubblica, 10tb Villorba (TV) - C.F.t R.1. TV t P. [VA n Cap. Soc ,00 Lv. Filiali: Viale Ancona, 5 - Viale Ancona, Mestre (VE) - Direttore Sanitario Dol!. Priolo Giampaolo - Poliambulalorio - Fisioterapia Tel Fax