il/la sottoscritto/a residente in Via CAP codice fiscale Telefono

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1 Al Comune di SAN MARTINO SICCOMARIO Servizio Gestione del Territorio Ufficio Commercio Via Roma n.1 SAN MARTINO SICCOMARIO OGGETTO: domanda di autorizzazione / trasferimento per l'esercizio dell'attività di somministrazione alimenti e bevande Ai sensi degli artt. da 61 a 80 della legge regionale 2 febbraio 2010, n. 6, il/la sottoscritto/a nato/a a cittadinanza residente in Via CAP codice fiscale Telefono titolare dell'omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza n. CAP telefono n. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di oppure legale rappresentante della società Cod.fiscale P.IVA (se diversa dal C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Prov. Via/Piazza n. CAP telefono n. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di C H I E D E il rilascio di una nuova autorizzazione per la somministrazione di alimenti e bevande nei locali siti in Via zona commerciale superficie di somministrazione mq a carattere: permanente stagionale dal al tipo di attività

2 A tal fine DICHIARA consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000) in caso di false dichiarazioni o di false attestazioni, la veridicità dei dati già menzionati e di quelli sotto indicati: a. di avere la disponibilità dei locali siti in Via mq destinati ad uso commerciale / somministrazione a titolo di : proprietà affitto comodato altro (specificare) b. di avere i requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: ai sensi della L.R. 6/2010 art. 66 comma 1 : Diploma di scuola alberghiera perito agrario altro attinente trasformazione, manipolazione, somministrazione alimenti e bevande Laurea in medicina / veterinaria farmacia scienze dell alimentazione biologia chimica agraria breve o specialistica attinente alla trasformazione di prodotti alimentari o alla trasformazione conseguito in data presso sede di attestato di frequenza con esito positivo conseguito in data presso ente/struttura formativa sede di di un corso professionale istituito sulla base delle delibere regionali di riferimento ai sensi della L.R. n. 6/2010 art. 66 comma 1 lettera a) di aver superato davanti ad apposita commissione presso la C.C.I.A.A. di un esame di idoneità all'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande in data n., ai sensi della L.R. 6/2010 art. 66 comma 1 lettera a) di aver prestato la propria opera nel settore dei pubblici esercizi in qualità di: dipendente qualificato collaboratore familiare presso l impresa nel periodo dal al (almeno 2 anni nell ultimo quinquennio) quale risulta da iscrizione all INPS n. ai sensi della L.R. 6/2010 art. 66 comma 1 lettera b) iscrizione al R.E.C. - gruppo "S": n. del C.C.I.A.A. di ai sensi della L.R. 6/2010 art. 66 comma 1 lettera c) in qualità di : persona fisica delegato Delegato alla somministrazione Sig./Sig.ra nato/a il come da delega (da allegare); c. di avere i requisiti morali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande ai sensi dell'art. 65 L.R.6/2010;

3 d. che non sussistono nei propri confronti e, se legale rappresentante, anche della società che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 e successive modifiche (antimafia); e. che gli Amministratori, i componenti del consiglio di amministrazione e i restanti soci sono: cognome/ data nascita luogo nascita nazionalità carica nome e allega autocertificazione resa da ognuno dei soggetti indicati con relativo documento di riconoscimento; f. che l attività non è esercitata in locali strutturalmente connessi con ambienti abitativi e l orario di apertura al pubblico e/o funzionamento degli impianti (con esclusione di frigoriferi per la conservazioni di alimenti e bevande) non avviene prima delle ore 6,00 e/o dopo le ore 22,00; non è esercitata in locali strutturalmente connessi con ambienti abitativi ma è previsto orario di apertura al pubblico e/o funzionamento degli impianti (con esclusione di frigoriferi per la conservazioni di alimenti e bevande) prima delle ore 6,00 e/o dopo le ore 22,00; (occorre allegare autocertificazione come da modello) è esercitata in locali strutturalmente connessi con ambienti abitativi ed è previsto orario di apertura al pubblico e/o funzionamento degli impianti (con esclusione di frigoriferi per la conservazioni di alimenti e bevande) prima delle ore 6,00 e/o dopo le ore 22,00; (occorre allegare la documentazione di previsione di impatto acustico prevista dalla normativa) è previsto l utilizzo di impianti di diffusione sonora e/o svolgimento di manifestazioni ed eventi con diffusione di musica; (occorre allegare la documentazione di previsione di impatto acustico prevista dalla normativa) g. la conformità urbanistico edilizia e di agibilità dei locali che i locali ove verrà svolta l attività; h. la conformità alle norme relative alla prevenzione incendi dei locali ove verrò svolta l attività; i. la disponibilità di parcheggi così come prevista dallo strumento urbanistico comunale; j. la conformità alle norme sull impatto acustico di cui alla Legge 447/95. (luogo e data) (firma per esteso del dichiarante) informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. I dati possono essere comunicati a soggetti istituzionali nei soli casi previsti da disposizioni di legge o di regolamento disciplinanti la materia nel cui ambito è contemplato il procedimento amministrativo attivato. I dati forniti vengono trattati utilizzando mezzi cartacei e mezzi elettronici; possono essere utilizzati al fine delle verifica dell esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciare, nelle forme e nei limiti di cui al D.P.R. 445/2000. In qualità di interessato la signoria vostra potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. ALLEGATI OBBLIGATORI : fotocopia carta d'identità del dichiarante copia documentazione relativa al requisito professionale eventuale delega del soggetto in possesso dei requisiti professionali

4 documentazione comprovante la disponibilità dei locali planimetria dei locali debitamente firmata da tecnico abilitato certificazione o autocertificazione di conformità urbanistico edilizia e di agibilità dei locali certificato di prevenzioni incendi in tutti i casi previsti dalla legge certificazione o autocertificazione della disponibilità di parcheggi documentazione di previsione di impatto acustico di cui alla Legge 447/95 oppure autocertificazione documentazione comprovante la disponibilità dei locali Per le società dovranno inoltre essere allegati: atto costitutivo della società autocertificazioni di amministratori, componenti il consiglio di amministrazione, soci

5 Oggetto: Legge Quadro 447/95 impatto acustico il/la sottoscritto/a nato/a a cittadinanza residente in Via CAP codice fiscale Telefono titolare dell'omonima impresa individuale Partita IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia Via/Piazza n. CAP telefono gerente il pubblico esercizio ubicato in Via oppure legale rappresentante della società Cod.fiscale P.IVA (se diversa dal C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Prov. Via/Piazza n. CAP telefono gerente il pubblico esercizio ubicato in Via preso atto dei limiti imposti dalla Legge 447/95 Legge Quadro sull inquinamento acustico e dai relativi decreti attuativi; consapevole delle sanzioni amministrative previste dalla Legge 447/95; consapevole delle responsabilità penali in caso di false dichiarazioni, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; DICHIARA di rispettare nell esercizio dell attività i limiti fissati dalla vigente normativa in materia di inquinamento acustico; di ottemperare prontamente ad eventuali inviti dell Amministrazione Comunale per la riconduzione della rumorosità nei limiti sopra descritti. Lì, FIRMA ALLEGARE FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA

6 DELEGA PER L ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE AL PUBBLICO DI ALIMENTI E BEVANDE ai sensi dell art. 66 comma 1 della L.R. 6/2010 il/la sottoscritto/a nato/a a cittadinanza residente in Via CAP codice fiscale Telefono legale rappresentante della società Cod.fiscale P.IVA (se diversa dal C.F.) denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Prov. Via/Piazza n. CAP telefono n. di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) CCIAA di DELEGA per l esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande: Il Signor nato/a a cittadinanza residente in Via CAP codice fiscale Telefono che qui di seguito dichiara, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla Legge (art. 76 D.P.R. 445/2000) in caso di false dichiarazioni o false attestazioni, la veridicità dei dati menzionati e di quelli sotto indicati: DI AVERE k. i requisiti professionali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande: ai sensi della L.R. 6/2010 art. 66 comma 1 lettera a): Diploma di scuola alberghiera perito agrario altro attinente trasformazione, manipolazione, somministrazione alimenti bevande Laurea in medicina / veterinaria farmacia scienze dell alimentazione biologia chimica agraria breve o specialistica attinente alla trasformazione di prodotti alimentari o alla trasformazione conseguito in data presso sede di attestato di frequenza con esito positivo conseguito in data presso ente/struttura formativa sede di di un corso professionale istituito sulla base delle delibere regionali di riferimento ai sensi della L.R. n. 6/2010 art. 66 comma 1 lettera a)

7 di aver superato davanti ad apposita commissione presso la C.C.I.A.A. di un esame di idoneità all'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande in data n., ai sensi della L.R. 6/2010 art. 6 comma 1 lettera a) di aver prestato la propria opera nel settore dei pubblici esercizi presso l impresa nel periodo dal al quale risulta da iscrizione all INPS n. ai sensi della L.R. 6/2010 art. 6 comma 1 lettera b) iscrizione al R.E.C. - gruppo "S" : n. del C.C.I.A.A. di ai sensi della L.R. 6/2010 art. 6 comma 1 lettera c) in qualità di : persona fisica delegato l. i requisiti morali per l'esercizio dell'attività di somministrazione di alimenti e bevande ai sensi dell'art. 65 L.R.6/2010 e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/5/1965 n. 575 e s.m.i. (legge antimafia). Il delegante Il delegato