Aspetti diagnostici e terapeutici dei Disturbi Psichiatrici di più comune osservazione nell ambito della pratica del Medico di Medicina Generale.

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1 Aspetti diagnostici e terapeutici dei Disturbi Psichiatrici di più comune osservazione nell ambito della pratica del Medico di Medicina Generale. Disturbi dell Umore Aspetti Epidemiologici: La prevalenza nel corso della vita dei Disturbi dell'umore varia dal 2% al 25%; quella del Disturbo Bipolare è dell' 1-6,5%; quella del Disturbo Depressivo Maggiore negli uomini è del 2,6%- 5,5% e, nelle donne, del 6%-11,8%. Una grande percentuale di Disturbi Depressivi e Distimici non vanno in osservazione al MMG, circa il % del totale, si stima, e ancor meno vanno in terapia dallo specialista psichiatra. Molte Depressioni non sono quindi curate e spesso curate in modo inappropriato. Occorre poi tenere presente che raramente un paziente ha un solo episodio Depressivo nel corso della vita. Occorre allora accennare ad un profondo cambiamento della valutazione dei disturbi dell umore e dell ansia: riferimenti a Montgomery: disturbi ricorrenti, differenza tra bisogno e dipendenza dai farmaci, (spt benzodiazepine) (Cenni sulla personalità depressiva ) A)Disturbo Depressivo maggiore (episodio) sintomi: umore depresso, perdita d interessi (del piacere delle cose: anedonia), alterazioni del peso, insonnia ipersonnia, agitazione o rallentamento, mancanza di energia, sentimenti di autosvalutazione, difficoltà alla memorizzazione e concentrazione,pensieri di morte, (aggiungo: risveglio penoso, idee d inguaribilità, idee d inadeguatezza) Molte Depressioni non sono curate o curate in modo inappropriato. B) Depressione post partum C) Disturbo Distimico ( tra i 60 e 70 anni può essere prodromico di Parkinson o Alzheimer) D) Disturbo dell Adattamento a tipo misto ansioso-depressivo E) Lutto complicato 1

2 F) Disturbo Bipolare I e II (episodio maniacale, misto, ipomaniacale, depressivo) G) Disturbo Ciclotimico Suggerimenti per la strutturazione della visita e dell iter terapeutico/farmacologico (psichiatrico) da parte del MMG: All inizio tre colloqui a distanza di 10/15 giorni l uno dall altro, con la possibilità di chiamare telefonicamente (da parte del PZ) nel caso ci siano aspetti problematici legati al disturbo o alla terapia. Primo colloquio Cercare di fare diagnosi, valutare qualità e intensità dei sintomi, (nel depresso chiedete senza remore se ci sono idee di morte, spesso non lo dicono, si vergognano) Importante l anamnesi familiare e remota ed eventuali precedenti patologie psichiatriche, controllare gli aspetti pre-morbosi. Valutare la presenza di una causa medica o psicologica. Ascoltare più che parlare. Non proiettare. Cercare di capire cosa è importante per il paziente, non per noi. Non dare troppi consigli sugli aspetti di vita o riportare le proprie esperienze (I consigli fanno bene a chi li dà). Empatizzare, ma mantenere un atteggiamento medico e non banalizzare la sofferenza altrui, essere assertivo sulle terapie prescritte, pur chiarendo al paziente effetti collaterali, tempi di latenza e la DURATA. Motivare SEMPRE il paziente alla cura anche se prescritta dallo specialista. Creare alleanza terapeutica e se il paziente è chiaramente depresso ed ha una visone distorta della realtà, suggerirgli di rimandare qualsiasi decisone di vita di qualche settimana, non appena starà meglio. La famiglia: se è possibile creare anche con essa un alleanza terapeutica. Non dimentichiamoci del segreto professionale: interferenze e telefonate. Il secondo incontro serve per valutare l aderenza del Pz alla terapia, la presenza di effetti collaterali, la diminuzione dell ansia che in genere si verifica nei primi giorni di trattamento (le depressione si può sopportare per qualche tempo, l ansia no!) In genere l umore è ancora basso. Naturalmente si deve essere disposti all ascolto delle varie problematiche che ci porta. Dopo il terzo incontro (un mese dal primo) si aprono varie possibilità: A) il farmaco funziona bene ed allora occorre monitorare il paziente anche soltanto una volta al mese, mantenendo la terapia per non meno di 12 mesi (se era il primo episodio). 2

3 B) Il farmaco pare essere relativamente efficace, si può aumentare la dose e rifare una valutazione dopo 15 gg. Se la terapia non pare sortire effetto consiglio lo specialista. C) Il farmaco dopo trenta gg. non ha dato alcun risultato. Se il quadro clinico non è peggiorato, si può sostituire il farmaco con altra terapia, ma con molta attenzione! Nel senso che il paziente depresso ha già idee d inguaribilità e l inefficacia terapeutica aumenta queste ideazioni e la sfiducia nella terapia e nel curante. Occorre, quindi fare attenta valutazione dell insorgere di idee di suicidio, visto che avremo ancora trenta giorni scoperti, ammesso che la nuova cura abbia effetto. Non dimentichiamo che mentre il paziente sta male, uno stuolo di parenti, amici ecc ecc dà suggerimenti e nomi di terapeuti per cui il paziente che è inerte, senza dire nulla a voi, viene portato da altre parti (spesso non qualificate). Il mio suggerimento è che se la prima terapia non ha modificato il quadro sia utile l invio allo specialista. Modalità di combinazione, aumento o swicth non sono pratiche semplici. (caso clinico ) Terapie farmacologiche. Suggerisco di imparare ad usare tre/quettro antidepressivi, pur conoscendo, per competenza medica, anche gli altri. Ne proporrò alcuni che per maneggevolezza, sicurezza, efficacia, coprono la maggior parte delle patologie dell umore che il MMG può curare Inibitori selettivi della ricaptazione della Serotonina S.S.R.I L ordine successivo va da quelli che hanno maggior potere sedativo/ansiolitico a quelli più attivanti. Fluvoxamina (dumirox Favarin, Maveral) cps 50 e 100 mg dose 5o-200/die Paroxetina (Sereupin, Seroxat, Daparox) Gtt (1gtt : o,5 mg) o cps da 20 mg. Dosaggio da 20 a 60mg/die Citalopram (Elopram, Seropram, Frimaind) gtt (1gtt:2mg) o cps 20 mg Dose max 20 mg /die Attenzione aspetti medico legali. Tratto qt cardiaco! Non associare mai a farmaci che agiscono sul ritmo e conduzione cardiaca. Escitalopram (cipralex, Entact) cps da 10 e 20 mg. Massima dose 20 mg /die anche qui non associare come per il Citalopram 3

4 Sertralina (Zoloft, tatig) cps da 50 e 100 mg, o soluzione 1,25 ml :25mg Fluoxetina (Prozac) cps 20 mg; soluzione. (2,5 ml: 10 mg) dose da 20 mg fino a 60 mg /die Efficacia: sul tono dell umore la mia esperienza è che gli SSRI siano sovrapponibili, cambia abbastanza l efficacia sui sintomi ansiosi, almeno nei primi giorni e ciò è determinante per la scelta del farmaco. In paziente che hanno in comorbidità un disturbo dell umore e d ansia, cosa molto frequente, occorre utilizzare un S.S.R.I. tra i più sedativi come paroxetina. E utile ricordare che gli antidepressivi hanno una discreta funzione ansiolitica ma dopo qualche tempo. Se il paziente ha una depressione rallentata con poca ansia il farmaco d elezione è la Fluoxetina, poi la Sertelina. (tra gli SSRI). Durata della terapia Al primo episodio depressivo conseguono almeno 8-12 mesi di terapia, se questa ha funzionato e se nel frattempo non ci sono state ricadute. Al 2 episodio lifetime almeno 2-3 anni di terapia, al 3 episodio anche 3-4 anni di cura, dopo il 3 terapia continuativa. Note sulla terapia a scalare. Effetti collaterali più frequenti: tutti tendono a dare iniziale inappetenza, nausea, 20-30% dei paziente poi nelle settimane o mesi successivi aumento dell appetito con possibile aumento ponderale (Controllo medico) e disturbi della sfera sessuale (calo desiderio, disfunzione erettile, anorgasmia) questi sintomi colpiscono 30-40% dei Pz e nel tempo non migliorano più di tanto. Rara la sedazione o l agitazione. La paroxetina talvolta da problemi di stipsi o di diarrea. Interazioni : con i triplani che aumentano la disponibilità di serotonina; poi evitare paroxetina e tamoxifene (studi in corso), Ciprofloxacina, ma le interazioni sono illimitate. Suggerimento generale è che gli S.S.R.I a maggior potere di inibizione enzimatica (Paroxetina, Fluvoxamina, Fluoxetina) siano da non utilizzare se ci sono politerapie e nell anziano (possibile rialzo dei livelli plasmatici dei farmaci). Citalopram ed escitalopram non associabili a farmaci che agiscono sulla conduzione cardiaca. Usare Sertralina nell anziano, poiché da minore inibizione enzimatica e minori interazioni con le politerapie. Sicurezza: in genere sono farmaci molto sicuri, la sindrome serotoninergica è un evento rarissimo, (mai conosciuto uno psichiatra che ne abbia vista una). La sindrome da sospensione può verificarsi se il medico o il paziente (più frequentemente) decide di sospendere di colpo. Si registrano dei ritorni d ansia immediati, già dal secondo giorno, L umore può anche non decadere nell immediato. Nell anziano aumentano le cadute con fratture femore. Nel sesso femminile rari aumenti di Prolattina, reversibili. 4

5 Attenzione al PZ epilettico, al Pz diabetico insulino dipendente Benzodiazepine utilizzo nei Disturbi dell umore. Due scuole di pensiero. Scuola di Pisa che NON somministra mai Bzd (dice), gli altri che le utilizzano (dovrebbero) per il periodo di latenza dell antidepressivo 2/3 settimane per poi scalarle con gradualità. La realtà è molto diversa: discussione Antidepressivi Triciclici e quadriciclici (TCA) Amitriptilina: laroxyl cps 10 e 25 mg, gtt (1gt:2mg) Mutabon (amitriptilina e prefenazina) Clomipramina Anafranil 10,25,75, mg Imipramina Tofranil cps 10,25 mg Maprotilina Ludiomil mg (quadriciclico) Sono i più efficaci, ma sono farmaci che non consiglio al MMG poiché ricchi di effetti collaterali: da usare con cautela nei cardiopatici, negli infarti recenti, nelle ipertrofie prostatiche, negli ipotesi, nell anziano per il rischio di cadute e molto altro. Danno spesso stipsi invincibile, secchezza delle fauci, confusione mentale. Mai negli epilettici. Sono in disuso, purtroppo, anche tra i giovani psichiatri. La dose attiva è da 75 mg in su. Inibitori selettivi della ricaptazione della noradrenalina. (NaRI) Reboxetina. Davedax Edronax cps 4mg farmaco attivante, pallida fotocopia dei triciclici Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (SNRI) Duloxetina: Cymbalta o Xeristar 30/60 cps mgr Venlafaxina: Efexor 37, mg e 37, mg a rilascio prolungato Antidepressivi serotoninergici specifici e noradrenergici (NaSSA) Mirtazapina: Remeron cps mg facile aumento di peso, sonnolenza viene usato per l effetto ipnotico 5

6 Antidepressivi ad azione sulla dopamina e noepinefrina (NDRI) Buproprione: Elontril_ Welbutrin mgr massimo dosaggio 300 mgr. Utile nel giovane con depressione non agitata e con poca ansia. Non colpisce la sfera sessuale e quella ponderale. (davvero!) Buona efficacia e tollerabilità Effetti collaterali di rilievo: aumento della Pressione arteriosa, cefalea, stati di agitazione. Antidepressivi ad azione noradrenergica Lantanon cps 30 mg gtt (1gtt:2mg) Antidepressivi ad azione serotoninergica mista Trazodone. Trittico cps 50, 10, o 75, 150 a r.p. usato per l insonnia nell anziano Ad azione melotoninergica Agomelatina: Thymanax, Valdoxan cps 25 mg, discorso delle TGP, TGO, Benzamidi Amisulpiride Deniban cps 50 mg Levosulpiride: Levopraid cps 25 mg; gtt(1gtt: 1,6mg) Sulpiride: Equilid Championyl cps 50,(100 Dobren),200 mg Altri antidepressivi Ademetionina Samyr fiale e cps 200 e 400 mg: descrizione Iperico Uso medico di alcuni antidepressivi Laroxyl per cefalea tensiva. Cymabalta per fibromialgia Benzamidi per aumentare peso ed appetito negli oncologici (se non mastectomizzati) 6

7 Situazione legate a cautela. Epilessia, Diabete insulino-dipendente, malattie cardiovacolari (Infarto recente e turbe della polarizzazione), età avanzata. In sintesi Con i tre antidepressivi che proporrò il MMG può coprire l intero ventaglio delle richieste terapeutiche relative ai disturbi dell umore sopra descritti. Paroxetina: Meglio utilizzare le gocce, permettono una titolazione graduale e agiscono già a bassi dosaggi. Il dosaggio medio va dai 10 ai 20 mg/die, a seconda della risposta e degli eventuali effetti indesiderati sul paziente, va raggiunto con una titolazione lenta. Si aumenta una gtt al dì fino al raggiungimento della dose utile. Ciò allunga il tempo di latenza ma riduce gli effetti collaterali e aumenta l adesione alla terapia. E più sicuro utilizzare la paroxetina in monoterapia (forte inibitore enzimatico), molto utile nel paziente depresso che ha una comorbidità ansiosa. Sertralina Iniziare con 25 mg/die, in soluzione o cps (metà cps da 50 mg) per una settimana, poi passare a 50 mg/die per poi salire, in caso di risposta insoddisfacente anche a 100 mg/die. In genere per la Depressione maggiore e per la distimia si ottengono risultati già a queste dosi, per il DOC occorre salire anche a 200 mg/die. Si può usare anche nel giovane, ma è utile nelle depressioni dell anziano, nel paziente cardiovascolare e in politerapia. Non ha molto effetto sull ansia per cui è utile associare BZD Bupropione utilizzare soprattutto nel giovane, (ricordate l aumento della P/A e la cefalea, (frequenti), Non da aumento di peso e disturbi della sfera sessuale. Non usatelo se c è ansia o nervosismo, insonnia. Caso Clinico 7

8 Giorgio, maschio, 52 anni, coniugato, due figli, lavora come geometra. Anamnesi familiare. La madre presenta un disturbo dell umore distimico, su di una personalità decritta come lamentosa e pessimista. Il paziente riconosce in sé alcune caratteristiche della stessa personalità in quanto si sente, da sempre, spesso malinconico senza motivo, pessimista e con poca iniziativa, in genere più timido dei coetanei e meno incline a prendere iniziative. Tali tratti personolgici si sono accentuati nel corso degli anni. Anamnesi remota psichiatrica: ricorda di avere avuto episodi depressivi in passato, molti anni prima. Il primo intorno ai trenta anni che aveva attribuito ad uno stato di sconforto legato all interruzione di una importante relazione sentimentale. Fu trattato dal medico di base con Samyr fiala die per 10 gg. Il paziente ricorda di aver avuto un certo beneficio da questa terapia che l ha fatto stare un po meglio ma di aver avuto un tono dell umore malinconico associato a perdita di interessi ancora per alcuni mesi. Nonostante questo aveva deciso di non ricorrere più a terapie perché doveva farcela da solo e non voleva sentirsi debole, anche per questo aveva rifiutato ulteriori interventi farmacologici. Ad un attento ascolto i sintomi paiono essere presenti per almeno un altro anno, anno in cui Giorgio ha avuto una qualità di vita bassa, legata ad una discreta difficoltà a svolgere le comuni mansioni lavorative a mantenere relazioni sociali, perdendo interesse per i propri passatempi. (amava giocare a calcio, andare al cinema e girare in moto). Dopo tale periodo i sintomi depressivi residuali svaniscono quasi completamente. Per altri 7/8 anni, fino alla crisi successiva il paziente lamenta, in forma lieve e per brevi periodi, la presenza di astenia, malinconia, poca voglia di fare, spesso in relazione alle stagioni primaverili ed autunnale. Rimane sempre, di base, il tratto personologico depressivo. Verso i trentotto anni presenta un ritorno dei sintomi, apparentemente immotivato. Ricorda di avere cominciato a sentirsi male verso gennaio-febbraio: inizia a sentirsi triste, astenico, apatico, a perdere di nuovo interesse per ciò che lo appassiona, a non avere più desiderio sessuale, (nel frattempo si è sposato ed ha un figlio), ad avere difficoltà a mantenere la concentrazione, a percepire deficit della memoria a breve termine. Il risveglio mattutino è difficoltoso, penoso, la giornata inizia con pesantezza, pare infinità. Tutto di giorno sembra più difficile, si preoccupa per tutto ed ogni cosa gli appare faticosa. Verso sera ricorda un miglioramento dell umore. Dopo qualche settimana, in cui questo stato pare altalenante, tra lievi miglioramenti e graduali peggioramenti, il paziente si decide a tornare dal proprio medico di base che gli prescrive Paroxetina 20 mg /die. Giorgio, dopo qualche settimana, presenta un lieve miglioramento del tono dell umore che, nelle settimane successive, migliora ulteriormente. Permangono, però, sintomi residuali, quali una certa apatia, stenia, difficoltà al risveglio. Il paziente ha un miglioramento generale della qualità di vita, ma ha ancora difficoltà a svolgere le comuni mansioni. Il trattamento dura circa tre mesi poi viene interrotto, visto il risultato ottenuto. Il 8

9 paziente dopo un paio di mesi dalla sospensione del farmaco torna ad avere una recidiva a cui segue il ripristino della terapia che, stavolta, viene mantenuta per un periodo maggiore (circa sei mesi) con buoni risultati. Negli anni successivi il paziente presenta di nuovo un certo numero di ricadute depressive con sintomi sempre più intensi fino a strutturare ideazioni di tipo suicidario, con fasi intercritiche legate, quasi sempre, alla presenza di sintomi residuali, si susseguono terapie a base di SSRI con alterni risultati mai risolutivi (ricordare che lo stesso SSRI usato una volta, al riutilizzo, presenta latenze sempre più lunghe.). La qualità di vita cala notevolmente. Il paziente è stato inviato all osservazione dello specialisata psichiatra che ha somministrato una terapia con triciclici: Anafranil 75 mg 1+1cps die. Anche qui i risultati sono discreti ma non risolutivi. Discussione Disturbi d Ansia Aspetti epidemiologici Le considerazioni di Kaplan e colleghi nel 1997 hanno messo in evidenza che la maggior parte degli studi epidemiologici evidenzia che circa un terzo della popolazione ha avuto o avrà nel corso della sua vita un disturbo psichico, e tra questi, i più diffusi sono i disturbi d'ansia e quelli di tipo depressivo. (Cenni sulla personalità dell ansioso, ansia da separazione, scarsa autonomia) Disturbo da Attacchi di panico con o senza agorafobia (episodio) Fobie focali o generalizzate Disturbo ossessivo compulsivo Disturbo acuto da Stress Disturbo Post Traumatico da Stress Disturbo d ansia generalizzato Ipocondria (disturbi somatoformi) Focus sui più utilizzati farmaci per le terapie ansiolitiche 9

10 Alprazolam: Xanax Frontal cps 0,25-0,50,1 mgr gtt: 10 gtt : o,25 mg emivita breve Clordemetildiazepam: EN cps 0,5 1, 2 mg gtt (25 gtt :1mg) emivita molto lunga (circa 100 ore) Lorazepam: Tavor, Control, Lorans cps 1-2,5 mg gtt. 20gtt: breve emivita (circa 10 ore) Triazolam: Halcion o,125-o,25 mg brevissima emivita 3-6 ore Agonisti del Gaba Pregabalin: Lyrica 25, 50 mg Gabapentin : Neurontin 100,2000,400 mgr Discussione sul discorso della rapidità d azione, della dipendenza, e del bisogno Punti di vista. Ipnotici Zopiclonici Stilnox Zolpidem cps 10 mg Imovane : Zoplicone, cps 7,5 mg Valutazioni terapeutiche sull uso singolo od in associazione delle Benzodiazepine Caso Clinico Disturbo da Attacchi di panico La richiesta di visita domiciliare viene preceduta da una telefonata molto allarmata della madre della paziente. Giorgia, la figlia, ha 24 anni ed ha sempre goduto di buona salute psico-fisica. Fa sport regolarmente ed è sottoposta a numerosi controlli. Racconta che d improvviso, mentre era volante della sua auto, al primo semaforo a poche decina di metri da casa, ha iniziato ad avvertire uno stato di profonda inquietudine, scatenatole dal fatto che sentiva in cuore battere in modo strano, come mai aveva sentito. Lo stato d inquietudine si è rapidamente trasformato in agitazione quando la paziente, non riuscendo a staccare il pensiero da quel cuore che non era come al solito, ha iniziato a pensare di avere un infarto, di stare per morire, Improvvisamente di lei si é impossessato un profondo terrore associato a sintomi 10

11 fisici (neurovegetativi) a lei sconosciuti, quali tachicardia, tremore, senso di sbandamento (appunto), parestesie agli arti superiori, fame d aria, visone offuscata, poi confusione menatale, sensazione di avere un infarto, sensazione di morire. I sintomi hanno avuto un acme della durata di pochi minuti ai quali è conseguito uno stato di prostrazione paura molto forte. La paziente presenta anche sintomi d ansia libera. Con grande difficoltà è riuscita a tornare a casa, dove, disperata, ha chiesto aiuto dicendo di farsi portare in ospedale. La madre, che in passato ha avuto sintomi analoghi, chiama per primo il MMG che ha l ambulatorio nelle vicinanze Pochi mesi prima il padre di Giorgia è morto per un infarto fulminante, in casa. Ricordare che spesso li DAP dà frequentemente, come esiti, tre disturbi successivi: Fobie focali, ipocondria, alternanze del tono dell umore. Discussione 11

12 Cenni sulle principali psicoterapie. A)Colloquio psichiatrico o psicoterapia di sostegno (setting) B)Psicoterapia cognitivo comportamentale (CTT) di Aaron Beck C)Psicoterapia psicanalitica o ad orientamento psicoanalitico (o orientamento dinamico) Sigmund Freud, Jung, Adler, D)Psicoterapia Sistemico Relazionale o familiare (scuola di Palo Alto, Prof. Bateson) 12