GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI GARA PER LA COPERTURA ASSICURATIVA IN FORMA COLLETTIVA DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA PER IL

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1 GARANTE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI GARA PER LA COPERTURA ASSICURATIVA IN FORMA COLLETTIVA DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA PER IL PERSONALE DEL GARANTE CAPITOLATO TECNICO PARTE I: ASSISTENZA I BASE - DIPENDENTI Copertura per l erogazione al personale in servizio del Garante per la protezione dei dati personali di contributi economici in occasione di spese sanitarie per malattia, infortunio e parto. ART. 1 - ASPETTI GENERALI La Compagnia di Assicurazione (di seguito denominata Compagnia) aggiudicataria della gara per la stipula di un contratto concernente il servizio di copertura assicurativa delle spese sanitarie in favore del personale del Garante per la protezione dei dati personali (in seguito denominata Autorità) e la Cassa (in seguito denominata Cassa) sulla base di specifici accordi intervenuti tra le stesse, si impegnano, sulla base di quanto esposto nel presente capitolato, ad erogare al Personale (in seguito denominato Assistito) ed ai rispettivi familiari di cui al successivo art. 2, indennizzi, rimborsi di spesa e contributi economici per le assistenze sanitarie nei casi di malattia, infortunio e parto, secondo le norme di seguito indicate. Dette prestazioni verranno rese per il tramite della citata, Cassa di assistenza iscritta all Anagrafe dei Fondi Integrativi Sanitari di cui al Decreto del Ministro del lavoro 27/10/2009, idonea ad assumere la Contraenza 1

2 del programma di rimborso. La durata del servizio è di un anno. L assunzione del rischio da parte della Compagnia decorre dalle ore 24:00 del 31/12/2012 e fino alle ore 24:00 del 31/12/2013. L assistito potrà liberamente ottenere le prestazioni mediche previste nel contratto secondo le modalità dell Assistenza diretta nel circuito sanitario convenzionato nei casi in cui tale modalità è prevista. Per malattia e infortunio si intendono, rispettivamente, ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio e ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni personali obiettivamente constatabili. ART. 2 - ASSISTITI E OPERATIVITÀ DEL CAPITOLATO L'assistenza, articolata secondo le prestazioni di cui al successivo articolo 4, è prestata a favore dell Assistito e si estende ai rispettivi coniugi, ai conviventi more uxorio, ai figli conviventi, risultanti dallo stato di famiglia. S intendono altresì assicurati i figli non conviventi purché fiscalmente a carico. L'ASSISTENZA È OPERANTE: indipendentemente dalle condizioni fisiche degli Assistiti; durante il permanere del rapporto di lavoro con il Garante aderente e fino alla scadenza annuale del contratto in caso di cessazione del rapporto di lavoro stesso; senza limitazioni territoriali; dalla data dell evento (nascita/adozione/affidamento di un figlio, matrimonio, insorgere di convivenza more uxorio), purché la comunicazione alla Cassa avvenga entro 30 giorni dall evento. 2

3 ART. 3 - LIMITI DI ASSISTENZA Le prestazioni di cui al presente capitolato sono erogate fino alla concorrenza delle somme previste al successivo articolo 4 in relazione a ciascuna tipologia di prestazione. Per limite di assistenza per nucleo familiare assistito si intende la disponibilità unica ovvero la massima rimborsabile per tutti i componenti il nucleo familiare assistito per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell'anno assistenziale, salvo ove diversamente previsto dal citato articolo 4. Nel caso di inserimento di un nuovo dipendente in corso d anno, i limiti annuali di assistenza sono riconosciuti per intero. Nel caso in cui il familiare venga incluso nell assistenza in data successiva (ad esempio: matrimonio, nuovi nati ecc.) opera il massimale residuo dell anno assistenziale previsto per il nucleo. ART. 4 PRESTAZIONI A Prestazioni connesse a ricoveri, con o senza intervento e day hospital presso ospedali o altri istituti o case di cura. La Cassa rimborsa, per gli infortuni e le malattie fino alla concorrenza dei massimali stabiliti, le seguenti spese: a) In caso di ricovero che comporti intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico: onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (comprese protesi, apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicati durante l intervento); 3

4 l'assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali, gli esami post intervento durante il ricovero; rette di degenza; per le rette di degenza, gli onorari medici, gli accertamenti diagnostici, le cure, i medicinali e gli esami sostenuti anche per il neonato; in caso di parto cesareo la garanzia s intende prestata fino ad un massimo di ,00 per evento; accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 gg. precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuate nei 90 gg. successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 90 gg. successivi al termine del ricovero e resi necessari dall'intervento chirurgico; per il trasporto dell assicurato, dal domicilio e/o residenza all istituto di cura viceversa, a mezzo di ambulanza, treno, aereo fino ad un massimo di 2.582,00 per anno e per nucleo familiare; b) In caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: l assistenza medica ed infermieristica, accertamenti diagnostici, onorari medici per prestazioni specialistiche, cure specialistiche, i medicinali riguardanti il periodo di ricovero; per il trasporto dell assicurato, dal domicilio e/o residenza all istituto 4

5 di cura viceversa, a mezzo di ambulanza, treno, aereo fino ad un massimo di 2.582,00 per anno e per nucleo familiare; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 gg. precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuate nei 90 gg. successivi al termine del ricovero e rese necessarie in relazione al ricovero stesso; per cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) effettuate nei 90 giorni successivi al ricovero e rese necessarie dall evento che ha causato il ricovero stesso; in caso di parto fisiologico avvenuto in Istituto di cura, la garanzia s intende prestata fino a un massimo di 2.066,00 per evento, la gravidanza è considerata malattia a tutti gli effetti di cui alla lett. a) e alla presente lett. b). Nel massimale previsto per il parto non cesareo sono comprese le rette di degenza, gli onorari medici, gli accertamenti diagnostici, le cure, i medicinali e gli esami sostenuti anche per il neonato; riguardo agli interventi chirurgici finalizzati alla correzione della miopia (con metodica laser ad eccimeri, PRK e/o LASIK), la garanzia s intende prestata fino ad un massimo di 1.033,00 per singolo occhio. In caso di ricovero con o senza intervento chirurgico di cui ai punti a ) e b), inoltre: la Cassa, nell ambito del massimale previsto per il caso del ricovero, rimborsa 5

6 le spese sostenute per: 1) day hospital. La garanzia ricovero s intende estesa anche al caso in cui la degenza avvenga in regime di day hospital (degenza diurna), pertanto: nei casi di degenza diurna con intervento chirurgico il massimale è pari a euro ,00 anno/nucleo; nei casi di day hospital senza intervento chirurgico la Cassa non rimborserà somma maggiore di 7.746,00 anno/nucleo. Sono comunque escluse le prestazioni relative alle cure termali. SCOPERTO. Il rimborso delle spese di cui alla presente lett. A prevede: Ricoveri effettuati in totale regime di convenzione diretta con la Cassa. Si precisa che al fine dell attivazione del convenzionamento diretto dovranno essere convenzionate sia struttura sanitaria che equipe medica. In caso di mancato utilizzo del circuito di convenzionamento (network) della Cassa, verrà applicato uno scoperto del 15% con il massimo di 4.000,00. L utilizzo del circuito convenzionato con la Cassa consente il pagamento diretto da parte della Cassa nel caso in cui le strutture sanitarie e le equipe mediche siano convenzionate. Il convenzionamento è operativo nei casi di ricovero con/senza intervento chirurgico, parto e day hospital; 2) trapianti donatore: nel caso di trapianto si intendono ricomprese le spese sanitarie per il prelievo, le spese sostenute dal donatore se vivente a fronte dell espianto, le spese sanitarie sostenute nei 180 gg. antecedenti il 6

7 ricovero e per terapie antirigetto per i 180 gg. successivi; 3) vitto e pernottamento - il vitto e il pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera, per un accompagnatore dell assicurato assistito con il limite giornaliero di 36,00 e con un limite massimo di 775,00 per anno assicurativo; c) In caso di cure domiciliari e ambulatoriali purché pertinenti all evento denunciato: - per onorari medici, purché gli specialisti siano regolarmente iscritti all albo dei medici; - per trattamenti fisioterapici e rieducativi, purché prescritti da medici regolarmente iscritti all albo; - per noleggio apparecchiature per trattamenti fisioterapici; - per accertamenti diagnostici prescritti dal medico curante ( compresi prodotti omeopatici); - per medicinali, prodotti da banco, prodotti omeopatici, ecc. che non rientrano nel prontuario medico. Tali prodotti devono comunque essere prescritti dal medico curante, ferma restando l esclusione per quelli relativi a fini estetici e dell igiene personale. Relativamente ai prodotti non ben identificati, nella prescrizione fatta dal medico dovrà essere precisato che non sono a fine estetico e/o per l igiene; a tale scopo l assicurato dovrà presentare congiuntamente: 1) la ricetta medica in originale o in copia riportante il nominativo dell assicurato e la diagnosi o sospetta diagnosi; 2) lo scontrino farmaceutico fiscale con l indicazione del nome del farmaco 7

8 acquistato e lo scontrino non fiscale, qualora il dettaglio dei farmaci acquistati non fosse presente sul precedente. Qualora il dettaglio dei farmaci non fosse presente su alcuna tipologia di scontrino, ai fini della risarcibilità, sarà comunque valida l indicazione sulla ricetta del costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia unitamente allo scontrino fiscale rilasciato dalla stessa per il totale; - per agopuntura ed elettro - agopuntura, purché praticati da medici regolarmente iscritti all albo; - per chiropratica; - per osteopatia; - per assistenza infermieristica a domicilio prescritta dal medico curante, con il limite di 36,00 giornalieri; - la Cassa rimborsa prestazioni di alta diagnostica e prestazioni specialistiche di cui alla presente lett. c) con un limite assistenziale di 1.650,00 per anno/nucleo - aumentato a 3.300,00 in caso di malattie oncologiche - e uno scoperto del 20% minimo 35,00. I ticket sono integralmente rimborsati. Il sottolimite massimo dei medicinali è di 300,00. d) In caso di spese extra-ospedaliere: la Cassa rimborsa anche spese extra-ospedaliere per le prestazioni sanitarie e specialistiche che seguono, restando tali prestazioni assoggettate a franchigia autonoma rispetto a quella prevista per le prestazioni ambulatoriali ( prestazioni di alta diagnostica e prestazioni specialistiche ) di cui all art. 4 lett. c), penultimo periodo; il massimale annuo assicurato per nucleo è di 8

9 aggregato per le prestazioni di cui alle lettere c) e d) del presente art. 4: elenco prestazioni specialistiche extra ospedaliere: - per chemioterapia - cobaltoterapia - dialisi - doppler - elettrocardiografia - elettroencefalografia - laser terapia - risonanza magnetica nucleare - scintigrafia - TAC - telecuore - diagnostica radiologica - ecografia - amniocentesi; e) in caso di medicina preventiva intendendosi per tali le spese di seguito elencate: condizioni speciali uomo: -elettrocardiogramma a riposo e da sforzo, RX torace, esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, colesterolemia, HDL, trigliceridemia, glicemia, VES; condizioni speciali donna: mammografia, paptest, elettrocardiogramma a riposo e da sforzo, esami 9

10 del sangue: emocromo con formula leucocitaria, colesterolemia, HDL, trigliceridemia, glicemia, VES. Il massimale annuo per nucleo è di 250,00, con uno scoperto del 25%, minimo 26,00 per sinistro. Rimborso integrale dei ticket; f) acquisto di protesi ortopediche e acustiche: con il limite di 1.033,00 per nucleo e per anno assicurativo; g) acquisto di lenti ed occhiali da vista: in seguito a modifica del visus ( comprese le lenti a contatto) e con il limite di 168,00 per anno assicurativo e per persona; h)spese funerarie per rimpatrio della salma: in caso di decesso dell assicurato avvenuto all estero, con il limite di 775,00 per nucleo familiare e per anno assicurativo. Art 5) Diaria Surrogatoria La Cassa corrisponde un indennità di 130,00 per ogni giorno di ricovero in ospedale e/o casa di cura, con il massimo di 90 giorni per persona e per anno assicurativo, se tutte le spese sono a totale carico del Servizio sanitario nazionale. Art.6) Garanzia Long Term Care: Opera in caso di incapacità del caponucleo a svolgere almeno 4 delle seguenti attività: muoversi nella stanza alzarsi e mettersi a letto vestirsi e svestirsi bere e nutrirsi mantenere l igiene personale svolgere le funzioni fisiologiche ,00, rendita annua immediata, anticipata, rivalutabile per una durata 10

11 massima di 3 anni erogata con rateizzazione. Art. 7) Neonati Nel caso di variazione della composizione del nucleo familiare per nascita, la garanzia si intende, all atto della variazione stessa, automaticamente operante nei confronti dei neonati purché la comunicazione alla Cassa venga effettuata entro l anno di copertura a cui la variazione si riferisce; resta inteso che la garanzia s intende inoltre estesa alle cure ed agli interventi chirurgici conseguenti a malformazioni e/o difetti fisici purché effettuati entro 3 anni dalla nascita. Art. 8) Estensioni di garanzia Sono incluse nell assicurazione: - malattie che siano espressione o la conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della polizza nonché le malattie croniche e recidivanti; - gli interventi e le cure per l eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. La gravidanza è considerata malattia a tutti gli effetti. Art. 9) Esclusioni Rimangono escluse dal rimborso le spese per: - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti ( salvo, in quest ultimo caso, la somministrazione terapeutica), allucinogeni e simili; - gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in 11

12 genere o in conseguenza di proprie azioni delittuose; - le conseguenze derivanti da guerre, insurrezioni, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale cui l Assicurato abbia preso parte volontariamente; - tutte le procedure e gli interventi finalizzati alla fecondazione artificiale o fecondazione o procreazione assistita ; - chirurgia plastica a scopo estetico ad eccezione di quella concernente neonati che non abbiano compiuto il terzo anno di età e di quella a scopo ricostruttivo da infortunio o conseguente ad intervento chirurgico oncologico; - conseguenze dirette o indirette di trasmutazioni del nucleo dell'atomo come pure di radiazioni provocate dall'accelerazione artificiale di particelle atomiche; - le malattie mentali; - gli infortuni derivanti da partecipazioni a gare professionistiche e relative prove e allenamenti. Art. 10) Persone non assicurabili Non sono assicurabili, salvo patto speciale, che deve risultare in polizza, le persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza ed infermità mentali. Nel caso di manifestazione di una di dette malattie nel corso della validità della polizza l assicurazione cessa dopo il primo evento; l Assicuratore si riserva la possibilità di rinnovare la copertura. Non sono altresì assicurabili le persone di età superiore a 80 anni. Nel caso di compimento dell 80 anno di età nel corso dell annualità assicurativa, la 12

13 garanzia continuerà ad essere prestata fino alla successiva scadenza annuale del premio. Art. 11) Pagamenti L Autorità è tenuta a effettuare i pagamenti alla Cassa, entro trenta giorni dalla data di stipula del contratto, sempreché siano stati resi tutti i documenti previsti dalla vigente normativa per i pagamenti effettuati dalle pubbliche amministrazioni. Sono fatti salvi gli ulteriori pagamenti da effettuare a conguaglio successivamente alla data del 31 dicembre 2013, in relazione alle variazioni degli stati di rischio verificatesi durante il periodo di vigenza contrattuale. Art. 12) Estensione territoriale. L assicurazione vale per il mondo intero. Art. 13-) Variazione delle persone assicurate. L assicurazione vale per le persone designate in applicazione. Le inclusioni e le esclusioni di assicurati, che si verificheranno nel corso dell annualità assicurativa dovranno essere comunicate dall Autorità a mezzo informatico. La garanzia avrà effetto a decorrere dalle ore 24 del giorno di inclusione degli assistiti. Per le inclusioni avvenute nel corso del primo semestre è dovuto il 100% del premio annuo; per le inclusioni avvenute nel secondo semestre è dovuto il 60% del premio annuo. In caso di esclusione dei nuclei e/o persone in corso d anno, non verrà effettuato alcun rimborso di premio che, pertanto, si considera acquisito dalla Cassa. Alla scadenza dell annualità si procederà alla regolazione contabile dei 13

14 premi dovuti in via definitiva alla Cassa in base alle variazioni intercorse, calcolando il premio in base al criterio sopra esposto. I nuclei costituiti da un solo assicurato ( single ) verranno inseriti in copertura con una riduzione del premio base pari al 13%. Le variazioni di status in corso dell annualità assicurativa verranno conguagliate in sede di regolazione premio. Art.14) Obbligo di fornire dati sull andamento del rischio. La Cassa, alle scadenze del 30 giugno e 31 dicembre 2013, dovrà fornire un elenco riepilogativo delle erogazioni dell Assistenza in forma disaggregata per Assistenza e tipologia di prestazione evidenziando almeno: l importo richiesto, l importo liquidato, il numero delle richieste di rimborso. Art. 15) Foro competente Per ogni lite giudiziaria è competente esclusivamente il Foro di Roma Art. 16) Obblighi inerenti alla tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della legge n. 136/2010. a) La Società appaltatrice è tenuta ad assolvere a tutti gli obblighi di tracciabilità previsti dalla legge n. 136/2010 e s.m.i.. b) Nel caso in cui la Società, nei rapporti nascenti con i propri eventuali subappaltatori, subcontraenti della filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessati all espletamento del presente appalto di servizi, abbia notizia dell inadempimento della propria controparte agli obblighi di tracciabilità finanziaria di cui all art. 3 della legge n. 136/2010 ne dà immediata comunicazione alla Stazione Appaltante ed alla Prefettura-Ufficio territoriale del Governo della Provincia ove ha sede la Stazione appaltante. 14

15 c) L Amministrazione può verificare, in occasione di ogni pagamento all appaltatore e con interventi di controllo ulteriori, l assolvimento da parte dello stesso, dei subappaltatori e subcontraenti della filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessati all espletamento del presente appalto di servizi, agli obblighi relativi alla tracciabilità dei flussi finanziari. La Società s impegna a fornire ogni documentazione atta a comprovare il rispetto, da parte propria nonché dei subappaltatori e subcontraenti della filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessati all espletamento del presente appalto di servizi, degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge n. 136/2010. Secondo quanto previsto dall art. 3 comma 9 - bis della legge n. 136/2010, il mancato utilizzo del bonifico bancario o postale ovvero degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni, nelle transazioni finanziarie relative a pagamenti effettuati dagli appaltatori, subappaltatori e subcontraenti della filiera delle imprese a qualsiasi titolo interessati all espletamento del presente appalto di servizi, costituisce causa di risoluzione del contratto ai sensi dell art c.c.. La risoluzione si verifica quando la parte interessata dichiara all altra che intende valersi della presente clausola risolutiva. La risoluzione, in base all art c.c., non si estende alle obbligazioni della Società derivanti da sinistri verificatisi antecedentemente alla risoluzione del contratto. Art. 17) Limiti di età La polizza si applica al personale in servizio che non abbia superato l ottantesimo anno di età. 15

16 PARTE II (Assistenza I INTEGRATIVA). ELENCO PRESTAZIONI INTEGRATIVE (CON PREMIO A CARICO DEL DIPENDENTE, NON SOGGETTO A RIBASSO D ASTA): Ferma l applicazione di tutte le condizioni generali previste nella Parte I, le prestazioni integrative, con premio a carico del dipendente, sono disciplinate come segue: Art.1 Prestazioni A Prestazioni connesse a ricoveri, con o senza intervento e day hospital presso ospedali o altri istituti o case di cura. La Cassa rimborsa, per gli infortuni e le malattie fino alla concorrenza dei massimali stabiliti, le seguenti spese: a) In caso di ricovero che comporti intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico: onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento; i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento (comprese protesi, apparecchi terapeutici ed endoprotesi applicati durante l intervento); l'assistenza medica ed infermieristica, le cure, gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali, gli esami post intervento durante il ricovero; rette di degenza; per le rette di degenza, gli onorari medici, gli accertamenti diagnostici, le cure, i medicinali e gli esami sostenuti anche per il neonato; in caso 16

17 di parto cesareo la garanzia s intende prestata fino ad un massimo di ,00 per evento; accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 gg. precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, cure termali (escluse le spese alberghiere), effettuate nei 90 gg. successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico; trattamenti fisioterapici e rieducativi effettuati nei 90 gg. successivi al termine del ricovero e resi necessari dall'intervento chirurgico; per il trasporto dell assicurato, dal domicilio e/o residenza all istituto di cura viceversa, a mezzo di ambulanza, treno, aereo fino ad un massimo di 2.582,00 per anno e per nucleo familiare; b) In caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: l assistenza medica ed infermieristica, accertamenti diagnostici, onorari medici per prestazioni specialistiche, cure specialistiche, i medicinali riguardanti il periodo di ricovero; per il trasporto dell assicurato, dal domicilio e/o residenza all istituto di cura viceversa, a mezzo di ambulanza, treno, aereo fino ad un massimo di 2.582,00 per anno e per nucleo familiare; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell'istituto di cura nei 90 gg. precedenti il ricovero; esami, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche ed infermieristiche, trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese 17

18 alberghiere), effettuate nei 90 gg. successivi al termine del ricovero e rese necessarie in relazione al ricovero stesso; per cure termali (escluse le spese di natura alberghiera) effettuate nei 90 giorni successivi al ricovero e rese necessarie dall evento che ha causato il ricovero stesso; in caso di parto fisiologico avvenuto in Istituto di cura, la garanzia s intende prestata fino a un massimo di 2.066,00 per evento, la gravidanza è considerata malattia a tutti gli effetti di cui alla lett. a) e alla presente lett. b). Nel massimale previsto per il parto non cesareo sono comprese le rette di degenza, gli onorari medici, gli accertamenti diagnostici, le cure, i medicinali e gli esami sostenuti anche per il neonato; riguardo agli interventi chirurgici finalizzati alla correzione della miopia (con metodica laser ad eccimeri, PRK e/o LASIK), la garanzia s intende prestata fino ad un massimo di 1.033,00 per singolo occhio. In caso di ricovero con o senza intervento chirurgico di cui ai punti a ) e b), inoltre: La Cassa, nell ambito del massimale previsto per il caso del ricovero, rimborsa le spese sostenute per: 1) day hospital. La garanzia ricovero s intende estesa anche al caso in cui la degenza avvenga in regime di day hospital (degenza diurna) pertanto: nei casi di degenza diurna con intervento chirurgico il massimale è pari a euro ,00 anno/nucleo 18

19 nei casi di day hospital senza intervento chirurgico la Cassa non rimborserà somma maggiore di 7.746,00 anno/nucleo. Sono comunque escluse le prestazioni relative alle cure termali. SCOPERTO. Il rimborso delle spese di cui alla presente lett. A prevede: Ricoveri effettuati in totale regime di convenzione diretta con la Cassa. Si precisa che al fine dell attivazione del convenzionamento diretto dovranno essere convenzionate sia struttura sanitaria che équipe medica. In caso di mancato utilizzo del circuito di convenzionamento (network) della Cassa verrà applicato uno scoperto del 15% con il massimo di 4.000,00. L utilizzo del circuito convenzionato con la Cassa consente il pagamento diretto da parte della Cassa nel caso in cui le strutture sanitarie e le equipe mediche siano convenzionate. Il convenzionamento è operativo nei casi di ricovero con/senza intervento chirurgico, parto e day hospital. 2) trapianti donatore: nel caso di trapianto si intendono ricomprese le spese sanitarie per il prelievo, le spese sostenute dal donatore se vivente a fronte dell espianto, le spese sanitarie sostenute nei 180 gg. antecedenti il ricovero e per terapie antirigetto per i 180 gg. successivi; 3) vitto e pernottamento - il vitto e il pernottamento in istituto di cura, o struttura alberghiera, per un accompagnatore dell assicurato assistito con il limite giornaliero di 36,00 e con un limite massimo di 775,00 per anno assicurativo; 19

20 c) in caso di cure domiciliari e ambulatoriali purché pertinenti all evento denunciato: - per onorari medici, purché gli specialisti siano regolarmente iscritti all albo dei medici; - per trattamenti fisioterapici e rieducativi, purché prescritti da medici regolarmente iscritti all albo; - per noleggio apparecchiature per trattamenti fisioterapici; - per accertamenti diagnostici prescritti dal medico curante (compresi prodotti omeopatici); - per medicinali, prodotti da banco, prodotti omeopatici, ecc. che non rientrano nel prontuario medico. Tali prodotti devono comunque essere prescritti dal medico curante, ferma restando l esclusione per quelli relativi a fini estetici e dell igiene personale. Relativamente ai prodotti non ben identificati, nella prescrizione fatta dal medico dovrà essere precisato che non sono a fine estetico e/o per l igiene; a tal scopo l assicurato dovrà presentare congiuntamente: 1) la ricetta medica in originale o in copia riportante il nominativo dell assicurato e la diagnosi o sospetta diagnosi; 2) lo scontrino farmaceutico fiscale con l indicazione del nome del farmaco acquistato e lo scontrino non fiscale, qualora il dettaglio dei farmaci acquistati non fosse presente sul precedente. Qualora il dettaglio dei farmaci non fosse presente su alcuna tipologia di scontrino, ai fini della risarcibilità, sarà comunque valida l indicazione sulla ricetta del costo dei singoli prodotti con il timbro della farmacia unitamente 20

21 allo scontrino fiscale rilasciato dalla stessa per il totale; - per agopuntura ed elettro - agopuntura, purché praticati da medici regolarmente iscritti all albo; - per chiropratica; - per osteopatia; - per assistenza infermieristica a domicilio prescritta dal medico curante, con il limite di 36,00 giornalieri; - la Cassa rimborsa prestazioni di alta diagnostica e prestazioni specialistiche di cui alla presente lett. c) con un limite assistenziale di 1.480,00 per anno/nucleo e uno scoperto del 20% minimo 35,00. I ticket sono integralmente rimborsati. Il sottolimite massimo per i medicinali è di 300,00. d) In caso di spese extra-ospedaliere: la Cassa rimborsa anche spese extra-ospedaliere per le prestazioni sanitarie e specialistiche che seguono, restando tali prestazioni assoggettate a franchigia autonoma rispetto a quella prevista per le prestazioni ambulatoriali ( prestazioni di alta diagnostica e prestazioni specialistiche ) di cui al presente articolo 1, lett. c), penultimo periodo; il massimale annuo assicurato per nucleo è di ,00 aggregato per le prestazioni di cui alle lettere c) e d) del presente art. 1. Elenco prestazioni specialistiche extra ospedaliere: - per chemioterapia - cobaltoterapia - dialisi 21

22 - doppler - elettrocardiografia - elettroencefalografia - laser terapia - risonanza magnetica nucleare - scintigrafia - TAC - telecuore - diagnostica radiologica - ecografia - amniocentesi; e) in caso di medicina preventiva intendendosi per tali le spese di seguito elencate: condizioni speciali uomo: -elettrocardiogramma a riposo e da sforzo, RX torace, esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, colesterolemia, HDL, trigliceridemia, glicemia, VES; condizioni speciali donna: mammografia, paptest, elettrocardiogramma a riposo e da sforzo, esami del sangue: emocromo con formula leucocitaria, colesterolemia, HDL, trigliceridemia, glicemia, VES. Il massimale annuo per nucleo familiare è pari a 250,00, con uno scoperto del 25%, minimo 26,00 per sinistro, con rimborso integrale del ticket; 22