LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA. La Sanità nel Lazio. Rapporto 2011 sull Attività Ospedaliera

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1 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA La Sanità nel Lazio Rapporto 2011 sull Attività Ospedaliera

2 Descrizione dell attività di ricovero, ambulatoriale, di emergenza e di assistenza farmaceutica delle strutture ospedaliere del Lazio Anno 2011

3 Responsabile del progetto: Aldo Rosano Responsabile esecutivo: Stefania Trifelli Analisti: Laura Camilloni, Maria Letizia Giarrizzo, Jessica Mantovani, Luca Sementilli, Stefania Trifelli Comitato scientifico: Gabriella Guasticchi, Giuliano Lori, Paolo Papini, Cinzia Torri Autori degli approfondimenti: Maria Balducci, Vittoria Biancofiore, Laura Camilloni, Alessandra Capon, Stefano Genio, Maria Letizia Giarrizzo, Alessandro Natali, Letizia Orzella, Luca Sementilli, Irene Silvestri, Alessandra Sperati, Claudia Storace, Cinzia Torri, Gianni Vicario. I edizione - 14 novembre 2012

4 INDICE INTRODUZIONE Descrizione dei principali indicatori utilizzati.. 4 SCHEDE REGIONALI.. 6 SCHEDE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE NELLE ASL. 18 ASL RM A ASL RM B ASL RM C ASL RM D ASL RM E ASL RM F ASL RM G ASL RM H ASL VITERBO ASL RIETI ASL LATINA ASL FROSINONE SCHEDE DELLE STRUTTURE AZIENDALIZZATE APPROFONDIMENTI - Analisi dell offerta ospedaliera L assistenza ospedaliera nel Lazio. Confronti interregionali 363 La lungodegenza medica Riabilitazione post-acuzie L erogazione diretta dei farmaci in ambito ospedaliero Il Pronto Soccorso Attività Specialistica Ambulatoriale APPENDICE - Analisi dell assistenza territoriale L erogazione diretta dei farmaci in ambito territoriale Le Residenze Sanitarie Assistenziali L Assistenza Domiciliare (ADI). 407 Centri di riabilitazione ex articolo 26, L.n.833/78. Attività riabilitativa estensiva e di mantenimento. Lazio, GLOSSARIO.. 421

5 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica INTRODUZIONE Scopo del presente rapporto è quello di fornire informazioni utili a descrivere l offerta di prestazioni sanitarie erogate a carico del SSN, presso tutte le strutture ospedaliere, pubbliche e private accreditate, ubicate nel territorio regionale, nell anno Nella prima parte sono presentate le schede contenenti indicatori calcolati sia a livello regionale sia per singola struttura erogatrice. Tali indicatori sono stati costruiti integrando i dati desunti dai diversi sistemi informativi gestiti da Laziosanità-ASP: il Sistema Informativo Ospedaliero (SIO), il Rapporto accettazione dimissione per la riabilitazione (RAD-R), il Sistema Informativo Emergenza Sanitaria (SIES), il Sistema Informativo Assistenza Specialistica ambulatoriale (SIAS) e quello dell assistenza farmaceutica (FarmED). I dati presentati fanno riferimento agli archivi aggiornati a maggio Per agevolare la corretta interpretazione degli indicatori sono state riportate anche le loro definizioni. Le denominazioni delle strutture ospedaliere fanno riferimento a quelle trasmesse al SIO per l anno I ricoveri ospedalieri riportati nelle schede sono stati selezionati considerando quelli a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), distinti tra acuti (con esclusione dei ricoveri dei neonati sani - DRG=391), lungodegenza e riabilitazione post acuzie, erogati in regime ordinario o di day-hospital. Nel rapporto è rilevata anche l attività dei punti nascita, con il numero di parti, a carico del SSN, effettuati nel corso del 2011 da ciascuna struttura desunti dal flusso informativo dei Certificati di Assistenza al Parto (CeDAP). Per l attività di specialistica ambulatoriale è stata considerata l attività erogata a carico del servizio sanitario nazionale comprensiva della quota di prestazioni eccedenti il budget annuale assegnato alle strutture private convenzionate. Per l attività di pronto soccorso è stato considerato l intero volume di accessi dei residenti e non residenti nel Lazio, con l esclusione dei ricoveri programmati. Per l'attività di distribuzione diretta dei farmaci dei presidi delle ASL e degli ospedali classificati, sono state considerate solo le prestazioni svolte dai presidi ospedalieri, escludendo quelle erogate da presidi territoriali (comprese le farmacie distrettuali), mentre per le strutture aziendalizzate (Aziende Ospedaliere, Policlinici Universitari e Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) sono stati considerati i presidi a carattere esclusivamente ospedaliero e pertanto sono stati inclusi tutti i farmaci da loro erogati. Gli indicatori si riferiscono ai dati considerati rendicontabili a seguito di controlli effettuati in chiusura di anno, sono riferiti alla sola attività ospedaliera e non includono la somministrazione dei farmaci oncologici ai sensi del DCA 50/2010. Per effetto del processo di riclassificazione delle strutture di Pronto Soccorso avviato dal DPCA 73/2010 che ha ridisegnato la rete dell'emergenza nella Regione Lazio, nel corso del 2011 si è registrata una variazione nell'offerta delle strutture di Pronto Soccorso. Sono state disattivate come Pronto Soccorso e riclassificate come Punti di primo intervento le strutture di Amatrice, Magliano, Pontecorvo e Gaeta. Nella lettura degli indicatori relativi all attività di emergenza va tenuto quindi in considerazione il periodo limitato di attività svolto nel corso del 2011 da parte delle sopra menzionate strutture. Il numero di posti letto di ricovero è desunto dalla dotazione prevista dal DPCA 80/2010; per il Bambino Gesù, struttura non presente in tale decreto, si è fatto riferimento alla rilevazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) del Ministero della Salute relativa ai dati di struttura e delle attività a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR), comunicati dalla Regione Lazio nel Nel caso di specialità per le quali la struttura non abbia riferito alcuna dimissione nel corso del 2011, il dato sulla dotazione di posti letto non è stato riportato, anche se presente nel citato DPCA 80/2010. Laddove sono state rilevate dimissioni in specialità di strutture erogatrici per le quali non risultano posti letto accreditati, è stata inserita l indicazione non disponibile (nd). Nel caso dei poli ospedalieri, comprendenti più stabilimenti, gli indicatori di attività per acuti sono forniti distintamente per ogni stabilimento. L associazione tra il numero di posti letto e le dimissioni per specialità è invece stata possibile solo a livello di polo ospedaliero e non per singolo stabilimento. Non è stato possibile calcolare il valore del tasso di occupazione (nc) nei casi in cui il numero dei posti letto non risulta disponibile e in situazioni non definite amministrativamente rispetto alla dotazione stessa dei posti letto. Alcuni interventi normativi hanno previsto la rimodulazione dell offerta di posti letto in corso d anno e non è stato possibile avere informazioni validate sui posti letto attivi nel 2011 né su eventuali periodi di chiusura di singoli reparti delle strutture. Per tali ragioni i dati relativi ai posti letto del presente rapporto hanno valore solo indicativo e ciò va considerato nell interpretazione dei valori dei tassi di occupazione riportati. 2

6 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Nella seconda parte del rapporto sono presentati degli approfondimenti volti a valutare alcuni aspetti dell offerta di prestazioni per ciascun ambito assistenziale e un appendice che analizza l assistenza territoriale. Ove possibile, sono state calcolate delle serie temporali degli indicatori prescelti al fine di potere analizzare gli andamenti anche in relazione alle politiche sanitarie introdotte nel periodo in studio. Il presente rapporto ha finalità statistiche e ha lo scopo di fornire strumenti per il monitoraggio e la programmazione sanitaria, ma non ha alcuna valenza in termini di certificazione dell attività delle strutture in particolare per ciò che attiene la remunerazione delle prestazioni. 3

7 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Descrizione dei principali indicatori utilizzati Accesso medio: è determinato dal rapporto tra il numero di giornate complessivamente registrate in dayhospital e il numero dei pazienti dimessi nel regime di day-hospital. Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali (APA): si tratta di una modalità assistenziale ambulatoriale, alternativa al ricovero in day-hospital o al ricovero ordinario, volta al trattamento chirurgico di patologie che di norma non necessitano di una sorveglianza medico infermieristica prolungata. Degenza media: corrisponde al numero medio di giornate di degenza in regime ordinario. Si calcola come rapporto tra il numero di giornate effettivamente erogate in regime di degenza ordinario e il numero di dimissioni nello stesso regime. Degenza mediana: è il valore mediano della distribuzione delle giornate di degenza (o del numero di accessi), pari al valore che bipartisce la distribuzione in due sotto-distribuzioni: la prima a sinistra della Mediana (costituita dalla metà delle unità la cui modalità è minore o uguale alla Mediana) e la seconda a destra della Mediana (costituita dalla metà delle unità la cui modalità è maggiore o uguale alla Mediana); comprende anche i casi con durata della degenza anomala (outlier). Indice di case mix: esprime la complessità dei casi trattati da un presidio ospedaliero in rapporto alla complessità media di un insieme di presidi di riferimento. Viene calcolato sui soli ricoveri in acuzie (esclusi i nati sani), effettuati in regime ordinario a carico del SSN escludendo le dimissioni di pazienti che hanno degenza minore di 2 giorni con DRG medici. Vengono inoltre escluse dall analisi le specialità di: nido, unità spinale, riabilitazione, neuro-riabilitazione, lungodegenza, psichiatria, detenuti, terapia intensiva, terapia intensiva neonatale. La casistica, espressa come peso medio dei DRG trattati da una singola specialità, viene rapportata al peso medio dei DRG trattati da tutte le specialità in ambito regionale. Il valore di riferimento regionale è posto uguale a 1. Pertanto, valori superiori a 1 indicano una maggiore complessità della casistica trattata rispetto alla media regionale, mentre valori inferiori individuano una complessità meno elevata. Pacchetti di prestazioni Ambulatoriali Complessi (PAC): un PAC è un modello organizzativo del sistema delle cure che risponde alla necessità di affrontare in modo integrato problemi senza carattere di urgenza, di tipo prevalentemente diagnostico, che necessitano di prestazioni multiple. Tali prestazioni non richiedono una stretta sorveglianza o monitoraggio medico e/o infermieristico protratta per tutta la durata dei singoli accessi e presentano un livello di complessità non altrimenti risolvibile dal livello primario dell assistenza. Peso medio del DRG: il peso relativo del DRG rappresenta il grado di impegno relativo (sia in termini di costi che di impegno clinico) di ciascun DRG rispetto al costo medio standard per ricovero. Il peso medio del DRG è la media dei pesi relativi dei DRG. Percentuale di ricoveri da PS: l indicatore è stato calcolato come rapporto percentuale tra il numero di accessi provenienti dal pronto soccorso e il totale dei dimessi in regime ordinario registrati nell anno. Percentuale dei consumi e della spesa farmaceutica: gli indicatori forniscono rispettivamente il peso, in termini percentuali, dell utilizzo di farmaci e della spesa corrispondente nelle strutture della Regione. Vengono espressi rispettivamente come il rapporto fra i consumi e la spesa per medicinali di ogni singola struttura e relativi totali dei consumi e della spesa della ASL di appartenenza (nel caso dei presidi ospedalieri, degli ospedali classificati e dei convenzionati) o del totale regionale (nel caso di AO, Policlinici e IRCCS). Percentuale del codice triage: indica il rapporto percentuale tra il numero di accessi in pronto soccorso per codice triage (codice di urgenza) e il totale degli accessi registrati nell anno. Percentuale di day-hospital chirurgici: l indicatore è stato calcolato come rapporto percentuale tra il numero di accessi in day-hospital di tipo chirurgico e il totale degli accessi registrati nell anno. Percentuale di dimissioni volontarie: l indicatore fornisce l informazione sulla quota di dimissioni avvenute per dimissioni volontarie sul totale delle dimissioni avvenute nell anno. L indicatore fa riferimento sia alla dimissione in regime ordinario sia in quello di day-hospital. 4

8 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Percentuale di giornate di degenza oltre soglia: percentuale del numero di giornate di degenza erogate oltre la soglia dei 60 giorni, sul totale delle giornate erogate per struttura. Percentuale di modalità di accesso al pronto soccorso: l indicatore è calcolato come rapporto percentuale tra gli accessi in pronto soccorso per singola modalità (ambulanza pubblica/eliambulanza, autonomo, altre modalità, errato/non indicato) e il totale degli accessi registrati nell anno. Percentuale di modalità di uscita dal pronto soccorso: l indicatore è calcolato come rapporto percentuale tra le singole modalità di uscita dal pronto soccorso (non conclude l iter assistenziale, esito a domicilio, ricovero, trasferito ad altro istituto, rifiuta ricovero, dimissione a strutture ambulatoriali, deceduto) e il totale degli accessi registrati nell anno. Percentuale di prestazioni complesse ambulatoriali: si tratta della percentuale di prestazioni specialistiche di chirurgia, di radiologia interventistica, di endoscopia interventistica e di altre attività diagnostiche e terapeutiche di media invasività che richiedono un particolare utilizzo di risorse tecnologiche erogate nella struttura sul totale delle prestazioni complesse erogate a livello regionale. Percentuale di ricoveri ripetuti: i ricoveri ripetuti sono definiti come quei ricoveri ordinari, in acuzie, a carico del SSN che hanno luogo nello stesso presidio, con stessa MDC e in un intervallo temporale di 0-30 giorni dalla dimissione del precedente ricovero. Sono esclusi dal computo i ricoveri con le seguenti caratteristiche: DRG 410 chemioterapia, DRG 409 radioterapia, DRG 492 chemioterapia associata a diagnosi secondaria di leucemia acuta, DRG 317 ricovero per dialisi renale, DRG 488, 489, 490 relativi a HIV, DRG relativi a sindromi psichiatriche (esclusione giustificata dalle loro caratteristiche cliniche che possono rendere necessari cicli di trattamento); DRG 373 parto vaginale, DRG 391 neonato normale (esclusione giustificata dalla natura non patologica del ricovero); DRG 257, 258, 259, 260 che nel secondo ricovero presentino i codici di intervento o (esclusione giustificata dal fatto che si tratta di ricoveri per impianto di protesi mammaria successivi agli interventi di mastectomia). L indicatore è calcolato come rapporto percentuale tra il numero di ricoveri ripetuti e il totale delle dimissioni. Percentuale proveniente da Acuti: l indicatore esprime la percentuale di pazienti trasferiti da reparti acuti rispetto al totale delle dimissioni in riabilitazione dell anno di riferimento. La quota su cui si calcola l indicatore è dichiarata dalla struttura nella scheda RAD-R (DGR731/2005, campo 21 (provenienza) uguale a 1 e campo 23 (specialità di provenienza diverso da 28,56,75,60). Ricoveri oltre soglia: ricovero in regime ordinario la cui durata della degenza è superiore alla soglia specifica per il DRG del ricovero. Tale soglia, oltre che specifica per DRG, può essere determinata in relazione al setting assistenziale (ad esempio per la lungodegenza la soglia è posta a 60 giorni) Talvolta viene introdotta anche una soglia inferiore, tipicamente sempre pari a un giorno, in base alla quale vengono considerati anomali anche quei ricoveri con durata della degenza eccessivamente breve Tasso di occupazione dei posti letto: esprime la percentuale media di occupazione dei posti letto durante l'anno. È calcolato dividendo la somma delle giornate di degenza maturate nell'anno da tutti i pazienti dimessi per il totale delle giornate disponibili nell'arco dello stesso anno. 5

9 SCHEDE REGIONALI

10 ( ) ( ) 7

11 8

12 9

13 10

14 11

15 12

16 13

17 14

18 15

19 16

20 17

21 SCHEDE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE NELLE ASL

22 ASL RM A

23 0,7 20

24

25 22

26

27 24

28 25

29 2,9 26

30 27

31

32 29

33 1,2 30

34

35 1,

36 33

37 1,

38 35

39 36

40 0,

41 38

42 39

43

44 41

45 ASL RM B

46 43

47 2,

48 45

49 2,1 46

50

51 48

52 49

53 1,

54 51

55 3,1 52

56 53

57

58 55

59 ASL RM C

60 3,6 57

61 58

62

63 60

64 2,4 61

65 62

66

67 64

68 2,3 65

69

70 67

71 0,5 68

72

73 1,

74 71

75 72

76 73

77 0,

78 1,

79 76

80 1,

81 78

82 2,

83 80

84 ASL RM D

85 1,8 82

86

87 84

88 85

89

90 87

91 1,3 88

92

93 90

94 2,0 91

95

96 93

97 0,7 94

98

99 96

100

101 98

102

103 100

104 101

105 2,2 102

106

107 4,9 104

108 105

109 106

110 0,5 107

111

112 ASL RM E

113 2,8 110

114 111

115

116 113

117 7,8 114

118

119 116

120 2,9 117

121 118

122

123 120

124 2,3 121

125

126 123

127 3,1 124

128

129 126

130 0,

131 128

132 3,5 129

133

134

135

136 2,

137 134

138 2,5 135

139

140

141 138

142 2,5 139

143

144 141

145 142

146 143

147 ASL RM F

148 4,2 145

149

150 147

151 148

152 2,7 149

153

154 151

155 1,

156 153

157 154

158 ASL RM G

159 2,7 156

160

161 158

162 1,8 159

163

164 161

165 1,9 162

166

167 164

168 4,3 165

169

170 167

171 2,6 168

172

173 170

174 171

175

176

177

178

179 ASL RM H

180

181 178

182 2,6 179

183

184 181

185 2,0 182

186 183

187

188 185

189 2,8 186

190

191 188

192 2,4 189

193

194 3,0 191

195

196 193

197 2,9 194

198

199 2,8 196

200

201 0,0 198

202

203 0,9 200

204

205

206

207 204

208 1,9 205

209

210

211 0,5 208

212

213 1,0 210

214 211

215 212

216 ASL VITERBO

217 2,9 214

218

219 216

220 4,3 217

221

222 219

223 4,

224 221

225 222

226

227 3,8 224

228

229 226

230 1,

231

232 0,

233 230

234 3,5 231

235 232

236

237 234

238 ASL RIETI

239 3,6 236

240 237

241 238

242

243 240

244 241

245 ASL LATINA

246 3,6 243

247 244

248

249 246

250 247

251 3,1 248

252 249

253

254 251

255 3,6 252

256 253

257

258 255

259 256

260 3,

261 258

262 1,4 259

263

264 261

265 0,

266 263

267 264

268 2,4 265

269

270 267

271

272 ASL FROSINONE

273 2,9 270

274 271

275

276 273

277 2,9 274

278

279 276

280 4,1 277

281

282 279

283

284 281

285 282

286

287

288 285

289 3,7 286

290

291 288

292 2,7 289

293 290

294

295 292

296 3,4 293

297

298 295

299 0,

300 297

301 0,

302 299

303 0,

304 2,

305 302

306 303

307 304

308 SCHEDE DELLE STRUTTURE AZIENDALIZZATE

309 3,6 306

310 307

311

312 309

313 310

314 311

315 3,1 312

316 313

317

318 315

319 3,5 316

320 317

321 318

322

323 320

324 321

325 4,3 322

326 323

327 324

328

329 326

330 6,2 327

331 328

332 329

333

334 331

335 4,2 332

336 333

337

338 335

339 336

340 337

341 2,3 338

342

343 340

344

345 342

346 4,

347 344

348 0,3 345

349

350 3,7 347

351

352 349

353 6,

354 351

355 2,9 352

356 353

357

358 355

359 356

360 3,8 357

361 358

362

363 360

364 361

365 APPROFONDIMENTI Analisi dell offerta ospedaliera

366 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica L assistenza ospedaliera nel Lazio. Confronti interregionali Aldo Rosano I Rapporti prodotti dal Ministero della Salute, unitamente ai dati prodotti dal sistema informativo ospedaliero della regione, consentono di avere una panoramica dell attività ospedaliera nel nostro Paese valutando contestualmente, le differenze esistenti fra la regione Lazio e le altre regioni italiane e gli andamenti temporali degli indicatori. Il confronto viene condotto considerando i seguenti indicatori : - Numero di posti letto - Durata della degenza - Tasso di ospedalizzazione - Peso medio dei DRG - Percentuale di dimissioni con DRG medici da reparti chirurgici - Indice comparativo di performance - Degenza media pre-operatoria (giorni) standardizzata per case mix - Il tasso di ospedalizzazione per cause evitabili 1. Posti letto, durata della degenza e tasso di ospedalizzazione 1.1 Posti letto La rete ospedaliera laziale nel 2011 conta 118 strutture dedicate alla assistenza in acuzie e alla riabilitazione. Le strutture pubbliche sono 44, quelle private 74 (tra cui 8 istituti classificati, 4 IRCCS e 2 policlinici universitari) per complessivi posti letto decretati, di cui il 55% nelle strutture pubbliche. La rete ospedaliera italiana nel 2008 si articolava su 645 strutture pubbliche e 541 private accreditate. Con questa rete di strutture sono disponibili posti letto, di cui l 80,7% negli ospedali pubblici. La distribuzione percentuale delle strutture di ricovero del Lazio, in termini di dimensionamento di posti letto, confrontata con l Italia è la seguente: Tabella 1. Numero strutture per classe di ampiezza e tipo di struttura. Anno 2011 Numero di posti letto Tipo struttura >600 Totale Presidio ASL Azienda ospedaliera Policlinico universitario IRCCS Istituto classificato Cdc Accreditata Totale % Lazio 53% 35% 8% 3% % Italia % 43% 12% 13% Da tale primo dato appare evidente come nel Lazio circa il 53% delle strutture ospedaliere sono di dimensioni fuori dei parametri che collimano generalmente con una maggiore efficienza e adeguato volume di attività, in situazioni non sempre giustificate da fattori socio sanitari o controbilanciate da una gestione dei percorsi all interno di una funzionante rete assistenziale. Il tasso di utilizzo di posti letto per acuti in regime ordinario in Italia nel 2008 (ultimo dato disponibile) si è attestato al 78,7%. (Fonte: Ministero della Salute - Sistema Informativo Sanitario). Secondo la fonte 363

367 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica ministeriale nello stesso anno il Lazio mostrava un tasso di utilizzo del 79,0%, in linea con quello nazionale. Il rapporto sulla Descrizione dell attività di ricovero, ambulatoriale, di emergenza e di assistenza farmaceutica delle strutture ospedaliere del Lazio che fa riferimento ai dati di attività 2010 riporta un tasso di utilizzo in ordinario del 78,6%. Per il 2011 il calcolo del tasso di utilizzo stimato prendendo come riferimento la dotazione di posti letto prevista dal decreto 80/2010 riporta un tasso di utilizzo del 79,1%. 1.2 La degenza media Un esame dettagliato sulla situazione evidenzia che il trend di durata di degenza ha avuto una marcata riduzione dal 1997 al Nel Lazio la degenza media si è mantenuta sempre al di sopra dello standard nazionale di circa il 10%, con un picco nel 2004 (+16%) e un minimo nel 2009 (+7%) (figura 1). Tale scarto non appare attribuibile ad una maggiore complessità della casistica trattata in quanto il peso medio dei DRG dei ricoveri ordinari del Lazio è inferiore alla media nazionale (figura 2). Considerando i ricoveri in ordinario del 2010, la differenza media della degenza riscontrata tra Lazio e Italia di 0,7 giorni si traduce per i ricoveri osservati in un surplus di circa giornate di degenza e in un utilizzo di circa posti letto in più nella regione Lazio a causa delle degenze protratte. I dati sia a livello nazionale sia regionale evidenziano un aumento dell efficienza delle strutture di ricovero che tendono a ridurre la durata della degenza con un aumento della complessità dei ricoveri, misurata attraverso il peso del DRG (figura 3) con una marcata riduzione nel periodo dal 1997 al 2003, con un contestuale aumento del peso medio dei ricoveri (proseguito fino al 2005) per poi assestarsi a 6,7 giorni circa. L assestamento può in parte essere spiegato dal trasferimento di ricoveri di breve durata dal regime ordinario a quello di day hospital. Figura 1. Durata media di degenza per tutte le cause di ricovero. Anni Confronto Lazio-Italia Lazio Italia

368 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Figura 2. Peso medio dei DRG dei ricoveri in ordinario. Anno 2007 Figura 3. Trend degenza e peso medio dei ricoveri ordinari in Italia: (3) La degenza media e il peso medio sono tratti dai rapporto SDO nazionali. (4) Nel 2006 cambia la versione del DRG utilizzata. 365

369 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica 1.3 Tasso di ospedalizzazione Nel Lazio il dato 2011 mette in evidenza un calo del 7,2% rispetto al dato corrispondente del 2010 del tasso di ospedalizzazione che va da 185,7 a 172,1 per residenti. (Tabella 2). Una stima per l anno 2012 è stata prodotta considerando l ultimo dato disponibile: le dimissioni per i primi 5 mesi del Sono stati confrontati tali dati con l analogo periodo del Per il dato sulla mobilità, non essendo disponibili come noto dati provvisori, la stima è stata effettuata semplicemente riproporzionando il dato del La popolazione considerata per la stima del 2012 è la stessa del Il tasso di ospedalizzazione stimato per il 2012 è pari a 170,1 ricoveri per residenti, in lieve calo rispetto al Il calo attiene principalmente i ricoveri per acuti in regime ordinario, meno ai ricoveri per riabilitazione e lungodegenza, mentre per il day hospital il numero di dimessi è stabile rispetto al Tabella 2. Tasso di ospedalizzazione grezzo nella regione Lazio per tipologia assistenziale. Anni Fonte: ASP Lazio. Tipologia Assistenziale Acuti Ordinari Acuti DH Riabilitazione e Lungodegenza Mobilità Passiva Totale Per poter operare un confronto con le altre regioni è necessario ragionare considerando la misura del tasso di ospedalizzazione standardizzato per età e sesso (Tabella 3). Confrontando il dato della regione Lazio con quello medio nazionale si nota come il Lazio ha sempre un tasso maggiore di quello nazionale con un divario che è cresciuto fino all anno 2005 per poi decrescere negli anni successivi. Tabella 3. Tasso di ospedalizzazione, standardizzato per età e sesso per abitanti. Attività per Acuti. Lazio e Italia - Anni Fonte: Ministero della Salute Tasso per regime Ordinario - Lazio Ordinario - Italia DH - Lazio DH - Italia Totale - Lazio Totale - Italia Il comportamento delle diverse regioni, sotto il profilo dei tassi standardizzati di ricovero, riportato in Tabella 4, non evidenzia un chiaro trend territoriale nord-sud, mostrando tuttavia un gruppo di regioni del centro-nord fra loro confinanti (Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche) più virtuose. Il Lazio che da sempre ha fatto registrare tassi di ospedalizzazione più elevati della media nazionale, già dal 2009 ha un ricorso al ricovero in ordinario in acuzie più basso della media italiana, dato confermato nel Tuttavia il tasso complessivo rimane più alto della media nazionale a causa di un eccessivo ricorso al DH (+20% rispetto alla media nazionale). 366

370 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Tabella 4. Tasso di ospedalizzazione, standardizzato per età e sesso per abitanti. Attività per Acuti - Anno Fonte: Ministero della Salute 2012 Regione Ordinario DH Totale Piemonte Valle d'aosta Lombardia P.A. Bolzano P.A. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna ITALIA Commenti Nel corso di un decennio l Italia ha realizzato un notevole incremento di efficienza con un aumento (relativo) della complessità di ricovero e una discreta riduzione della durata di degenza. Si tenga inoltre conto che la degenza media si è successivamente stabilizzata, ma vi è stato un incremento della percentuale di ricoveri in day hospital, che rappresentano attualmente circa il 30% dei ricoveri, mentre nel 2000 rappresentavano solo il 10.6%. 2. Valutazioni della performance Una valutazione di due importanti indicatori di performance, quali la percentuale di dimissioni con DRG medico dai reparti chirurgici e la durata di degenza media pre-operatoria, mostrano un chiaro andamento territoriale. Il primo indicatore evidenzia un utilizzo improprio dei letti chirurgici. Sebbene sia ovvio che la diagnosi del ricovero possa orientarsi, anche su soggetti ricoverati in chirurgia, su un DRG medico, una percentuale elevata di DRG medici in reparti chirurgici può essere il segnale di un non adeguato utilizzo dei posti letto in area chirurgica, che dovrebbero essere dedicati prevalentemente per pazienti che vengono sottoposti ad intervento. Questo indicatore può altresì mettere in evidenza il sovradimensionamento del numero di letti attribuiti alla attività chirurgica, che non ha saputo contrarsi in relazione al trasferimento di attività in day surgery e in chirurgia ambulatoriale. Il benchmarking di ogni regione dovrebbe essere quello dell Emilia Romagna e, progressivamente, del 20% dei DRG medici in chirurgia. Il Lazio presenta una percentuale prossima alla media nazionale, con una dinamica temporale non significativa, segnale che il problema non ha ricevuto nel corso del quinquennio in analisi l attenzione dovuta. 367

371 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Tabella 5. Percentuale di dimissioni con DRG medici da reparti chirurgici per regione di ricovero. Anni Regioni Piemonte Valle d'aosta Lombardia P.A. Bolzano-Bozen P.A. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia L altro indicatore, rappresentato dalla degenza pre-operatoria, evidenzia una analoga forte diversificazione nord-sud (vedi Tabella 6). Tale indicatore ha una valenza anche in termini (indiretti) di efficacia poiché molteplici outcome sono connessi ad una riduzione del periodo pre-operatorio (ad esempio frattura del femore). È interessante notare che tutte le regioni al di sopra della media nazionale per durata di degenza pre-operatoria hanno anche una percentuale di pazienti operati entro 2 giorni per frattura del femore inferiore alla media nazionale (32,5%). Il Lazio si caratterizza per la degenza pre-operatoria più alta di ogni altra regione, anche se nei cinque anni riportati in tabella il Lazio ha fatto registrare una diminuzione (-10%) maggiore di quella osservata a livello nazionale (-6,5%). La situazione della regione Lazio appare particolarmente allarmante se si indagano parametri come la quota di pazienti con degenze pre-operatorie protratte: nel 2010 oltre il 20% dei pazienti attendeva oltre sette giorni per le riduzione della frattura di femore. Nel 2009 la regione Lazio ha provveduto all emanazione di provvedimenti tesi a incrementare la quota di interventi tempestivi individuando degli standards di performance, approvando il Percorso Assistenziale per la gestione intraospedaliera della frattura di femore in pazienti ultrasessantacinquenni e intervenendo sulla remunerazione attraverso una rimodulazione tariffaria degli interventi eseguiti fuori standard. Gli effetti di tale politica sono visibili dalle percentuali di pazienti operati entro la seconda giornata di degenza, che è salita dal 18,8% del 2007, al 22,6% nel 2009 e infine al 33,6% nel 2011 (Rosano, 2012). 368

372 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Tabella 6. Degenza media pre-operatoria (giorni) per regione di ricovero. Anni Regioni Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Una valutazione complessiva delle differenze regionali può infine essere desunta dal confronto fra gli indicatori ICM e ICP. L Indice di Case-Mix, invece, offre uno strumento di confronto per la diversa complessità della casistica trattata, ed è calcolato come rapporto fra il peso medio del ricovero di un dato erogatore ed il peso medio del ricovero nella casistica standard (nazionale). In questo caso, valori superiori all unità indicano una casistica di complessità più elevata rispetto allo standard, mentre valori inferiori all unità rappresentano una complessità minore. L ICM rappresenta quindi una misura di complessità dei ricoveri. L ICP è l Indice Comparativo di Performance, e rappresenta un indicatore di efficienza operativa. L Indice Comparativo di Performance viene calcolato come rapporto fra la degenza media standardizzata per casemix di un dato erogatore e la degenza media dello standard di riferimento impiegato per la standardizzazione. Pertanto, poiché il procedimento di standardizzazione riporta tutti gli erogatori in condizioni di omogeneità di casistica, l ICP consente di misurare e confrontare l efficienza e l efficacia dei diversi erogatori rispetto allo standard: valori dell indicatore al di sopra dell unità indicano una efficienza inferiore rispetto allo standard (poiché a parità di casistica la degenza è più lunga), mentre valori al di sotto dell unità rispecchiano una efficienza superiore rispetto allo standard di riferimento (poiché la degenza è più breve). Il quadrante inferiore destro (ICM > 1 e ICP < 1) individua gli erogatori ad alta efficienza con casistica complessa e degenza più breve dello standard nazionale; il quadrante superiore destro quelli con degenze più elevate, ma imputabili rispetto alla media nazionale a una maggiore complessità di casistica. 369

373 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Figura 4. Grafico a quattro quadranti ICM-ICP. Ricoveri per Acuti in regime ordinario. Anno Fonte: Ministero della Salute, Rapporto SDO 2010 Nel quadrante inferiore sinistro, dove sono presenti tre regioni (Sicilia, Campania e Puglia) la minore degenza media non è dovuta alla maggiore performance, ma alle caratteristiche meno complesse della casistica. Infine Nel quadrante superiore sinistro sono collocati gli erogatori per i quali la durata delle degenza è più alta nonostante la complessità della casistica sia inferiore alla media nazionale. Il Lazio si colloca nel quadrante superiore destro, dove insistono le regioni con durata maggiore della degenza correlata con una maggiore complessità della casistica trattata. L ospedalizzazione evitabile L assistenza primaria svolge un ruolo sempre più importante nella prevenzione, gestione e cura di molte patologie acute e croniche che si traduce in un minor numero di casi trattati in regime ospedaliero. È stato evidenziato infatti come le persone che più facilmente accedono alle cure primarie abbiano tendenzialmente una probabilità minore di subire un ricovero (Kelman, 1988). Alcuni dei vantaggi che potrebbero derivare da una buona assistenza primaria riguarderebbero la riduzione delle liste di attesa e dei costi legati al ricovero, e la diminuzione di problemi iatrogeni legati all esposizione al rischio di infezioni ospedaliere. L ospedalizzazione potenzialmente evitabile si riferisce proprio a quei ricoveri per condizioni che sono suscettibili di appropriata e tempestiva assistenza primaria e che, per la loro natura, potrebbero essere evitati attraverso la preventiva e appropriata presa in carico del paziente in sede ambulatoriale. Tali condizioni vengono identificate in letteratura come Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC), a partire dal lavoro di Weissman et al. (1992). L ospedalizzazione evitabile rappresenta un esito sanitario distinto dai ricoveri inappropriati. Si tratta infatti di condizioni per le quali, una volta manifestate, il ricovero si suppone necessario (Brown, 2001). Il tasso di ospedalizzazione evitabile è utilizzato correntemente come indicatore di prevenzione nell ambito dei Prevention Quality Indicators (PSI), predisposti dall'agenzia federale statunitense (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ), ed è stato oggetto di una sperimentazione da parte dell Agenzia per i servizi sanitari regionali (ASSR) nell ambito del progetto Identificazione, sperimentazione e validazione di alcuni indicatori di qualità dei servizi e delle attività sanitarie e socio-sanitarie del territorio". In Italia indicatori dell ospedalizzazione evitabile sono raccolti periodicamente dal ministero della salute e inclusi nei rapporti annuali delle SDO. A partire dal 2008 tali indicatori sono stati rivisti, selezionando le casistiche in modo più accurato, e sono riportate le seguenti informazioni: tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato; tasso di ospedalizzazione per asma nell'adulto; tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca (età >= 18 anni). Si tratta di tre delle principali condizioni croniche che l AHRQ ha indicato come patologie trattabili attraverso follow-up appropriato e gestione della malattia cronica. Il gruppo 370

374 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica delle condizioni per cui il ricovero è potenzialmente evitabile include anche un gruppo di patologie acute trattabili attraverso diagnosi/trattamento precoce e/o appropriato, che non sono rilevate routinariamente dal ministero, ma su cui sono stati prodotti diversi studi di confronto a livello regionale (Rosano, 2011; Agabiti, 2011). Nel Lazio i tassi di ospedalizzazione per le tre cause evitabili analizzate dal Ministero della Salute sono sostanzialmente stabili e sempre più bassi della media. Per l asma i tassi osservati nel Lazio sono i più bassi d Italia dopo Piemonte e Molise. La lettura di questi dati andrebbe combinata con quelli epidemiologici (un tasso più basso può derivare anche da una minore prevalenze e/o incidenza della patologia), tuttavia si può affermare che la rete dell assistenza primaria nel Lazio è efficiente se paragonata alle altre regioni, almeno per ciò che riguarda il controllo delle malattie croniche nell adulto. Tabella 7. Tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato (diabete), asma nell'adulto; e insufficienza cardiaca (età >= 18 anni). Anni Fonte: Ministero della Salute Anno 2008 Anno 2009 Anno 2010 Regioni Diabete Asma Insufficienza cardiaca Diabete Asma Insufficienza cardiaca Diabete Asma Insufficienza cardiaca Piemonte Valle d'aosta Lombardia Bolzano-Bozen Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia Conclusioni I fondamentali indicatori di assistenza ospedaliera segnalano un indubbio miglioramento nel Lazio in riferimento ai dati nazionali. Tuttavia permangono alcuni aspetti negativi dell efficienza organizzativa che riguardano in particolare l assistenza erogata in regime diurno e la degenza preoperatoria. 371

375 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Bibliografia Agabiti N, Pirani M, Schifano P, Cesaroni G, Davoli M, Bisanti L, Caranci N, Costa G, Forastiere F, Marinacci C, Russo A, Spadea T, Perucci CA; Italian Study Group on Inequalities in Health Care. Income level and chronic ambulatory care sensitive conditions in adults: a multicity population-based study in Italy. BMC Public Health Dec 11;9:457 Brown AD, Goldacre MJ, Hicks N, et al. Hospitalization for ambulatory care-sensitive conditions: a method for comparative access and quality studies using routinely collected statistics. Can J Public Health 2001; 92 (2):155-9 Kelman HR, Thomas C. Hospital and ambulatory service use by the urban elderly under different health care delivery systems. Med Care 1988; 26(8): Ministero della Salute - Attività gestionali ed economiche delle A.S.L. e Aziende Ospedaliere (Anno 2008) - Gennaio 2011 Ministero della Salute, Progetto SiVeAS. Proposta primi indicatori, Fonte dati: Ministero e database SDO A cura del Laboratorio Management e Sanità. Scuola Superiore Sant'Anna di Pisa Ministero della Salute: Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO Novembre 2010 Ministero della Salute: Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero. Dati SDO Ottobre 2011 Rapporto Osservasalute 2011 Rosano A, Lauria L, Viola G, Burgio A, de Belvis AG, Ricciardi W, Guasticchi G, van der Zee J. Hospitalization for ambulatory care sensitive conditions and the role of primary care in Italian regions. Italian Journal of Public Health 2011;8: Rosano A, Trifelli S, Natali A, Papini P, Guasticchi G. Analisi degenza pre-operatoria per le fratture di femore nella regione lazio. Atti del XXXVI congresso dell Associazione Italiana di Epidemiologia. Bari ottobre 2012 Weissman JS, Gatsonis C, Epstein AM. Rates of avoidable hospitalization by insurance status in Massachusetts and Maryland. JAMA 1992;268(17):

376 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica Appendice: indicatori di performance dell attività di ricovero in acuzie. Anni ANNO TIPO Indice comparativo di performance % DH chirurgici N. dimissioni ordinario N. giornate degenza ordinario Degenza media ordinario Peso medio del DRG in ordinario N. dimissioni DH N. accessi DH Accessi medi DH 2006 Presidio ASL Azienda ospedaliera 2006 Policlinico universitario 2006 IRCCS Istituto classificato Cdc Accreditata totale Presidio ASL Azienda ospedaliera 2007 Policlinico universitario 2007 IRCCS Istituto classificato Cdc Accreditata totale Presidio ASL Azienda ospedaliera 2008 Policlinico universitario 2008 IRCCS Istituto classificato Cdc Accreditata totale Presidio ASL Azienda ospedaliera 2009 Policlinico universitario 2009 IRCCS Istituto classificato

377 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica 2009 Cdc Accreditata totale Presidio ASL Azienda ospedaliera 2010 Policlinico universitario 2010 IRCCS Istituto classificato Cdc Accreditata totale Presidio ASL Azienda ospedaliera 2011 Policlinico universitario 2011 IRCCS Istituto classificato Cdc Accreditata totale

378 LAZIOSANITÀ - Agenzia di Sanità Pubblica La lungodegenza medica Alessandro Natali, Paolo Papini Nel 2011 sono 23 le strutture che risultano erogare prestazioni a carico del SSR e che hanno effettuato e trasmesso al SIO ricoveri in lungodegenza medica (rispetto al 2010 aprono due strutture pubbliche nella ASL di Frosinone e ne chiude una a Viterbo), hanno prodotto complessivamente dimissioni e meno di mezzo milione di giornate di degenza ( Tabella 1) con una flessione decisa rispetto al Tabella 1. Dimissioni per ASL di ubicazione della struttura e regime del ricovero. Lazio, onere SSN, Fonte: SIO 2011 ASL DI STRUTTURA N dimissioni N strutture giornate degenza degenza media degenza mediana Roma A Roma B Roma C Roma D Roma E Roma F Roma G Roma H Viterbo Rieti Latina Frosinone LAZIO Le strutture sono concentrate soprattutto in 4 ASL: RmD e RmE nel comune di Roma, RmH nella provincia di Roma e nella ASL di Frosinone, mentre sono del tutto assenti nelle ASL RmB, Rieti e Latina. Nella RmA, RmD e RmH si registrano i valori più elevati di degenza media, legati in particolare ad un numero limitato di casi con degenze anomale, come dimostrato dai valori più contenuti ed omogenei della degenza mediana, che esprime il valore che divide in due l intera casistica, indipendentemente dal peso dei valori assunti. A fronte di un aumento del numero di dimissioni nell intero periodo (+67%, aumento di oltre 2500 dimissioni solo nell ultimo triennio, dati non riportati in figura), dalla Figura 1 si osserva un andamento irregolare delle giornate di degenza e conseguentemente della degenza media, in diminuzione fino al 2008 (-8%), con un picco improvviso nel 2009 (+24%) per riprendere la tendenza alla diminuzione nell ultimo biennio. Questo è confermato dall analogo andamento della degenza media in calo dal 2006, che fa registrare un impennata nel 2009 (85 giorni) ma si stabilizza poi poco oltre le 60 giornate nel La forte variabilità è dovuta al fatto che le giornate sono attribuite all anno di dimissione, indipendentemente da quando sono iniziate: nel 2009 si è registrata la chiusura, in alcune strutture, di molti ricoveri iniziati anche in anni precedenti, che ha prodotto un incremento significativo della degenza media 2009 rispetto a quella del