Rete dei Servizi InformaGiovani Distretto N.6 COMUNE DI LIONI CAPOFILA DISTRETTO N 6

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1 Allegato A- MANIFESTAZIONE D INTERESSE Rete dei Servizi InformaGiovani Distretto N.6 COMUNE DI LIONI CAPOFILA DISTRETTO N 6 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROGRAMMAZIONE DEL PIANO TERRITORIALE DELLE POLITICHE GIOVANILI (PTG) DEL DISTRETTO Spett. Comune di Lioni Al Sindaco Sede Il/la sottoscritto/a in qualità di 1. del seguente attore locale tipologia e forma giuridica, con sede legale/operativa in, prov. AV tel... fax.. cellulare. Sito web e.mail. quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, MANIFESTA Il proprio interesse a volere partecipare alla Programmazione del Piano Territoriale delle Politiche Giovanili (Ptg) al fine di contribuire allo sviluppo di un percorso partecipato per la programmazione degli interventi di Politiche Giovanili riguardanti l intero distretto. DICHIARA 1 Titolare, legale rappresentante o portavoce 1

2 Nella qualità di cui sopra: - di rientrare nella seguente tipologia di attore locale: Attori TIPOLOGIA Barrare con una X A) COMUNI Comuni sedi di servizi IG B) FORUM COMUNALI DELLA GIOVENTÙ C. ASSOCIAZIONI D. GRUPPI NON FORMALI E) ALTRI SOGGETTI Comuni con FORUM in fase di istituzione Forum comunali della Gioventù Comitati Promotori dei Forum comunali della Gioventù Associazioni giovanili iscritte all Albo regionale delle Associazioni giovanili Associazioni giovanili non iscritte all Albo Regionale; Altre Associazioni Giovani cittadini italiani di età compresa fra i 18 e i 35 anni, organizzati in gruppi di lavoro informali composti da un minimo di quattro giovani Istituzioni scolastiche statali superiori Organismi che conducono attività oratoriali o similari Soggetti del volontariato giovanile DICHIARA INOLTRE di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti ed aver preso visione dell INVITO PUBBLICO A MANIFESTARE INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROGRAMMAZIONE DEL PIANO TERRITORIALE DELLE POLITICHE GIOVANILI (PTG) DEL DISTRETTO, accentandolo in ogni sua parte; di essere disponibile a partecipare agli incontri promossi dall'amministrazione comunale di Lioni per lo sviluppo del Piano Territoriale di Coordinamento delle Politiche Giovanili PTG, pena l esclusione dalle attività di programmazione del PTG; di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del decreto legislativo n. 196/03, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Il/la sottoscritto/a, in merito al trattamento dei dati personali esprime il consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui alla legge 196/2003 e successive modificazioni. Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, dichiara sotto la propria personale responsabilità che quanto riportato nella presente Manifestazione d Interesse risponde a verità. ALLEGA Copia di un documento d identità in corso di validità 2

3 ALLEGA Solo per Associazioni giovanili non iscritte all Albo Regionale Allegare copia dello statuto delle Associazione; copia del libro soci. Solo per Altre Associazioni Allegare copia dello statuto delle Associazione; curriculum contenente la descrizione delle attività effettuate in favore dei giovani. Solo per i Gruppi non formali Allegare Modulo (ALLEGATO B GRUPPI NON FORMALI) contenente i nominativi dei giovani componenti, i loro dati anagrafici e le firme dei giovani che ne fanno parte e dovranno risiedere in uno dei Comuni della rete distrettuale. Luogo e data, Timbro e firma Da sottoscrivere con timbro nel caso di soggetto giuridico riconosciuto, istituzione o amministrazione locale. 3

4 Allegato B- GRUPPI NON FORMALI Rete dei Servizi InformaGiovani Distretto N.6 COMUNE DI LIONI CAPOFILA DISTRETTO N. 6 MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER PARTECIPARE ALLA PROGRAMMAZIONE DEL PIANO TERRITORIALE DELLE POLITICHE GIOVANILI (PTG) DEL DISTRETTO Spett. Comune di Lioni Al Sindaco Sede Il/la sottoscritto/a in qualità di Portavoce del gruppo di lavoro del seguente attore locale GRUPPO NON FORMALE denominato con sede 3 in, prov. AV tel... fax.. cellulare. Sito web e.mail. quale soggetto proponente la presente manifestazione di interesse, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA Che il GRUPPO NON FORMALE è così composto: Portavoce componente 1 3 La sede può essere la residenza del portavoce 4

5 Nato/a a prov. (..) in data /./ Residente in.prov. AV tel... cellulare. Firma del Portavoce/componente 1. Componente 2 Nato/a a prov. (..) in data /./ Residente in.prov. AV tel... cellulare. Firma del Componente 2 Componente 3 Nato/a a. prov. (..) in data /./ Residente in.prov. AV tel... cellulare. Firma del Componente 3 Componente 4 Nato/a a. prov. (..) in data /./ Residente in.prov. AV tel... cellulare. Firma del Componente 4 Componente 5 Nato/a a. prov. (..) in data /./ 5

6 Residente in.prov. AV tel... cellulare. Firma del Componente 4 Componente x ( da compilare per ciascun ulteriore componente) Nato/a a. prov. (..) in data /./ Residente in.prov. AV tel... cellulare. Firma del Componente x DICHIARA INOLTRE Che il gruppo indicato lo ha riconosciuto come portavoce ai fini della presentazione della Manifestazione d interesse per partecipare alla Programmazione del Piano Territoriale delle Politiche Giovanili (Ptg) al fine di contribuire allo sviluppo di un percorso partecipato per la programmazione degli interventi di Politiche Giovanili riguardanti l intero distretto. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 13 del decreto legislativo n. 196/03, che i dati personali raccolti nel presente modulo e nella documentazione allegata saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa Il/la sottoscritto/a, in merito al trattamento dei dati personali esprime il consenso al trattamento degli stessi nel rispetto delle finalità e modalità di cui alla legge 196/2003 e successive modificazioni. Il/la sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dal D.P.R. 28 dicembre 2000 n 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, dichiara sotto la propria personale responsabilità che quanto riportato nella presente Manifestazione d Interesse risponde a verità. Luogo e data, Firma del portavoce.... 6

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