IL PIANO REGIONALE DIABETE: dallo scritto all applicato. Dr. Rocco Bulzomì. Coordinatore aziendale diabetologia A.S.L. ROMA 2

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Diana Pagano
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1 IL PIANO REGIONALE DIABETE: dallo scritto all applicato Dr. Rocco Bulzomì Coordinatore aziendale diabetologia A.S.L. ROMA 2

2 Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016-2018 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale: PDTA Il PDTA è lo strumento attraverso il quale sono trasferite in un contesto

all utente la necessaria continuità assistenziale fra i vari livelli di intensità di cura in una logica di rete Le ASL, attraverso i Distretti e le Direzioni Sanitarie dei Presidi

3 Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale: PDTA Il PDTA è lo strumento attraverso il quale sono trasferite in un contesto operativo le raccomandazioni basate sulle prove di efficacia provenienti dalle linee guida Strumento adottato dal Piano, per definire le modalità clinicoorganizzative in grado di garantire all utente la necessaria continuità assistenziale fra i vari livelli di intensità di cura in una logica di rete Le ASL, attraverso i Distretti e le Direzioni Sanitarie dei Presidi ospedalieri, individuano localmente i singoli nodi della rete e formulano con i vari attori dell assistenza i PDTA locali Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio 2016-2018 Il PDTA di riferimento si

4 Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio Il PDTA di riferimento si propone di assicurare un assistenza più appropriata, efficace e sostenibile alle persone con diabete. Comprende 3 profili di cura distinti in virtù delle caratteristiche della popolazione oggetto dell intervento: Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

5 I soggetti con valori di glicemia normali, ma ad alto rischio di diabete, vengono indirizzati al Protocollo A1 (sorveglianza dei soggetti ad alto rischio con normale tolleranza glucidica), che prevede la ripetizione dello screening a distanza di 3 anni I soggetti con IFG e/o IGT vengono indirizzati al Protocollo A2 (follow up dei soggetti IFG e/o IGT), che prevede la ripetizione a distanza di 6-12 mesi, a giudizio del medico, della glicemia a digiuno nei soggetti con solo IFG o dell OGTT negli altri casi

6 Piano per la malattia diabetica nella Regione Lazio Unità di cura intensiva+ team diabetologico team diabetologico + altri specialisti team diabetologico + MMG+ altri specialisti Gestione integrata MMG+ team diabetologico CAD + MMG+ team diabetologico distretti, MMG+ team diabetologico Classe 1 pz critico Classe 2: pz con urgenza Classe 3: pz non urgente ma indifferibile Classe 4: pz con HbA1c instabile, non a target per FR CV, a rischio complicanze Classe 5: pz stabili, con HbA1c<7%, a target per FR CV, senza complicanze in atto Classe 6: pz cronicità multiple, no autosufficienti, assistiti CAD e RSA Classe 7: popolazione a rischio pz critico e/o fragile con complicanza o situazione clinica per cui vi è grave pericolo di vita(ima, coma, by pass, sepsi, amputazione..) pz non a target, instabili, con evento CV, piede diabetico senza ulcera: 30-50% dei diabetici MMG deve attuare interventi di screening per diagnosi precoce. Le neodiagnosi rimandano alla classe 3 Assistenza diabetologica integrata, modulata su differenti livelli assistenziali Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

7 Profilo B: 3 distinte tipologie di pazienti con DMT2 - Persone con DMT2 neo-diagnosticato o diagnosticato in precedenza ma non seguite da S.D. : Protocollo B1/B2 (in base alle condizioni cliniche) - Persone con DMT2 senza complicanze o con complicanze stabili e in buon compenso metabolico(classe 5): Protocollo B1 - Persone con DMT2 con complicanze non stabilizzate o con scompenso metabolico (classe 2,3,4) Protocollo B2

8 Protocollo B1: presa in carico prevalente da parte del MMG con controlli ogni 3-6 mesi e follow up con controllo a distanza presso S.D. secondo Piano di cura condiviso. controlli presso MMG ogni 3-6 mesi: visita medica generale, con PA e indici antropometrici, HbA1c, valutazione automonitoraggio della glicemia (se previsto), assetto lipidico, funzione renale ed epatica, elettroliti, o altri accertamenti, esame clinico per valutazione delle complicanze sulla base del piano di cura concordato con S.D., educazione terapeutica. invio al SD secondo piano di cura individuale. vaccinazione antiinfluenzale e anti pneumococcica controlli presso SD (secondo piano di cura individuale anche con intervalli superiori all anno): visita medica generale e indagini di base per la valutazione del compenso metabolico e per lo screening delle complicanze, eventuale approfondimento diagnostico, verifica dell abilità di autocontrollo e autogestione, counselling nutrizionale e sull attività fisica.

9 Protocollo B2: prevede la gestione dei pz da parte del S.D. con il supporto dei MMG. Una volta ottenuta la stabilizzazione delle complicanze croniche e/o del compenso metabolico e dei fattori di rischio il pz può tornare al protocollo B1. indagini di base: glicemia, HbA1c, quadro lipidico, emocromo completo, uricemia, esame urine, microalbuminuria, creatinina per calcolo GFR, transaminasi, ggt., ECG e visita cardiologica, F.O. e tonometria in visita oculistica, indice caviglia braccio (ABI), test per la sensibilità vibratoria, Diabetic neuropathy Index. eventuali indagini di approfondimento: monitoraggio glicemico delle 24 h, peptide C, CPK (se in terapia ipolipemizzante), elettroliti plasmatici (se in terapia con diuretici o bloccanti del sistema renina-angiotensina), ECO TSA, OCT, Fluorangiografia, ENG, ecografia addome superiore. I pazienti eleggibili sono pz con diabete tipo 2 con età compresa tra 35 e 65 anni, presenti nelle liste inviate al MMG

10 Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione integrata del paziente con diabete tipo 2 I MMG che coordinano gli interventi terapeutici a livello territoriale, devono: identificare la popolazione a rischio aumentato di malattia diabetica tra i propri assistiti effettuare la diagnosi precoce della malattia diabetica nel rispetto dei criteri diagnostici identificare tra i propri assistiti le donne con diabete gestazionale valutare periodicamente i propri pazienti secondo il protocollo terapeutico per il corretto controllo metabolico e la diagnosi precoce delle complicanze effettuare in collaborazione con il CD, interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone con diabete rivolti all adozione di stili di vita corretti e all autogestione della malattia monitorare i comportamenti alimentari secondo il piano di cura personalizzato raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il CD, mediante cartelle cliniche in formato elettronico e integrazione dei sistemi informativi regionali Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

11 Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione integrata del paziente con diabete tipo 2 Il Case Manager sarà individuato tra il personale infermieristico con esperienza nella gestione del DMT2 e si occuperà di: accogliere il paziente gestire gli accessi per le visite diabetologiche e gli accertamenti diagnostici concordandone la priorità con il responsabile del CD, attraverso la gestione di un agenda elettronica Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

12 Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione integrata del paziente con diabete tipo 2 Il Centro Diabetologico della Casa della Salute deve: effettuare l inquadramento diagnostico e terapeutico del diabetico neodiagnosticato con formulazione del protocollo terapeutico, condiviso con i MMG occuparsi della gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG e con gli altri specialisti, delle persone con grave instabilità metabolica, complicanze croniche in fase evolutiva, trattamento con infusori continui d insulina, diabete in gravidanza, diabete gestazionale impostare la terapia medica nutrizionale effettuare l educazione terapeutica, gli interventi di educazione sanitaria e counselling delle persone con diabete, rivolti all adozione di stili di vita corretti e all autogestione della malattia valutare periodicamente, secondo il piano di cura adottato, i pz con DM T2 seguiti con il PDTA, per il buon controllo metabolico e la diagnosi precoce delle complicanze raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con il MMG mediante cartelle cliniche in formato elettronico stesura e aggiornamento reports degli indicatori di processo effettuare attività di aggiornamento Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

13 Compiti delle professionalità coinvolte nelle gestione integrata del paziente con diabete tipo 2 Alle strutture specialistiche di III livello si demanda: la diagnostica complessa di tipo genetico molecolare lo sviluppo di tecnologie avanzate per la terapia tendenti sia al miglioramento della malattia, sia alla cura ed al controllo delle complicanze ad esso connesse la presa in carico delle persone con diabete per prevenzione terziaria (di ulcere del piede, di rivascolarizzazione carotidea e/o degli arti inferiori, di neuropatia autonomica, del nefropatico in attesa di trapianto) la presa in carico dal PS di pazienti con complicanza acuta (ipoglicemia grave, chetoacidosi e iperosmolarità) Piano per la malattia diabetica Regione Lazio , BUR n. 103 dicembre 2015

14 DATI DEL CD DI VIA ANTISTIO DAL 01/01/2017 AL 31/12/2017 UTENTI NUOVI PRESI IN CARICO PDTA INVIATI DAL MMG RISCONTRATI DAL CD UTENTI ITALIANI UTENTI STRANIERI UTENTI FEMMINE UTENTI MASCHI

15 CENTRO DIABETOLOGICO VIA ANTISTIO: 1 TRIMESTRE 2018 EFFETTUATI 950 PDTA DIABETOLOGICI CON UN TOTALE DI 1400 PRESTAZIONI SPECIALISTICHE DIABETOLOGICHE

16 ..prima

17 ..dopo! «Al mio segnale scatenate l inferno!»

18 ..prima PDTA diabete attivati: 0.

19 ..dopo! PDTA diabete attivati: 950.

20 Il territorio..prima

21 Il territorio..dopo!

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