Gian Vincenzo Zuccotti Vania Giacomet. Clinica Pediatrica Università degli Studi di Milano AO L.Sacco, Milano

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1 Gian Vincenzo Zuccotti Vania Giacomet Clinica Pediatrica Università degli Studi di Milano AO L.Sacco, Milano

2 LINFOADENOPATIA E LINFADENITE: MA E PROPRIO UNA NETTA DISTINZIONE? Linfoadenopatia qualunque processo patologico che coinvolge il linfonodo sia in termini di aumento di dimensione che di alterazioni della consistenza Linfadenite linfoadenopatia causata da processi infiammatori Tuttavia anche un aumento di volume di un linfonodo, in assenza dei segni tipici dell infiammazione, può sottendere una patologia infettiva

3 LINFOADENOPATIA IN ETA PEDIATRICA

4 SISTEMA LINFATICO IN ETA PEDIATRICA Rispetto all adulto risposta maggiore e più rapida agli stimoli antigenici Rispetto all adulto i linfonodi cervicali, ascellari ed inguinali sono più frequentemente palpabili in assenza di significato patologico

5 SISTEMA LINFATICO IN ETA PEDIATRICA Fisiologicamente i linfonodi presentano dimensioni variabili (< 1 mm - 2 cm) a seconda della sede In età pediatrica un linfonodo può essere considerato anormale se ha un diametro superiore a: 10 mm in sede cervicale o ascellare 15 mm in sede inguinale 1-2 mm in sede sovraclavicolare 5 mm in sede auricolare ed epitrocleare 10 mm in sede addominale

6 LINFADENITI IN ETA PEDIATRICA Sono caratterizzate da: Aumento di dimensione del linfonodo Alterazioni della cute sovrastante (iperemia) Edema Raccolte purulente Dolore Febbre

7 APPROCCIO AL BAMBINO CON LINFADENITE QUALI FATTORI CONSIDERARE? Nell approccio al bambino con linfadenite devono essere considerati diversi fattori: - Età - Sede e lateralità - Decorso nel tempo (acuto, subacuto, cronico)

8 QUALI FATTORI CONSIDERARE? Patogeni diversi per eta diverse ETA -Neonati: S.aureus, SBEB -Lattanti: Kawasaky, S.aureus, SBEB -1-4 anni: virus, SBEA, micobatteri atipici anni: batteri,virus, toxoplasmosi, malattia da graffio di gatto, TBC

9 QUALI FATTORI CONSIDERARE? Sede e lateralità Localizzata generalmente su base infettiva Regionale generalmente su base infettiva Generalizzata npl, malattie autoimmunitarie Testa e collo processi infettivi Regione inguinale processi infettivi Linfoadenodi preauricolari, epitrocleari, sopraclaveari, poplitei, addominali, mediastinici aumentati di volume npl

10 DECORSO CLINICO ED EZIOLOGIA: QUALE RELAZIONE? Il decorso delle linfadeniti può essere: Acuto (< 2 settimane) Subacuto (2-4 settimane) Cronico (> 4 settimane) LINFADENITE ACUTA Eziologia infettiva Virale (Adenovirus, Rinovirus, Coxsackie A,B) Batterica suppurativa (Stafilococco, Streptococco A) LINFADENITE SUBACUTA Mycobatteri atipici Bartonella Toxoplasma EBV, CMV LINFADENITE CRONICA Npl Malattie autoimmuni

11 ADENOPATIE INFETTIVE Le infezioni batteriche: - febbre - adenopatia bilaterale o spesso unilaterale. - rapida risoluzione con tp antibiotica Le infezioni virali - maggiore incidenza fra 1 e 5 anni, - spesso interessamento dei linfonodi cervicali, che appaiono di consistenza duro-elastica, mobili e senza segni di flogosi, non dolenti. - EBV agente eziologico più frequente - altri agenti eziologici sono CMV, adenovirus, HSV, VRS, HIV, coxachievirus, rosolia, morbillo, varicella. La linfoadenopatia da Micobatteri non tubercolari - 10% delle forme batteriche; - l età più colpita è tra 1 e 5 anni, > sesso femminile. - linfoadenomegalia quasi sempre monolaterale, raggiunge dimensioni di 3-6 cm nell arco di alcune settimane; - la cute sovrastante adesa ai piani sottostanti, non è calda e assume un colorito rosso-violaceo. L infezione da Micobatterio tubercolare ha un incidenza superiore nei bambini più grandi. Le linfoadeniti protozoarie: - quasi esclusivamente da toxoplasma - bambini di età tra 7 e 12 anni - coinvolgimento per lo più delle stazioni linfonodali latero-cervicali posteriori.

12 ADENOPATIE INFETTIVE La malattia di Lyme -causata da una spirocheta (Borrelia burgdorferi) trasmessa da una zecca (Ixodes dammini). - Nelle fasi precoci è presente un tipico rash anulare. In concomitanza con le lesioni cutanee compaiono spesso sintomi simil-influenzali, con febbre, brividi, artro-mialgia, cefalea, malessere generale e adenomegalia. La malattia da graffio di gatto - causata da Bartonella henselae - bambini tra i 6 e i 13 anni, con picco all 11 anno - malessere, cefalea e febbre alcuni giorni o anche settimane dopo la lesione del graffio - comparsa di una papula-pustola nella sede della lesione. Successivamente compare linfoadenomegalia regionale, dura e persistente anche per settimane, può evolvere a colliquazione. - sedi prevalentemente interessate sono quella ascellare e inguinale, non raramente la regione latero-cervicale e quella epitrocleare - compromissione viscerale splenoepatica nel 15-20% dei casi a comparsa più tardiva

13 ITER DIAGNOSTICO Una buona anamnesi e un buon esame obiettivo permettono di arrivare alla diagnosi nella maggior parte dei casi Accurata indagine anamnestica, volta a stabilire la durata e l evoluzione temporale della tumefazione Esame obiettivo attento e sistematico: sede, dimensioni, consistenza, superficie, mobilità sui piani superficiali e profondi Emocromo con formula (eventualmente lettura al microscopio ottico) PCR e VES AST e ALT, LDH Sierologia per EBV Citomegalovirus Adenovirus HIV Toxoplasma Se anamnesi suggestiva: sierologie per le altre cause infettive (Bartonella) Tampone orofaringeo Intradermoreazione di Mantoux RX torace

14 BAMBINO CON LINFADENITE: ruolo della diagnostica per immagini Ecografia La semplicità di esecuzione e la non invasività rendono l ecografia raccomandata come esame di primo livello, per la possibilità di ottenere misure millimetriche sulle dimensioni dei linfonodi e informazioni sulla natura suppurativa o non suppurativa dell adenopatia. Essenziale per il monitoraggio e l evoluzione nel tempo

15 BAMBINO CON LINFADENITE: ruolo della diagnostica per immagini All ecografia è possibile la valutazione di: - Forma del linfonodo (ovalare, rotonda) - Ecogenicità (iper/ipoecogeno) - Dimensioni asso corto(s) e asse lungo(l) (rapporto asse s/l > 2 indicativo di processo benigno infiammatorio) - Pattern di vascolarizzazione (Doppler e Power Doppleripervascolarizzazione ilare) - Edema dei tessuti molli circostanti

16 BAMBINO CON LINFADENITE: ruolo della diagnostica per immagini Nella diagnosi di linfadenite tubercolare l ecografia è in grado di fornire dei segni indiretti, alcuni dei quali sono suggestivi di infezione tubercolare Necrosi cistica Linfonodo di forma rotonda Ipoecogeno Necrosi cistica Edema dei tessuti molli circostanti Vascolarizzazione variabile a seconda dell entità della necrosi cistica.

17 Quali limiti dell ecografia nel bambino con linfadenite? - Non distingue l eziologia specifica della linfadenite (es. linfadenite batterica vs. linfadenite virale) - Non discriminante assoluta tra aumento di volume dei linfonodi di origine benigna vs. maligna. - Operatore-dipendente (particolare attenzione al monitoraggio dello stesso linfonodo nel tempo)

18 BAMBINO CON LINFADENITE: oltre la diagnostica per immagini Nell iter diagnostico di un bambino con linfadenite l indagine citologica/istologica ricopre un ruolo marginale. Spesso la diagnosi viene posta senza dover ricorrere all agoaspirato/biopsia La biopsia linfonodale può essere: -parziale -escissionale

19 BAMBINO CON LINFADENITE: ruolo della biopsia E raccomandata in presenza di: mancata diminuzione delle dimensioni linfonodali entro 4-6 settimane, o mancata normalizzazione delle sue dimensioni nell arco di 8-12 settimane ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari linfonodi duri, fissi o non doloranti presenza di segni e sintomi generalizzati, che non suggeriscono un infezione febbre da più di una settimana, sudorazione notturna, perdita di peso maggiore del 10% Complicanze: -sanguinamento -infezione -lesione delle fibre nervose La biopsia va eseguita sul linfonodo di maggiori dimensioni, rimuovendolo con la capsula ed inviando campioni non solo per gli esami istopatologici ma anche per eventuali esami colturali.

20 NON DIMENTICHIAMOCI DI In un bambino con un aumento di dimensione dei linfonodi è necessario prendere in considerazione anche altre diagnosi differenziali

21 Adenopatie neoplastiche Nel linfoma di Hodgkin l aumento di volume dei linfonodi abitualmente si sviluppa gradualmente entro settimane o mesi (raro prima dei 10 anni); l esame obiettivo rivela un linfonodo di consistenza duro-elastica, gommoso, teso, poco mobile: l adenomegalia se misconosciuta può raggiungere dimensioni notevoli. Febbre, anoressia, perdita di peso, prurito possono essere presenti soprattutto nelle forme avanzate di malattia. Al contrario, i pazienti affetti da linfoma non Hodgkin raramente manifestano sintomi prodromici o sistemici e l ingrandimento linfonodale si realizza in 1-2 settimane. In corso di leucemia acuta - La linfoadenopatia può essere localizzata o generalizzata e presente da giorni a mesi prima della diagnosi - i linfonodi appaiono in genere non dolenti e non presentano caratteristiche flogistiche Il neuroblastoma, neoplasia maligna del sistema nervoso autonomo, è il terzo tra i tumori pediatrici dopo leucemie e neoplasie del sistema nervoso centrale. L età media alla diagnosi è attorno ai 2 anni e le sedi più frequentemente colpite sono l osso e il midollo osseo. Si presenta frequentemente come massa addominale, altrimenti può avere localizzazione mediastinica posteriore, o avere origine nel collo, dove si manifesta come una tumefazione linfonodale e/o con una Bernard-Horner. Le localizzazioni cervicali sono spesso asintomatiche e raramente si associano a metastasi. Il rabdomiosarcoma è un tumore altamente aggressivo e il picco di incidenza si situa attorno ai 2-3 anni di età. Può insorgere in qualsiasi distretto corporeo, ma la sede più frequente è la testa-collo (40%). L interessamento dei linfonodi regionali è presente alla diagnosi nel 20-25% dei casi.

22 Adenopatie da altre cause Esistono altre rare patologie, generalmente benigne che possono presentarsi con un quadro clinico associato a linfoadenopatia. In alcuni si ipotizza sia in causa un eziologia virale associata a un disordine immunologico e conseguentemente a un disordine linfoproliferativo. La linfoadenite necrotizzante (malattia di Kikuchi-Fujimoto) è una linfoadenopatia preferenzialmente cervicale, a eziologia sconosciuta, accompagnata da febbre, sudorazione notturna, dolori muscoloscheletrici o addominali, epatosplenomegalia e rush cutanei, in genere a risoluzione spontanea. La malattia di Castleman si manifesta con una linfoadenomegalia localizzata in prevalenza in sede mediastinica o retroperitoneale o laterocervicale, asintomatica nella variante ialinovascolare, sintomatica (febbre, anemia, aumento della VES, ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia) nella variante plasmacellulare. La malattia di Kawasaki La febbre costituisce il criterio diagnostico fondamentale e deve essere presente, in associazione ad almeno 4 delle altre manifestazioni cliniche principali (iperemia congiuntivale, esantema polimorfo, alterazioni delle labbra o della mucosa orale, alterazioni delle estremità e linfoadenopatia cervicale perlopiù monolaterale) per consentire la diagnosi di certezza della malattia. La sindrome PFAPA è una sindrome caratterizzata da attacchi febbrili periodici. Si presenta di solito prima dei 5 anni d età, a esordio improvviso e di durata compresa fra 3 e 6 giorni, accompagnata da lesioni aftose al cavo orale, faringite e linfoadenopatia latero-cervicale. I linfonodi ingranditi sono dolenti e regrediscono con la risoluzione degli attacchi febbrili.

23 Adenopatie da altre cause L istiocitosi dei seni con massiva linfoadenopatia (malattia di Rosai-Dorfman) che predilige bimbi (più spesso di colore) della prima decade e adolescenti. A patogenesi oscura, predilige le stazioni laterocervicali: i seni linfatici sono totalmente distesi da macrofagi contenenti linfociti, plasmacellule, eritrociti fagocitati. Raramente è generalizzata, eccezionalmente ha un decorso aggressivo con esito infausto. L istiocitosi a cellule di Langerhans è una malattia caratterizzata da un disordine clonale, probabilmente di origine disreattiva, ad ampio spettro clinico che può esordire con un unica lesione dell osso (granuloma eosinofilo) in assenza di sintomi sistemici oppure un severo disordine multisistemico con interessamento di più organi, febbre elevata, compromissione epatica emopoietica o forme intermedie. Approssimativamente il 30% dei pazienti con istiocitosi manifesta linfoadenopatia isolata o multipla. Alcune malattie autoimmuni sistemiche (artrite idiopatica giovanile, LES), associano frequentemente linfoadenopatie alle tipiche manifestazioni cliniche. Linfoadenomegalie localizzate o sistemiche possono essere presenti all esordio o in corso di sindromi emofagocitiche caratterizzate da febbre, citopenia, ipertrigliceridemia, ipofibrinogenemia, iperbilirubinemia, iperferritinemia.

24 Cause non linfonodali di tumefazione Cisti di una tasca branchiale: massa liscia e fluttuante, si colloca lungo il bordo anteriore del muscolo sterno-cleidomastoideo; se la cisti si infetta può facilmente simulare una linfadenite suppurata. Linfangiomi: malformazioni rare dei vasi linfatici, più comunemente a localizzazione cervicale. La metà circa dei linfangiomi sono evidenti alla nascita e il 90% entro il secondo anno di vita. Generalmente l ecografia consente di porre diagnosi, la RM si ritiene necessaria nei casi di localizzazione profonda o mediastinica. Emangiomi: neoplasie benigne dell endotelio capillare che compaiono generalmente entro poche settimane dalla nascita. Oltre il 50% degli emangiomi interessa testa e collo. Se profondi si presentano come una massa pastosa ricoperta di cute normale. Il principale strumento diagnostico è l ecografia. Ematoma dello sterno-cleidomastoideo: Massa dura, fusiforme, causata da emorragia intramuscolare perinatale. Tipico del neonato-lattante. Se non precocemente riconosciuto e trattato, può esitare lentamente in una lesione fibronodosa cicatriziale, retraente. Cisti dermoidi ed epidermoidi: sono lesioni benigne di derivazione epidermica, nella maggior parte dei casi congenite. Possono localizzarsi in sede sottocutanea o intraossea. Si accrescono lentamente e possono andare incontro a fenomeni infiammatori. L ecografia non sempre consente di porre diagnosi, mentre può risultare utile la risonanza sia per interpretarne la natura che per un bilancio di estensione Patologie delle ghiandole salivari: in genere calcoli con ostruzioni del dotto, cisti o tumori benigni, linfoangiomi ed emangiomi; una patologia maligna è evento molto raro. Più frequenti sono i processi infiammatori sia acuti che cronici o processi displastici come la ranula della ghiandola salivare sottolinguale.

25 CONCLUSIONI Le linfadeniti in età pediatrica sono le cause più frequenti di aumento di dimensione dei linfonodi Spesso una buon anamnesi e un buon esame obiettivo permettono di arrivare alla diagnosi corretta Un attento follow up pediatrico è essenziale per monitorare l evoluzione nel tempo della linfadenite

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