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Sebastiano Pappalardo
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1 Pasquale Falasca

Nessuno e così vecchio da non poter pensare di vivere un altro anno (Cicerone) ANNO MASCHI FEMMINE 1838

2 Nessuno e così vecchio da non poter pensare di vivere un altro anno (Cicerone) ANNO MASCHI FEMMINE ,9 41,8 29, ,1 47, ,6 9, Fonte: DH-NHS, ISTAT

3 L indice di vecchiaia è cresciuto del 20% dal 2002 al 2015 Basso Sangro Trigno Popolazione 65 anni e più (%) al 1 gennaio Aumento dei soggetti con fragilità Chieti Abruzzo Italia

4 Regione Abruzzo 3 ml. di ricoveri ospedalieri per anno e classi di età (2005=100) >91

aumenta la vulnerabilità di fronte alle modificazioni dello stato di salute,

5 Diagnosi Fragilità Riduzione delle capacità di mantenere l equilibrio della propria condizione di salute, da solo o con il supporto socio-ambientale che aumenta la vulnerabilità di fronte alle modificazioni dello stato di salute, esponendo al rischio di progressione sfavorevole verso la non autosufficienza

6 Lista dei fattori della fragilità età istruzione reddito rete sociale barriere architettoniche qualità dei servizi invalidità cronicità depressione salute percepita genere partecipazione servizi commerciali e di trasporto assunzione di farmaci servizi domiciliari funzioni cognitive accessi al PS precedenti ricoveri ospedalieri assistenza ambulatoriale solitudine

7 Fragilità Allontana dall approccio medico basato esclusivamente sull organo o sulla malattia. Favorisce l approccio bio-psico-sociale, centrato sulla Persona.

8 per la persona Un equilibrio sempre rinnovato. Forza, auto-cura, responsabilità Capacità residue, recupero, prevenzione.

9 Sig.ra Franca Rischio di fragilità = 80

10 BISOGNO ACUTO - Ospedale BISOGNO CRONICO: Territorio POTENZIAMENTO AUTOCURA ADERENZA TERAPIA MONITORAGGIO CLINICO TELESALUTE

FRAGILITA COS È? Stato biologico età dipendente, caratterizzato dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici e vulnerabilità assistenziale; COME SI INDIVIDUANO I SOGGETTI FRAGILI?

11 FRAGILITA COS È? Stato biologico età dipendente, caratterizzato dal declino cumulativo di più sistemi fisiologici e vulnerabilità assistenziale; COME SI INDIVIDUANO I SOGGETTI FRAGILI? Con un modello predittivo epidemiologico multivariato capace di stimare il grado di fragilità tramite la raccolta e analisi dei dati presenti nei database sanitari; RIORGANIZZAZIONE ASSISISTENZA PRIMARIA SVILUPPO DI UN APPROCCIO PROATTIVO - Paradigma preventivo ed empowerment del paziente - PRESA IN CARICO DEL BISOGNO - Modelli predittivi per la stratificazione del rischio-

14 Calibrazione del modello: casi osservati e attesi nel 2009 per classi di rischio Popolazione residente > 64 anni

Rischi Relativi rispetto alla Classe a Basso Rischio

Ricoveri x 5 ADI x 8 Sociale x 7 A Rischio altissimo B

Relativi Ricoveri x 10 ADI x 13 Sociale x 10 MODERATO

15 Rischi Relativi rispetto alla Classe a Basso Rischio Popolazione residente > 64 anni ALTO Rischi Relativi Ricoveri x 5 ADI x 8 Sociale x 7 A Rischio altissimo B Rischio Alto C Rischio Moderato ALTISSIMO Rischi Relativi Ricoveri x 10 ADI x 13 Sociale x 10 MODERATO Rischi Relativi Ricoveri x 2 ADI x 4 Sociale x 4 D Rischio Basso

16 Principali FATTORI PREDITTIVI: Quanto incide ciascun fattore sulla fragilità?

ALTA MEDIA BASSA Presa in carico del Case Manager, che identifica proattivamente le persone più vulnerabili, ne coordina il piano di cura con l obiettivo di affrontare i problemi prima che si

Indice di rischio compreso tra da 3 a 9 Presa in carico del Disease Manager che avrà il compito di coinvolgere i soggetti affetti da malattie croniche per la corretta gestione della patologia.

17 ALTA MEDIA BASSA Presa in carico del Case Manager, che identifica proattivamente le persone più vulnerabili, ne coordina il piano di cura con l obiettivo di affrontare i problemi prima che si aggravino. Indice di rischio compreso tra da 3 a 9 Presa in carico del Disease Manager che avrà il compito di coinvolgere i soggetti affetti da malattie croniche per la corretta gestione della patologia. Indice di rischio compreso tra da 2,2 a 3 Farmacia dei servizi per individuare e correggere la mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche, al fine di promuovere la prevenzione, l educazione e l informazione sanitaria. Resto della popolazione con età >= 60 anni Il cuore del sistema è offrire una diversa modalità di presa in carico assistenziale in funzione del livello di rischio

18 Approvazione Preliminare di Strategia (Governo-Regione-Asl-Comuni) Ambulatorio Infermieristico della fragilita TeleSalute e TeleAssistenza Centrale Operativa di Telesalute Formazione sul campo self-care e Caregiver

19 A ciascun Distretto corrisponde un PTA, una UCCP, una AFT e un EAS

L Infermiere della Fragilità, in sinergia con il MMG

inserito nel percorso: Valuta l aderenza alla

correlabile al rischio di scarsa aderenza a

raccomandazioni Supporta il self-care il paziente

affrontarla Verifica l adozione di corretti stili di

20 L Infermiere della Fragilità, in sinergia con il MMG e con il Servizio di provenienza dell utente inserito nel percorso: Valuta l aderenza alla terapia il rischio di fragilità è direttamente correlabile al rischio di scarsa aderenza a prescrizioni terapeutiche, i trattamenti e le raccomandazioni Supporta il self-care il paziente convive con la sua malattia ed è solo nell affrontarla Verifica l adozione di corretti stili di vita il paziente ha bisogno di essere indirizzato, deve imparare a prendersi cura di sè stesso

21 Telemonitoraggio per l Assistenza Domiciliare Pz in ADI TABLE T Smart Card Portable Of Care Testing Telesalute Smart Card Teleassistenza REFA Centro Ascolto H 12 /7 Smart Card Point Of Case Testing ECG ECO Telemedicina Spec.

Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi socio-sanitari trasmissione e condivisione di informazioni sugli

sociali e sanitarie svolte sul territorio (in termini di persone, minuti e ore) Database socio-sanitario Condivisione di informazioni cliniche, percorsi e procedure

22 Uno dei problemi relativi alla realizzazione di prassi di lavoro integrato nel sistema dei servizi socio-sanitari trasmissione e condivisione di informazioni sugli interventi, le prestazioni, le condizioni sociali e di salute relative ai singoli utenti; SISTEMA INFORMATIVO TERRITORIALE Definizione e misurazione delle attività sociali e sanitarie svolte sul territorio (in termini di persone, minuti e ore) Database socio-sanitario Condivisione di informazioni cliniche, percorsi e procedure che consentano ai professionisti di seguire in modo continuativo un paziente cronico e/o multi-patologico Modello socio-sanitaro integrato e di cooperazione clinica

23 Centrale Operativa di TeleSalute Centrale di ascolto infermieristica (h12 7/7); Contact center delle Cure Primarie (116117); Strumento di supporto informativo alle AFT e delle UCCP; Sede del "Registro Epidemiologico della Fragilità Assistenziale" (predizione della fragilità); Centro di formazione sul self-care e ai caregiver sulla fragilità.

24 CARTELLE CLINICHE MMG DATI DEL SOCIALE (Comuni) CARTELLE CLINICHE DEL DIABETE (MyStar) FLUSSI SANITARI (SDO ADI FAR - Farmaci - Ambulatori - Ps) ANAGRAFE ASSISTITI MEDICI (Mmg CA- Ps Spec.) Diagnosi & Terapia INFERMIERI Monitoraggio & Assistenza PRONTO SOCCORSO Accesso Profilo Assistenziale del singolo Paziente Fragile Cittadino Malato a Domicilio REPARTI MEDICI OSPEDALIERI Dimissione SERVIZI SOCIALI Comuni

25 Centrale Operativa di Telesalute Rischio di Fragilità AMBULATORIO INFERMIERISTICO FRAGILITA Presa in Carico Fragilità

26 MMG Corsi di formazione MMG Infermieri - OSS

27 Primary Health Care: Now More Than Ever WHO 2008 E molto più importante conoscere quale tipo di persona ha una malattia piuttosto che quale tipo di malattia ha una persona. Citazione tratta da William Osler

28 Grazie per l attenzione

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