CHI FISCHIA SOTTO L ANNO FISCHIERÀ ANCHE DOPO? CHE FARE? Dott.ssa Simona Bellodi Pdf Genova

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1 CHI FISCHIA SOTTO L ANNO FISCHIERÀ ANCHE DOPO? CHE FARE? Dott.ssa Simona Bellodi Pdf Genova

2 FISCHIERA ANCHE DOPO L ANNO? La possibilità di predire se un lattantino fischierà anche dopo l età prescolare è stata largamente indagata e discussa in letteratura. Ma attualmente non esiste un metodo ideale, pratico e non invasivo per poter effettuare questa previsione. Inoltre sfortunatamente che anche se i sintomi riferibili all asma regrediscono non è detto che ciò sia correlato all assenza di sequele respiratorie. Infantile wheeze: rethinking dogma De Benedictis FM, Bush A. Arch Dis Child 2016

3 FISCHIERA ANCHE DOPO L ANNO? E più probabile che un bambino con storia di wheezing ricorrente sia affetto da asma se presenta: respiro sibilanteo tosse durante l esercizio fisico oppure ridendo oin pianto in benessere cioè in assenza di riacutizzazioni respiratorie altra malattia allergica documentata o sospetta (DA o rinite) oppure anamnesi di allergia o asma nei famigliari di primo grado miglioramento clinico dopo 2-3 mesi di terapia continuativa e peggioramento dopo la sua sospensione GINA 2016

4 DIAGNOSTICA Un trial terapeutico di 3 mesi può fornire una certa indicazione circa la diagnosi si asma (Evidence D). La risposta va valutata in termini di controllo dei sintomi diurni e notturni e delle riacutizzazioni (frequenza e gravità). Un netto miglioramento durante la terapia e un peggioramento alla sospensione sono indicative per diagnosi di asma. Fare i test per allergie PRICK e RAST. L atopia è presente nella maggioranza dei bambini asmatici di età superiore a 3 anni, tuttavia l assenza di atopia non escude la diagnosi di asma Rx torace: se è dubbia la diagnosi di asma in un bambino con tosse e wheezing ricorrenti per escludere anomalie strutturali (enfisema lobare congenito, anello vascolare), infezioni croniche, corpi estranei inalati, o altre diagnosi. GINA 2016 Global Initiative for Asthma

5 DIAGNOSTICA Test di funzionalità respiratoria: sotto i 5 anni poco riproducibili Ossido nitrico esalato si può misurareanche a volume corrente anche sotto i 5 anni ma in pochi centri specializzati Fattori di rischio per asma e profili di rischio il più accreditato The Asthma Predictive Index (API), based on the Tucson Children s Respiratory Study, va comunque verificata la sua applicabilità e va validato con altri studi. GINA 2016 Global Initiative for Asthma

6 PREVENZIONE PRIMARIA: allontanamento fattori di rischio Fumo e inquinamento è dimostrato che sono associati ad un aumentato rischio di sviluppare sintomi di wheezing nel primo anno di vita quindi i medici non dovrebbero mai dimenticare di discutere di questo con i genitori di bimbi affetti da wheezing ancor prima di prescrivere qualsivoglia terapia. Palivizumab-RSV Obesità o rapido incremento ponderale Infantile wheeze: rethinking dogma De Benedictis FM, Bush A. Arch Dis Child 2016

7 PREVENZIONE PRIMARIA: allontanamento fattori di rischio Evitare l'esposizione al fumo di tabacco durante la gravidanza e primi anni di vita Prediligere il parto vaginale Si consiglia l'allattamento al seno per i suoi benefici per la salute generale Se possibile, evitare l'uso di paracetamolo e antibiotici ad ampio spettro nel primo anno di vita GINA 2015

8 Fattori di rischio per asma Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree Stimolazione allergenica nasale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Perdita della funzione filtrante Allergene Citochine Gocciolamento retronasale Riflesso naso-bronchi Precursori Infezione virale Midollo osseo Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica bronchiale 2013 PROGETTO LIBRA Asma bronchiale

9 LATTANTINO CON WHEEZING CHE FARE? Inizialmente i sintomi intermittenti devono essere trattati con terapia intermittente Qualunque sia la natura del respiro sibilante e sebbene le evidenze che supportino l utilità di questi farmaci nei bambini piccoli siano limitate, l uso intermittente di beta 2 agonisti o anticolinergici somministrati con inalatore predosato è il trattamento di scelta per gli episodi acuti. Se non si riescono a controllare i sintomi con la terapia col solo broncodilatatore va avviata terapia con altedosi inermittenti di steroide inalatorio ai primi segni di riacutizzazione respiratoria e tale terapia va continuata per 7-10 giorni, questo potrebbe essere un utile approccio terapeutico Infantile wheeze: rethinking dogma De Benedictis FM, Bush A. Arch Dis Child 2016

10 MONTELUKAST E/O STEROIDE INALATORIO? L efficacia della somministrazione intermittente (durante l episodio acuto) del montelukast sul respiro sibilante nei bambini piccoli non è chiara ed è tuttora limitata a un piccolo sottogruppo di pazienti. Non ci sono attualmente studi chedimostrino l efficacia della somministrazioni di alte dosi intermittenti di steroide inalatorio associato ad antileucotrienico durante gli episodi di wheezing virale. Il recente consensus ERS e le linee guida GINA 2015 e 2016 concordano che le due fondamentali ragioni per avviare una terapia antiasmatica continuativa siano la frequenza dei sintomi e la loro severità (ICS or montelukast), indipendentemente dal fenotipo. Infantile wheeze: rethinking dogma De Benedictis FM, Bush A. Arch Dis Child 2016

11 Wheezing in età prescolare: terapia Riacutizzazione: beta-2 agonisti; steroidi orali non raccomandati nel fenotipo postvirale, ma da utilizzare nelle forme gravi in ospedale Mantenimento: se rischio di asma e/o riacutizzazioni frequenti o gravi Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Antileucotrienico, oppure CSI, oppure CSI + antileucotrienico CSI (es. beclometasone equivalente 400 μg/die per 3 mesi) se sintomi persistenti: CSI + antileucotrienico 2013 PROGETTO LIBRA

12 Wheezing in età prescolare: strategia alternativa alla terapia di mantenimento Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli TERAPIA INTERMITTENTE PRECOCE terapia con alte dosi di steroidi inalatori o montelukast associati al salbutamolo, da iniziare al primo segno di infezione respiratoria e proseguire per 7-10 giorni 2013 PROGETTO LIBRA

13 WHEEZING IN ETA PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi Wheezing episodico virale Possibile passaggio da un fenotipo all altro Wheezing da fattori multipli Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus Prognosi: in genere migliora nel tempo, ma nelle forme gravi c è rischio di asma a 5-10 anni (Kappelle, Eur J Ped 2012) Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Prognosi: può continuare nell età adulta come asma 2013 PROGETTO LIBRA Brand, Eur Resp J 2008

14 Probabilità di diagnosi d asma o risposta al trattamento per asma nei bambini con 5 anni Proporzione dei bambini con respiro sibilante indotto da infezioni virali che rispecchiano questo pattern di sintomi Proporzione di bambini con respiro sibilante indotto da infezione virale che possono avere diagnosi di asma o rispondere a trattamenti di controllo, basati su questo pattern di sintomi Sintomi (tosse, respiro sibilante, respirazione pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie 2-3 episodi all anno Nessun sintomo nell intervallo temporale tra un episodio e l altro GINA 2015, Box 6-1 (1/2) Pattern di sintomi Può cambiare nel tempo Sintomi (tosse, respiro sibilante, respiro pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie >3 episodi all anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni Il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respirazione pesante nell intervallo temporale tra un episodio e l altro Sintomi (tosse, respiro sibilante, respiro pesante) per <10 giorni durante infezione delle alte vie respiratorie >3 episodi all anno, o episodi severi e/o peggioramenti notturni Tra un espisodio e l altro il bambino potrebbe avere tosse occasionale, respiro sibilante o respirazione pesante durante il gioco o quando ride Atopia, o storia familiare di asma Global Initiative for Asthma

15 Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi (bambini 5 anni) STEP 4 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA STEP 1 STEP 2 Bassa dose di ICS giornaliera STEP 3 Bassa dose ICS doppia Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Altre opzioni di controllo Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente FARMACI AL BISOGNO SABA secondo necessità (in tutti i bambini) CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi. Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l aderenza terapeutica e l esposizione inquinanti o fumo GINA 2015, Box 6-5 (3/8)

16 Basse dosi di corticosteroidi inalatori (mcg/day) nei bambini 5 anni Corticosteroidi inalatori Bassa dose giornaliera (mcg) Beclometasone dipropionato (HFA) 100 Budesonide (pmdi + spacer) 200 Budesonide (nebulizzatore) 500 Fluticasone propionato (HFA) 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoato Triamcinolone acetonide Non studiato nei bambini con < 4 anni Questa non è una tavola di equivalenza Una bassa dose giornaliera è definita come la dose che non è stata associata con effetti avversi clinici nei trials che includevano misure di sicurezza GINA 2015, Box 6-6 Non studiato in questo gruppo GINA 2014, Box 6-6

17 TRIAL TERAPEUTICO A TEMPO E CONTROLLI CLINICI va discusso coi genitori il fatto che il trattamento continuativo con ICS anche se a basse dosi può comportare un rallentamento della velocità di crescita. un trial terapeutico va dato per un determinato periodo di tempo (2-3 mesi) e sospeso alla fine del periodo stabilito per vedere se i sintomi ritornano o se sono risolti e la terapia non è più necessaria. il bambino va rivisto regolarmente per valutare la risposta al trattamento e qualsiasi cambiamento nel pattern dei sintomi bisogna insegnare ai genitori o a chi si occupa del bambino, il modo corretto per somministrare la terapia inalatoria, bisogna controllare che sia effettuata nella maniera corretta soprattutto prima di aumentarla Infine la terapia anche se continuativa non influisce sul remodeling bronchiale, il suo razionale pertanto si limita al migliorare la qualità di vita di bambino e genitori e nel verosimilmente limitare il numero e la gravità degli epispdi acuti. GINA 2016

18 Approccio terapeutico graduale (a step) per il controllo dei sintomi e la riduzione dei rischi (bambini 5 anni) Diagnosi Controllo dei sintomi e fattori di rischio (incluso la funzionalità respiratoria) Tecnica inalatoria e aderenza terapeutica Preferenze dei genitori Sintomi Riacutizzazioni Effetti collaterali Soddisfazione dei genitori Farmaci per asma Strategie non farmacologiche Trattamento dei fattori di rischio modificabili STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 FARMACI DI CONTROLLO DI PRIMA SCELTA Bassa dose di ICS giornaliera Bassa dose ICS doppia Continuare i controlli e rivolgersi ad uno specialista per la gestione Altre opzioni di controllo FARMACI AL BISOGNO Antagonista del recettore dei leucotrieni (LTA) ICS intermittente SABA secondo necessità (in tutti i bambini) Bassa dose ICS+LTRA Aggiungere LTRA Aggiungere ICS intermittente CONSIDERARE QUESTO STEP PER BAMBINI CON Respiro sibilante infrequente e nessun periodo sintomatico Pattern sintomatologico corrispondente ad asma con sintomi non ben controllati, o più di 3 riacutizzazioni in un anno. Pattern sintomatologico non corrispondente ad asma ma ma respiro sibilante frequente, per esempio ogni 6-8 settimane. Trial diagnostico per 3 mesi Diagnosi di asma e asma non controllata con basse dosi di ICS Asma non controllata con ICS doppio Controllare la diagnosi, la tecnica inalatoria, l aderenza terapeutica e l esposizione inquinanti o fumo PUNTI CHIAVE In tutti i bambini Valutare il controllo dei sintomi, il rischio di riacutizzazioni e le comorbilità Auto-gestione: educazine, tecnica inalatoria,piano terapeutico scritto, aderenza terapeutica Controlli periodici: valutare la risposta al trattamento, gli effetti avversi, stabilire un trattamento minimo efficace Quando necessario: Controllo dell ambiente per fumo, allergeni e inquinamento GINA 2015, Box 3-5 (1/8) Global Initiative for Asthma

19 PRIMA DI STEP UP TERAPEUTICO Prima di considerare uno step up della terapia bisogna verificare che: i sintomi siano dovuti ad asma e non ad altre condizioni concomitanti o alternative, se ci sono dubbi in merito è meglio inviare allo specialista per approfondimenti la tecnica inalatoria sia corretta la buona aderenza alle dosi prescritte di terapia quindi verificare la compliance del pz cercare eventuali fattori di rischio (esposizione al fumo di sigaretta o allergeni) Global Initiative for Asthma

20 Stokholm J 1, Chawes BL 2, Vissing NH 2, Bjarnadóttir E 1, Pedersen TM 1, Vinding RK 1, Schoos AM 2, Wolsk HM 2, Thorsteinsdóttir S 2, Hallas HW 2, Arianto L 2, Schjørring S 3, Krogfelt KA 3, Fischer TK 4, Pipper CB 5, Bønnelykke K 2, Bisgaard H 6 Lancet Respir Med Jan;4(1):19-26 Azithromycin for episodes with asthma-like symptoms in young children aged 1 3 years: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial 158 asthma-like episodes in 72 children (79 [50%] to azithromycin and 79 [50%] to placebo). The mean duration of the episode after treatment was 3 4 days for children receiving azithromycin compared with 7 7 days for children receiving placebo. Azithromycin caused a significant shortening of the episode of 63 3% Azithromycin reduced the duration of episodes of asthma-like symptoms in young children, suggesting that this drug could have a role in acute management of exacerbations.

21 CONCLUSIONI Non si può predire realmente se il lattantino con wheezing manifesterà asma anche dopo Si può con la terapia migliorare la sua QoL e quella dei suoi genitori, ma bisogna sempre tenere presente la possibilità che lo steroide inalatorio possa ridurre la velocità di crescita in altezza del bambino Dare terapie per un periodo di 3 mesi Rivalutare il bambino regolarmente al fine di adeguare o sospendere la terapia Controllare aderenza terapeutica e modalità di somministrazione dei farmaci Dare un programma scritto sia per la terapia in acuto che per la terapia continuativa

22 GRAZIE