SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE

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1 SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO DI FORMAZIONE DATI AZIENDA Ragione Sociale con sede in alla via tel. fax. attività esercitata n. dipendenti Partita Iva Codice Fiscale DATI DEL TITOLARE/AMM./LEGALE RAPPRESENTANTE Cognome e nome del titolare/amm./leg. rappr. nato a il Cell. residente a in via INDICARE I DATI DEL PARTECIPANTE AL CORSO Cognome e nome nato a il residente a in via Cell. Dichiara di voler partecipare ai seguenti Corsi di Formazione : Gli interessati dovranno compilare la domanda, sottoscriverla ed inviarla alla organizzazione scrivente Si fa presente che le attività formative prenderanno avvio al raggiungimento del numero minimo dei partecipanti. 1

2 LAVORATORI CORSO DI FORMAZIONE GENERALE E SPECIFICA PER LAVORATORI - RISCHIO BASSO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/2011 CORSO DI FORMAZIONE GENERALE E SPECIFICA PER LAVORATORI - RISCHIO MEDIO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/2011 CORSO DI FORMAZIONE GENERALE E SPECIFICA PER LAVORATORI - RISCHIO ALTO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/2011 CORSO DI AGGIORNAMENTO LAVORATORI - RISCHIO BASSO/MEDIO/ALTO - Art. 37, c. 2 del D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato Regioni 21/12/2011 PREPOSTI CORSO PER PREPOSTI - Art. 37, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 21/12/2011 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER PREPOSTI - Art. 37, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 21/12/2011 DIRIGENTI CORSO PER DIRIGENTI - Art. 37 D.Lgs. 81/08 E Accordo Stato-Regioni del 21/12/2011 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DIRIGENTI - Art. 37 D.Lgs. 81/08 E Accordo Stato-Regioni del 21/12/2012 RAPPRESENTANTE DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA - R.L.S. CORSO PER RAPPRESENTANTI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZZA - R.L.S. - Art. 37 D.Lgs. 81/08 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER RAPPRESENTATI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZA - R.L.S. - Art. 37 D.Lgs 81/08 (Imprese che occupano dai 15 ai 50 lavoratori) CORSO DI AGGIORNAMENTO PER RAPPRESENTATI DEI LAVORATORI PER LA SICUREZA - R.L.S. - Art. 37 D.Lgs 81/08 (Imprese che occupano più di 50 lavoratori) 32 ORE 2

3 ADDETTI ANTINCENDIO CORSO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO BASSO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/1998 CORSO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO MEDIO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/1998 CORSO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO ELEVATO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/1998 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO BASSO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/1998 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO MEDIO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/1998 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO ANTINCENDIO RISCHIO ELEVATO - Art. 46 D.Lgs. 81/08 e D.M. 10/03/1998 ADDETTI AL PRIMO SOCCORSO CORSO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO A - Art. 45 D.Lgs. 81/08 CORSO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO B e C - Art. 45 D.Lgs. 81/08 - AZIENDE Gruppo B e C CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO A - Art. 45 D.Lgs. 81/08 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTO AL PRIMO SOCCORSO - AZIENDE GRUPPO B e C - Art. 45 D.Lgs. 81/08 AMBIENTI CONFINATI e/o SOSPETTI DI INQUINAMENTO CORSO PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CONFINATI E/O SOSPETTI DI INQUINAMENTO - Artt. 37 e 66 D.Lgs. 81/08 e D.P.R. n. 177 del 14 Settembre 2011 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CONFINATI E/O SOSPETTI DI INQUINAMENTO - Artt. 37 e 66 D.Lgs. 81/08 e D.P.R. n. 177 del 14 Settembre 2011 UTILIZZO D.P.I. di 3 CATEGORIA & LAVORI IN QUOTA CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI CHE UTILIZZANO D.P.I. di 3 CATEGORIA - Art. 77 D.Lgs. 81/08 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER OPERATORI CHE UTILIZZANO D.P.I. di 3 CATEGORIA - Art. 77 D.Lgs. 81/08 CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI CHE ESEGUONO LAVORI IN QUOTA - Art. 116 D.Lgs. 81/08 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER OPERATORI CHE ESEGUONO LAVORI IN QUOTA - Art. 116 D.Lgs. 81/08 2 ORE 5 ORE 3

4 DATORI DI LAVORO - R.S.P.P. CORSO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO BASSO CORSO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO MEDIO CORSO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO ALTO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO BASSO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO MEDIO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER DATORE DI LAVORO RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI PREVENZIONE E PROTEZIONE Art. 34 D.Lgs. 81/08 - RISCHIO ALTO COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI CORSO DI FORMAZIONE PER COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI - D.Lgs. 81/08 Titolo IV e Titolo XIV CORSO DI AGGIORNAMENTO PER COORDINATORE IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEI LAVORI NEI CANTIERI TEMPORANEI E MOBILI - D.Lgs. 81/08 Titolo IV e Titolo XIV ADDETTI AL MONTAGGIO, TRASFORMAZIONE E SMONTAGGIO DI PONTEGGI CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTI AL MONTAGGIO, TRASFORMAZIONE E SMONTAGGIO DI PONTEGGI - Art. 136, c. 6 e 7 e ALLEGATO XXI CORSO DI AGGIORNAMENTO PER ADDETTI AL MONTAGGIO, TRASFORMAZIONE E SMONTAGGIO DI PONTEGGI - Art. 136, c. 6 e 7 e ALLEGATO XXI ADDETTI ALL'ESECUZIONE DI LAVORI SU STRADA CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI ADDETTI ALL'ESECUZIONE DI LAVORI SU STRADA - Decreto Interministeriale del 04/03/2013 CORSO DI FORMAZIONE PER PREPOSTI ADDETTI ALL'ESECUZIONE DI LAVORI SU STRADA - Decreto Interministeriale del 04/03/ ORE ORE 40 ORE 2 4

5 R.S.P.P. / A.S.P.P. (INTERNO/ESTERNO) R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo A - Valido per TUTTI i Macrosettori ATECO - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo B - Valido per TUTTI i settori produttivi - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo di specializzazione B-SP1 - Valido per settore AGRICOLTURA - PESCA - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo di specializzazione B-SP2 - Valido per settore CAVE - COSTRUZIONI - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo di specializzazione B-SP3 - Valido per settore SANITA' - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 R.S.P.P. / A.S.P.P. Modulo di specializzazione B-SP4 - Valido per settore CHIMICO - PETROLCHIMICO - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato- Regioni 07/07/2016 R.S.P.P. Modulo C - Valido per TUTTI i Macrosettori ATECO - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 CORSO DI AGGIORNAMENTO A.S.P.P. - Valido per TUTTI i settori produttivi - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 CORSO DI AGGIORNAMENTO R.S.P.P. - Valido per TUTTI i settori produttivi - Art. 32 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni 07/07/2016 OPERATORI ADDETTI AI LAVORI ELETTRICI - PES / PAV / PEI CORSO DI FORMAZIONE PER OPERATORI ADDETTI AI LAVORI ELETTRICI - PES / PAV / PEI - Art. 82, D.Lgs. 81/08 - CEI IV Edizione 2014 CORSO DI AGGIORNAMENTO PER OPERATORI ADDETTI AI LAVORI ELETTRICI - PES / PAV / PEI - Art. 82, D.Lgs. 81/08 - CEI IV Edizione 2014 RESPONSABILE E ADDETTI ALLA MANUTENZIONE DI CABINE ELETTRICHE MT/MT e MT/BT CORSO DI FORMAZIONE PER RESPONSABILE E ADDETTI ALLA MANUTENZIONE DI CABINE ELETTRICHE MT/MT e MT/BT - CEI 78-17:2015 CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CON PRESENZA DI IDROGENO SOLFORATO H 2 S CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTI CHE OPERANO IN AMBIENTI CON PRESENZA DI IDROGENO SOLFORATO H 2S IGIENE ALIMENTARE - H.A.C.C.P. - Reg. CE 852/04, 853/04, 854/04, 882/04 (Pacchetto igiene) - D.Lgs. 193/07 CORSO DI FORMAZIONE PER ADDETTO CHE MANIPOLA GLI ALIMENTI ORE 40 ORE 5

6 PIATTAFORME DI LAVORO ELEVABILI (P.L.E.) - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 P.L.E. CON STABILIZZATORI P.L.E. SENZA STABILIZZATORI P.L.E. CON O SENZA STABILIZZATORI CORSO DI AGGIORNAMENTO PER P.L.E. GRU CARICATRICI IDRAULICHE - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 GRU CARICATRICI IDRAULICHE (AUTOCARRATA O SU BASE FISSA) CORSO DI AGGIORNAMENTO PER GRU CARICATRICI IDRAULICHE CARRELLI ELEVATORI - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 CARRELLI INDUSTRIALI SEMOVENTI CARRELLI SEMOVENTI A BRACCIO TELESCOPICO CARRELLI/SOLLEVATORI/ELEVATORI SEMOVENTI TELESCOPICI ROTATIVI CARRELLI INDUSTRIALI SEMOVENTI, CARRELLI SEMOVENTI A BRACCIO TELESCOPICO E CARRELLI/SOLLEVATORI/ELEVATORI SEMOVENTI TELESCOPICI ROTATIVI CORSO DI AGGIORNAMENTO PER CARRELLI ELEVATORI GRU MOBILI - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 GRU MOBILI AUTOCARRATE E SEMOVENTI SU RUOTE CON BRACCIO TELESCOPICO O TRALICCIATO ED EVENTUALE FALCONE FISSO GRU MOBILI SU RUOTE CON FALCONE TELESCOPICO O BRANDEGGIABILE CORSO DI AGGIORNAMENTO PER GRU MOBILI 1 22 ORE 6

7 TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI A RUOTE TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI A CINGOLI TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI A RUOTE E A CINGOLI CORSO DI AGGIORNAMENTO TRATTORI AGRICOLI O FORESTALI POMPE PER CALCESTRUZZO - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 POMPE PER CALCESTRUZZO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER POMPE PER CALCESTRUZZO MACCHINE MOVIMENTO TERRA - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 ESCAVATORI IDRAULICI ESCAVATORI A FUNE CARICATORI FRONTALI TERNE AUTORIBALTABILI A CINGOLI ESCAVATORI IDRAULICI, CARICATORI FRONTALI E TERNE CORSO DI AGGIORNAMENTO MACCHINE MOVIMENTO TERRA 13 ORE 1 7

8 GRU A TORRE - Art. 71, c. 7 D.Lgs. 81/08 e Accordo Stato-Regioni del 22/02/2012 GRU A TORRE - ROTAZIONE IN BASSO GRU A TORRE - ROTAZIONE IN ALTO GRU A TORRE - ROTAZIONE SIA IN ALTO CHE IN BASSO CORSO DI AGGIORNAMENTO PER GRU A TORRE Informativa Privacy AUTORIZZAZIONE : Ai sensi del Dlgs n. 196/03 codice in materia di protezione dei dati personali si informa che i suoi dati saranno archiviati presso la AIRT SAVA( Taranto) (Titolare del trattamento) e che le informazioni fornite saranno da noi impiegate esclusivamente nel rispetto della sopraccitata normativa. In relazione ai dati medesimi, può esercitare i diritti previsti dall art. 7 del Dlgs.196/03. In qualsiasi momento, potrà richiederci la sospensione immediata del trattamento dei dati, fatto salvo le comunicazioni effettuate in obbligo di legge. Letta l informativa di cui sopra si esprime il consenso al trattamento dei dati personali per le finalità e con le modalità indicate. Data Lì / / Timbro e/o Firma 8