Università degli Studi di Pavia Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva Direttore: chiar.mo prof. Gabriele Pelissero

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1 Università degli Studi di Pavia Scuola di specializzazione in Igiene e medicina preventiva Direttore: chiar.mo prof. Gabriele Pelissero Gestione del rischio clinico: Progettazione ed implementazione di un sistema di segnalazione per eventi avversi e near miss gestito tramite software multiutente Tesi di Specializzazione di Luca Carpinelli Matricola /88 Anno accademico 2006 / 2007

2 Sicurezza dei pazienti

3 Sicurezza dei pazienti

4 Gestione del rischio clinico Identificazione dei rischi Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi MONITORAGGIO

5 Gestione del rischio clinico Identificazione dei rischi Valutazione dei rischi Trattamento dei rischi MONITORAGGIO

6 Gestione del rischio clinico Incident reporting Dati amministrativi e informativi Identificazione dei rischi Valutazione dei rischi Indizi MONITORAGGIO Trattamento dei rischi Review

7 Incident reporting: Caratteristiche auspicabili Non punitivo Chi segnala è esente da ritorsioni o punizioni da parte di altri Confidenziale L identità del paziente, di chi segnala e dell istituzione non vengono mai rilevate a terzi Indipendente Il programma non dipende da alcuna autorità con potere di punire chi segnala o l organizzazione interessata all evento Analisi da parte di esperti Le segnalazioni sono valutate da esperti allenati a riconoscere le cause sistemiche sottostanti che comprendono le circostanze cliniche Tempestivo Le segnalazioni sono analizzate tempestivamente e le raccomandazioni sono rapidamente diffuse a coloro che hanno bisogno di conoscerle, specialmente quando si sono identificati gravi rischi Orientato al sistema Le raccomandazioni hanno come obiettivo cambiamenti nei sistemi, processi o prodotti, piuttosto che le prestazioni individuali

8 Sistema di gestione del rischio clinico Istituti Clinici Zucchi Monza Ricovero Carate Brianza Ricovero Brugherio Ambulatorio Ambulatorio Ambulatorio Pronto soccorso Residenzialità psichiatrica Assistenza domiciliare

9 Scelta di un software: Qualibus TM Facilità d uso Presente su tutta la rete aziendale Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati

10 Scelta di un software: Qualibus TM Facilità d uso Presente su tutta la rete aziendale Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati

11 Anonimato per il segnalatore James Reason

12 Login in Qualibus Utente anonimo RischioClinico

13 Programma Eventi Selezione modello Evento avverso

14 Evento avverso Maschera Descrizione

15 Evento avverso Maschera Analisi

16 Evento avverso Maschera Analisi

17 Scelta di un software: Qualibus TM Facilità d uso Presente su tutta la rete aziendale Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati

18 Evento avverso Maschera Disposizioni

19 Evento avverso Disposizione inserita

20 Programma Eventi Nuova Disposizione

21 Programma Disposizioni Elenco

22 Programma Disposizioni Chiusura disposizione

23 Programma Disposizioni Conferma attuazione disposizione

24 Programma Eventi Nuova Analisi

25 Programma Eventi Nuova Disposizione

26 Programma Eventi Nuova Disposizione

27 Scelta di un software: Qualibus TM Facilità d uso Presente su tutta la rete aziendale Possibilità di utente anonimo Registrazione eventi avversi e near-miss con invio automatico a CRM Work-flow controllato Promemoria attività in scadenza Obiettivi, Indicatori e Traguardi Grafici e report facilitati

28 Programma O.I.T. Scelta dell obiettivo e dell indicatore

29 Programma O.I.T. Maschera dell indicatore

30 Programma O.I.T. Registrazione dell indicatore

31 Programma O.I.T. Definizione e valutazione traguardi

32 Programma O.I.T. Andamento traguardi

33 Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Stima della probabilità di accadimento (numero di errori ogni 100 ricoveri) Probabilità di accadimento Range di probabilità stimata del modo di errore Inferiore allo 0,3% Remoto 0,3% - 7% Occasionale 7% - 14% Probabile Superiore al 14% Frequente

34 Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Stima della severità del danno Livello del danno Nessuno Lieve Medio Grave Morte Descrizione L errore non ha comportato alcun danno oppure ha soltanto reso necessario un maggior monitoraggio del paziente. L errore ha causato un danno temporaneo al paziente ed ha reso necessari trattamenti o interventi supplementari, oppure ha comportato un prolungamento della degenza al di sopra del valore medio del DRG specifico L errore ha causato un danno temporaneo al paziente (invalidità temporanea) e ha reso necessario un inizio o un prolungamento della degenza L errore ha causato un danno permanente al paziente (invalidità permanente) oppure ha comportato un evento prossimo alla morte (shock anafilattico, arresto cardiaco) Decesso del paziente

35 Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Matrice di valutazione del rischio Frequenza dell evento Probabilità Gravità del danno Livello del danno Nessuno Lieve Medio Grave Rischio elevato Morte Frequente Rischio basso Rischio medio Probabile Rischio accettabile Occasionale Remoto

36 Sistema CRM Istituti Clinici Zucchi Matrice di valutazione del rischio Frequenza dell evento Probabilità Gravità del danno Livello del danno Nessuno Lieve Medio Grave Rischio elevato Morte Frequente Rischio basso Rischio medio Probabile Rischio accettabile Occasionale Remoto