STENOSI VALVOLARE AORTICA ASINTOMATICA NELL ANZIANO. Patrizio Polisca

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Virgilio Moroni
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1 STENOSI VALVOLARE AORTICA ASINTOMATICA NELL ANZIANO Patrizio Polisca

2 Occhio clinico, occhio logico.. occhio (tecno)-logico?

3 CASO CLINICO CASO CLINICO F, 80 anni 59 Kg x 160 cm Dispnea in CF NYHA II Ipertensione Dislipidemia Familiarità per MCV

4 CASO CLINICO CASO CLINICO APR: - Malattia renale cronica (Cr. 1.4 mg/dl azotemia =66 mg/dl) - Anemia secondaria ( Hb = 10.2 gr%) ad IRC - Cisti renali APP: - Occasionale dispnea da sforzo moderato - Nega sincope ed angina.

5 CASO CLINICO CASO CLINICO Quale l approccio clinico in questo caso? A) Porre in follow-up la paziente (ogni 6 mesi) B) La lieve dispnea da sforzo potrebbe essere relazionata all anemia e all età. C) Formulare ipotesi diagnostica di alterazione cardiopolmonare: esame obiettivo e strumentale

6 CASO CASO CLINICO CLINICO Ricovero in cardiochirurgia, paucisintomatica ed in buone condizioni cliniche generali

7 CASO CLINICO Rx torace

8 CASO CLINICO ECOCARDIOGRAMMA c/d-tt:

9 CASO CLINICO ESAME CORONAROGRAFICO: normale

10 CASO CLINICO CASO CLINICO Indicazioni terapeutiche A) Terapia medica B) Impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI) C) Sostituzione valvolare chirurgica tradizionale.

11 CASO CLINICO CASO CLINICO Decisione clinica in actu A) Data la gravità della malattia si indirizza la malata al cardiochirurgo. B) Formulare collegialmente un giudizio di proporzionalità proponendone alla paziente le conclusioni. C) Non comunicare direttamente alla paziente la gravità della sua malattia, lasciando la decisione ai familiari.

13 Stenosi valvolare aortica

14 STENOSI AORTICA ASINTOMATICA NELL ANZIANO Scopo: realizzare un atto medico adeguato.

15 Storia naturale della SA Ross JJ: Circulation 38 (suppl V):61, 1968

16 SA: storia naturale La SA è malattia cronica, progressiva. - la durata della fase asintomatica è molto variabile. - la morte improvvisa è frequente nei sintomatici, ma non negli asintomatici (< 1% annuo). Rosenhek R, Circulation.2010;121:151:156

17 SA: storia naturale Una sopravvivenza libera da eventi in pazienti con SA asintomatica ma grave, a due anni dalla diagnosi, varia dal 20% al 50%

18 SA: storia naturale Fattori di rischio (Predittori di comparsa di sintomi e peggioramento di outcome ): clinici: età, presenza di fattori rischio per aterosclerosi.

19 SA: storia naturale Fattori di rischio (Predittori di comparsa di sintomi e peggioramento di outcome ): Eco: calcificazione, velocità max Jet, EF, velocità della progressione emodinamica, aumento gradiente da sforzo, eccessiva ipertrofia ventricolare, anormali parametri di funzione sisto/diastolica.

20 SA: storia naturale SA molto grave

21 SA: storia naturale Fattori di rischio (Predittori di comparsa di sintomi e peggioramento di outcome ): Test ergometrico: slatentizza sintomi e predice una alta probabilità di comparsa degli stessi nei 12 mesi successivi in pazienti fisicamente attivi.

22 SA: storia naturale

23 SA: storia naturale Fattori di rischio (Predittori di comparsa di sintomi e peggioramento di outcome ): Biomarkers (peptidi natriuretici): non ben stabilito il preciso valore.

24 Stenosi aortica: analisi decisionale Negli asintomatici: a) danno miocardico irreversibile, morte cardiaca improvvisa, denuncia tardiva dei sintomi, exitus in lista di attesa. b) ridotta mortalità e morbidità operatoria

25 Stenosi aortica: analisi decisionale

26 SA asintomatica: rischio di morte improvvisa

27 Stenosi aortica: rischio di mortalità in lista d attesa

ASPETTATIVA MEDIA DI VITA NELLA POPOLAZIONE GENERALE IN EUROPA ETA POPOLAZIONE GENERALE UOMINI DONNE 65 18.9 17.0 20.5 70 15.2 13.5 16.

28 ASPETTATIVA MEDIA DI VITA NELLA POPOLAZIONE GENERALE IN EUROPA ETA POPOLAZIONE GENERALE UOMINI DONNE Fonte: EUROSTAT UE: 27 nazioni European Heart Journal (2012) 33,

29 MORTALITA OPERATORIA DOPO SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA Aortic Valve Replacement No CABG (%) Aortic Valve Replacement + CABG (%) EACTS (2010) Il database STS include i re-do STS (2010) UK ( ) GERMANY (2009)

30 LA SVA NEL PAZIENTE ANZIANO Aortic Valve Replacement in the Elderly: The Real Life T. Langanay et al., Departments of Cardiovascular and Thoracic Surgery and Anesthesiology, University Hospital, Rennes, France (Ann Thorac Surg 2012;93:70 8)

31 LA SVA NEL PAZIENTE ANZIANO Aortic Valve Replacement in the Elderly: The Real Life

32 pazienti 80 anni Mortalità postoperatoria: 6.7 % 5.8% in 18 studi ( ) 7.5% in 30 studi ( ) Sopravvivenza a 1, 3, 5, e 10 anni: 87.6%, 78.7%, 65.4% e 29.7% Am Heart J 2012;163:477-85

13 216 pazienti 80 anni Stroke: 2.4%, 21 studi, 8.436 paz. Dialisi: 2.

33 pazienti 80 anni Stroke: 2.4%, 21 studi, paz. Dialisi: 2.6%, 10 studi, paz. Impianto di pacemaker: 4.6%, 6 studi, paz. Am Heart J 2012;163:477-85

34 Stenosi valvolare aortica: criteri di gravità ecocardiografici

35 Stenosi aortica: analisi decisionale Il concetto di timing ottimale di sostituzione valvolare è in evoluzione. I pazienti sintomatici vanno rapidamente avviati alla sostituzione. Un atteggiamento watchful waiting sembra giustificato nei pazienti asintomatici.

36 Stenosi aortica: analisi decisionale

37 Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare. Classe I Pz. sintomatici con SA grave SA grave da sottoporre a CABG, chirurgia aortica o altre valvole. SA grave asintomatica con disfunzione sistolica ( EF < 50%) non dovuta ad altra causa

38 Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare. Classe IIa (dovrebbe essere considerata) SA moderata da sottoporre a CABG, aorta o altra valvola. In pazienti ad alto rischio con SA sintomatica passibile di TAVI ma in cui heart team preferisce la chirurgia per il profilo di rischio del paziente e la fattibilità anatomica. in pazienti con SA grave asintomatica e risposta ipotensiva allo stress test.

39 Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare. Classe IIa (dovrebbe essere considerata) In pazienti sintomatici con low-flow, low gradient (< 40 mmhg), normale EF solo dopo conferma di SA grave. in SA grave sintomatica, low flow, low gradient con EF ridotta ed evidenza di riserva contrattile.

40 Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare. Classe IIa (dovrebbe essere considerata) In pazienti asintomatici con normale EF e basso rischio chirurgico e siano presenti uno o più dei seguenti: SA molto grave con velocità di picco > 5.5 m/s Grave calcificazione e progressione > 3 m/s per anno della velocità di picco transvalvolare.

41 Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare. Classe IIb (può essere considerata) Pz sintomatici con SA grave low flow, low gradient e disfunzione ventricolare senza riserva di flusso.

42 Stenosi aortica: indicazioni alla sostituzione valvolare. Classe IIb (può essere considerata) Pz asintomatici con SA grave, EF normale, basso rischio chirurgico + uno o piu di: Elevato ormone natriuretico atriale senza altra causa, Aumento del gradiente medio dopo stress test > 20 mmhg, Ipertrofia ventricolare sinistra in assenza di ipertensione.

43 Stenosi aortica: raccomandazioni per l uso dell impianto valvolare aortico transcatetere ( TAVI) Classe I (deve essere attuata) Con un heart team multidisciplinare che includa cardiologi, cardiochirurghi e altri specialisti se necessario. Dovrebbe essere realizzata solo in ospedali con cardiochirurgia on-side.

44 Stenosi aortica: raccomandazioni per l uso dell impianto valvolare aortico transcatetere ( TAVI) Classe I (è indicata) In pazienti con SA grave sintomatica non candidabili alla sostituzione per i quali si preveda un miglioramento della qualità di vita e che abbiano una aspettattiva di vita > 1 anno in considerazione delle comorbidità.

45 Stenosi aortica: raccomandazioni per l uso dell impianto valvolare aortico transcatetere ( TAVI) Classe IIa (dovrebbe essere considerata) In pazienti ad alto rischio con grave, sintomatica SA che siano ancora candidabili alla sost. chirurgica, nei quali la TAVI viene preferita dall heart team in base al profilo di rischio individuale e la fattibilità anatomica.

46 Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI Assolute Assenza di un heart team senza chirurgia cardiaca on site. Appropriatezza di TAVi non confermata da heart team.

47 Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI Assolute Cliniche Attesa di vita < 1 anno Improbabile miglioramento della qualità di vita a causa di comorbidità. Malattia grave associata di altre valvole maggiormente responsabile dei sintomi del paziente che può essere trattata con chirurgia.

48 Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI Assolute anatomiche Inadeguato calibro dell anulus (<18mm, > 29 mm) Trombosi ventricolare sx. Endocardite attiva. Elevato rischio di ostruzione dell ostio coronarico. Placche con trombi mobili in aorta ascendente e arco. Inadeguato accesso vascolare.

49 Stenosi aortica: controindicazioni alla TAVI Relative Bicuspidia o non calcificazione valvolare Malattia coronarica che richieda rivascolarizzazione Instabilità emodinamica, EF < 20% Per l approccio transapicale : grave malattia polmonare, non accessibilità dell approccio apicale.

50 Manoscritto bizantino Del XII secolo recante Il giuramento di Ippocrate

51 CONCLUSIONI: 1) Tenere in considerazione la possibilità della presenza di SA asintomatica nell anziano. 2) Accurata e periodica (ogni 6 mesi) valutazione ed educazione del paziente. (ECO, progressione emodinamica, ipertrofia Vsx )

52 CONCLUSIONI: 3) Diagnosi clinica integrata al fine di porre un atto terapeutico che rispetti la proporzionalità

53 Se c è amore per l uomo ci sarà anche amore per la scienza Ιπποκράτης

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