Il/la sottoscritto/a...nato a... il... abitante a (1).. C.F..., in qualità di proprietario affittuario altro (2)...

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1 MODULO PER EDIFICI COSTRUITI DOPO L MARCA DA BOLLO DEL VALORE DI 16,00 DOMANDA di cncessine di cntribut per il superament e l eliminazine delle barriere architettniche negli edifici residenziali privati ai sensi della legge 9 gennai 1989, n. 13 per edifici, spazi e servizi e della L.R. 31 marz 2008 n. 5 AL SINDACO DEL COMUNE DI ROMANO DI LOMBARDIA (BG) Il/la sttscritt/a...nat a... il abitante a (1).. C.F...., in qualità di prprietari affittuari altr (2)... nell immbile di prprietà di sit in cap...., via/piazza... n. civic. scala... pian int tel...., e_mail.in qualità di prtatre di handicap esercente la ptestà tutela di (prtatre di handicap).c.f.. CHIEDE il cntribut (3) previst dall art. 9 della legge 13/89, prevedend una spesa cmplessiva di... (I.V.A. cmpresa) per la realizzazine della seguente pera d pere funzinalmente cnnesse (4) nell immbile spra indicat per la seguente tiplgia edilizia e per i relativi interventi finanziabili: OPERE INTERNE O IN ALERNATIVA OPERE ESTERNE (Deve essere barrata una sla vce in quant per gni dmanda può essere ergat un sl cntribut. La dmanda può riguardare, ltre ad una sla pera, un insieme di pere funzinalmente cnnesse). IMMOBILI UNIFAMILIARI E PLURIFAMILIARI PRIVI DI PARTI COMUNI (intendend per parti cmuni quelle strutture che cnnettn funzinalmente più unità immbiliari) pere murarie strettamente funzinali all intervent da eseguire (sn esclusi gli interventi sulle strutture prtanti interne ed esterne) adeguament degli impianti idric sanitari ed elettrici strettamente funzinali all intervent (sn esclusi gli interventi sulla rete primaria) adeguament dei sanitari idnei per disabili maniglini e crriman, strettamente funzinali all intervent pere relative a garantire l accessibilità all unità immbiliare (autmazine cancell - garage) sluzini tecniche crrelate al superament delle barriere architettniche e favrire la mbilità dei nn vedenti all intern degli edifici nnché videcitfn) meccanismi di sllevament per il superament dei dislivelli (es. ascensre, servscala, piattafrma elevatrice)

2 UNITÀ IMMOBILIARI IN EDIFICI RESIDENZIALI PLURIFAMILIARI CON NON PIÙ DI TRE LIVELLI pere murarie strettamente funzinali all intervent da eseguire (sn esclusi gli interventi sulle strutture prtanti interne ed esterne) adeguament degli impianti idric sanitari ed impianti elettrici strettamente funzinali all intervent da eseguire (sn esclusi gli interventi sulla rete primaria) adeguament dei sanitari idnei per disabili maniglini e crriman, strettamente funzinali all intervent pere relative a garantire l accessibilità all unità immbiliare (autmazine cancelli e garage) sluzini tecniche crrelate al superament delle barriere architettniche e favrire la mbilità dei nn vedenti all intern delle unità immbiliari nnché videcitfn) meccanismi di sllevament per il superament dei dislivelli (es. servscala) (Si rammenta che nn sn ammissibili gli interventi finalizzati al perseguiment della visitabilità in quant requisit già richiest dal DM 236/89, art. 5.) PARTI COMUNI DI EDIFICI RESIDENZIALI PLURIFAMILIARI CON NON PIÙ DI TRE LIVELLI ascensri e servscala, ad esclusine delle pere murarie (sn esclusi gli interventi sulle strutture prtanti interne ed esterne) pere relative a garantire l accessibilità all unità immbiliare (autmazine cancell e prtne) sluzini tecniche in rapprt al superament delle barriere architettniche e favrire la mbilità dei nn vedenti negli edifici nnché videcitfn) UNITÀ IMMOBILIARI IN EDIFICI RESIDENZIALI, PLURIFAMILIARI CON PIÙ DI TRE LIVELLI pere murarie strettamente funzinali all intervent (sn esclusi gli interventi sulle strutture prtanti interne ed esterne) adeguament degli impianti idric-sanitari ed impianti elettrici strettamente funzinali all intervent da eseguire (sn esclusi gli interventi sulla rete primaria) adeguament dei sanitari idnei per disabili maniglini e crriman, strettamente funzinali all intervent pere relative a garantire l accessibilità all unità immbiliare (autmazine garage) sluzini tecniche crrelate al superament delle barriere architettniche e favrire la mbilità dei nn vedenti all intern delle unità immbiliari nnché videcitfn) meccanismi di sllevament per il superament dei dislivelli (es. servscala) (Si rammenta che nn sn ammissibili gli interventi finalizzati al perseguiment della visitabilità in quant requisit già richiest dal DM 236/89, art. 5.)

3 PARTI COMUNI IN EDIFICI RESIDENZIALI PLURIFAMILIARI CON PIÙ DI TRE LIVELLI sluzini tecniche crrelate al superament delle barriere architettniche e favrire la mbilità dei nn vedenti nnché videcitfn) pere relative a garantire l accessibilità all unità immbiliare (autmazine cancell - garage) DICHIARA che avente diritt al cntribut è il sig/ la sig.ra... C.F..(5) in qualità di: prprietari, affittuari, esercente la ptestà tutela nei cnfrnti del prtatre di handicap, avente a caric il sggett prtatre di handicap, amministratre del cndmini rappresentante legale di..c.f./p. IVA. Ai fini dell ammissibilità al cntribut allega alla presente dmanda i seguenti dcumenti: A) certificat in carta libera (6), debitamente sttscritt da un medic, da cui risulti esplicitamente: 1. l handicap dell avente diritt all intervent, 2. la/e patlgia/e da cui tale handicap deriva, 3. le biettive difficltà che ne derivan, (csì cme previst dal punt 4.6 della Circlare del Minister dei lavri pubblici 22 giugn 1989, n. 1669/UL esplicativa della L. 13/89 al fine di identificare il tip di intervent). B) certificat A.S.L. ( ftcpia ufficializzata dal richiedente), attestante l invalidità ttale qualra il prtatre di handicap vglia avvalersi della precedenza ai fini della liquidazine del cntribut (eventuale) C) dichiarazine sstitutiva di att ntri (cme da mdul D) D) la seguente dcumentazine che individua precisamente ed esclusivamente le pere ggett di richiesta del cntribut (7) relazine descrittiva disegni cmput e/ preventiv di spesa Si impegna inltre per ttenere l ergazine del cntribut, a trasmettere al Cmune fattura dettagliata riprtante le vci di spesa più significative che cncrrn all imprt ttale della fattura. (Lug)... li... IL RICHIEDENTE (firma) L AVENTE DIRITTO AL CONTRIBUTO(firma) VISTO (firma) (9) Per cnferma ed adesine ( 8) L Amministratre del cndmini. ll PROPRIETARIO (10)

4 NOTE ESPLICATIVE : 1) Si deve indicare l effettiva e stabile dimra del richiedente che dvrebbe cincidere cn la residenza anagrafica. 2) Barrare e specificare, se si abita l immbile cn titl divers dalla prprietà lcazine. 3) Il cntribut: - per csti fin a 2.582,28 può essere cncess in misura pari alla spesa effettivamente sstenuta; - per csti da 2.582,28 a ,42 è aumentat del 25% della spesa effettivamente sstenuta (es.: per una spesa di 7.746,85 il cntribut è pari 2.582,28 più il 25% di 5.164,57, ciè è di 3.873,43); - per csti da ,42 a ,69 è aumentat di un ulterire 5% (esempi: per una spesa di ,55 il cntribut è pari a 2.582,28 più il 25% di ,14, pari a 2.582,28, più il 5% di ,13 pari a 1.420,26 per un ttale di 6.584,82). Se la spesa supera ,69, il cntribut ergat sarà cmunque pari a quell ricnsciut per quel tett di spesa e ciè 7.101,28. 4) Si precisa che per pere funzinalmente cnnesse si intende una pluralità d interventi sull stess immbile (ggett della dmanda) finalizzati a rimuvere più barriere architettniche che crean stacl alla stessa funzine (ad es. prtne d ingress trpp strett e ascensre). Nel cas in cui le pere riguardin l abbattiment di barriere finalizzate a rimuvere funzini tra lr diverse (ad es. adeguament servizi igienici- adeguament del prtne d ingress in quant trpp strett) il richiedente dvrà presentare una dmanda per gni singl intervent da eseguire e ptrà ttenere quindi più di un cntribut. 5) Il sggett avente diritt al cntribut può nn cincidere cn il prtatre di handicap qualra il prim sggett nn prvveda alla realizzazine delle pere a prprie spese. 6) Il certificat dvrà evidenziare chiaramente i tre punti indicati al punt A in quant necessari a verificare la cngruità dell intervent richiest cn la patlgia del sggett cui è destinat l intervent. 7) Barrare la vce relativa alla dcumentazine allegata alla dmanda. 8) Se la spesa per eseguire l intervent viene sstenuta da persna diversa dal disabile (quale ad es. il tutre i genitri) la dmanda, deve essere sttscritta ltre che dal disabile anche dalla medesima per cnferma del cntenut e per adesine ed è a questa che spetta il cntribut 9) Nel cas in cui le pere riguardin parti cmuni dell edifici, la dmanda deve essere cntrfirmata dall amministratre cndminiale dai restanti prprietari in assenza dell amministratre. 10)Nel cas in cui il disabile sia affittuari la dmanda deve essere cntrfirmata dal prprietari. N.B.: L articl 49, cmma 1, del DPR 445/2000 nn cnsente l autcertificazine dei certificati medici e sanitari. Ai sensi dell articl 13 del D. Lgs. 196/03 (cdice sulla Privacy) i dati persnali richiesti sn finalizzati esclusivamente per l ergazine del cntribut.

5 L. 13/89 Da allegare alla richiesta di cntribut DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sttscritt/a.... nat/a a nme e cgnme (lug)(prv.) il residente a... in Via.... n. (lug) (prv.) (indirizz) dmiciliat/a in... in Via n.... (lug)(prv.) (indirizz) cn riferiment alla dmanda di cntribut avanzata per l abbattiment di barriere architettniche - interventi di adattabilità, a sensi delle l. 13/89 e l.r. 6/89, cnsapevle delle sanzini penali richiamate dall art. 76 del D.P.R n. 445 in cas di dichiarazini mendaci e di frmazine us di atti falsi DICHIARA che la dmanda si riferisce all immbile (1) adibit a residenza del disabile, per il quale il disabile ha già fatt richiesta di trasferiment della prpria residenza, che l immbile da lui/lei abitat, (2) psterire alla data dell 11 agst 1989, è: di prprietà privata, di...(qualra trattasi di intervent su allggi), e di prprietà di...(qualra trattasi di intervent su parti cmuni), che gli interventi per il superament delle barriere architettniche - ggett della dmanda sn cnfrmi al d.m. 236/89 art. 8 e ricadn nelle seguenti categrie (3) vver che tali interventi riguardan sluzini tecniche per il superament delle barriere architettniche lcalizzative a favre dei nn vedenti/udenti (4), che tali pere nn sn esistenti d in crs di esecuzine, che per la realizzazine di tale intervent è stat cncess/nn è stat cncess (5) altr cntribut (ad es. Inail, ecc.- in cas di cntribut specificare tip di cntribut e relativ imprt)... che precedentemente ha/nn ha (5) già beneficiat di altri cntributi sull stess immbile/allggi ai sensi della L. 13/89 (nel prim cas cmpilare quant segue): ann. lavri di.. imprt ricevut... ann. lavri di.. imprt ricevut... ann. lavri di.. imprt ricevut... IL DICHIARANTE (Lug) il Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. del , n. 445 la dichiarazine è sttscritta dall'interessat in presenza del dipendente addett vver sttscritta e presentata all'uffici cmpetente, unitamente a cpia ftstatica nn autenticata di un dcument di identità del sttscrittre. Nte per la cmpilazine : (1) barrare la vce che interessa (2) la prprietà dell allggi nn può essere pubblica (ad es. Cmune, Aler, ecc.) (3) specificare a quale punt dell art. 8 del DM 236/89 si riferisce l intervent (4) barrare se ricrre tale fattispecie (5) cancellare la vce che nn interessa.