Definizione e prevalenza

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1 Definizione e prevalenza Il virus della rosolia è un virus ad RNA non correlato sierologicamente ad altri patogeni virali noti e l uomo ne rappresenta l unico ospite. Nei paesi occidentali, il 5-20% circa delle donne in età riproduttiva è suscettibile al virus. In caso di esposizione al virus, il tasso di infezione è del 100% per familiari conviventi o in caso di comunità chiuse. In epoca post-natale, l infezione è asintomatica nel 25-50% dei casi. Diagnostica Delle varie tecniche atte ad evidenziare nel siero gli anticorpi anti-rosolia, il test di inibizione dell emoagglutinazione (Hemagglutination Inhibition Test, HAI) rappresenta il gold standard ed allo stesso tempo il parametro di valutazione della sensibilità di eventuali nuovi metodi di diagnosi di infezione. Tuttavia, dal momento che tale test è alquanto indaginoso, la diagnosi sierologica è attualmente eseguita routinariamente mediante test ELISA ( Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay ), che permette una più rapida quantificazione del titolo anticorpale. A questo proposito, è necessario sottolineare che vi è scarsa correlazione tra i diversi kit per test ELISA disponibili sul mercato. Pertanto, nel caso in cui si debba eseguire una valutazione longitudinale dei titoli anticorpali è bene che il test venga ripetuto sempre nello stesso laboratorio, sì da utilizzare sempre lo stesso tipo di kit. In caso di infezione, le IgM compaiono a brevissimo tempo dal contatto con il virus, raggiungono un picco a 7-10 giorni e persistono in genere fino a 4 settimane dalla comparsa dell esantema (quando presente). Talvolta, però, le IgM possono persistere sino a 60 giorni, rendendo l identificazione del periodo del contagio alquanto difficoltosa. Le IgG compaiono nel siero a partire dalla 2a settimana e persistono indefinitamente conferendo l immunità. Una valutazione sierologica in caso di esposizione al virus è utile anche per le donne già immuni, dal momento che l evenienza di una reinfezione con trasmissione verticale, pur rara, è stata documentata, anche se in questo caso l incidenza di danni fetali anche per infezione nel I trimestre è alquanto bassa ( 1 ). Quando avviene, la reinfezione materna colpisce di solito donne vaccinate (vedi Profilassi) in cui il titolo anticorpale è basso ( 1,2 ), anche se in un caso è stata riportata reinfezione materna con trasmissione verticale dopo infezione primaria accertata ( 3 ). Nel feto, IgM specifiche sono state evidenziate a partire dalle 22 settimane di gestazione ed il loro riscontro permette la diagnosi certa di infezione fetale mediante cordocentesi. Prima delle 1 / 6

2 22 settimane, l assenza di IgM specifiche su sangue fetale non rappresenta assolutamente un indice di non infezione. Nonostante nella pratica clinica la valutazione sierologica continui a rappresentare la base della diagnosi di rosolia sia congenita che acquisita, recentemente diverse tecniche di biologia molecolare, tra cui soprattutto la PCR, hanno permesso di evidenziare con elevata accuratezza diagnostica genomi virali in vari tessuti sia neonatali che fetali (amniociti e sangue fetale 4-6). Al contrario, relativamente poco utile si è rivelata la valutazione mediante PCR su villi coriali dal momento che è stata riscontrata presenza del virus sia in caso di assente infezione fetale (infezione limitata alla placenta) che in caso di infezione fetale accertata (4). Infine, è da citare per completezza anche l isolamento del virus da cellule in coltura, che però, pur rappresentando una tecnica altamente specifica, è alquanto indaginosa e lenta. Trasmissione verticale L infezione fetale può avvenire in qualsiasi momento della gestazione e non vi è differenza se l infezione materna è stata sintomatica o meno. La sua incidenza è inversamente proporzionale all epoca gestazionale. In particolare, il rischio di infezione fetale è massimo (54-100%) nei casi in cui il rash e/o la sieroconversione materna si verificano tra la 3a e la 6a settimana dall ultima mestruazione, per poi attestarsi intorno al 31-44% se la sieroconversione materna avviene tra la 13a e la 18a settimana. Dopo la 18a settimana, il rischio di infezione fetale è relativamente basso e le sequele sono lievi o addirittura sub-cliniche ( 7). Danni fetali Alla nascita, le anomalie più frequentemente descritte nell ambito della sindrome da rosolia congenita sono rappresentate da lesioni oculari (cataratta, microftalmia, glaucoma, corioretinite), cardiache (dotto arterioso pervio, stenosi polmonare, difetto inter-atriale ed inter-ventricolare) e cerebrali (sordità neurosensoriale, microcefalia, ritardo mentale). Sono inoltre spesso presenti ritardo di accrescimento, epato-splenomegalia e trombocitopenia. I casi lievi di sindrome da rosolia congenita (quelli da infezione dopo le 18 settimane di gestazione e/o da reinfezione materna) possono avere un decorso sub-clinico e sfuggire alla diagnosi. Di tutte queste lesioni, in utero è possibile diagnosticare solo alcune cardiopatie congenite 2 / 6

3 (non la pervietà del dotto di Botallo ed alcuni DIA) ed alcuni casi di cataratta e di microftalmia (quando severi). Purtroppo, l ecografia non è di nessun ausilio nel riscontro delle lesioni cerebrali da rosolia, in quanto sordità e ritardo mentale non sono diagnosticabili e la microcefalia si sviluppa, di solito, solo nel III trimestre di gestazione. Management clinico (Tab. I) In caso di sieroconversione materna accertata nelle prime 7 settimane di gestazione, deve essere offerta l opzione dell interruzione di gravidanza, dal momento che la possibilità che si verifichino danni fetali severi, come esposto precedentemente, è elevatissima. Dalle 8 settimane in poi, è possibile utilizzare la diagnostica prenatale invasiva (prelievo dei villi coriali (CVS), amniocentesi e cordocentesi), pur con le limitazioni espresse a proposito dei villi coriali (non rispecchiano lo stato fetale) e della valutazione sierologica su sangue fetale (le IgM specifiche compaiono dopo le 22 settimane). Pertanto, una prima possibilità è quella della valutazione sierologica su sangue fetale dopo le 22 settimane. Tuttavia, per quanto concerne questo tipo di diagnostica vi sono due considerazioni da fare: in primo luogo, il termine per effettuare un interruzione di gravidanza secondo l articolo 6 della legge 194 è rappresentato dalla fine della 25a settimana e, pertanto, la cordocentesi per la ricerca di IgM fetali specifiche permetterebbe una diagnosi solo nella finestra settimane. Inoltre, come espresso precedentemente, l incidenza di gravi danni fetali è relativamente bassa per sieroconversione materna dopo le 18 settimane di gestazione. Pertanto, la sierologia fetale, che pur mostra un elevata accuratezza diagnostica, mostra evidenti limiti temporali di utilizzo. Diverso è il discorso per ciò che concerne la ricerca dell RNA virale mediante PCR. Questa rappresenta una metodica molto sensibile e specifica ( 4-6 ) che può essere applicata sia su amniociti che su leucociti fetali, fornendo una risposta in tempi brevissimi (24-48 ore). L unico problema è che, essendo una tecnica molto sensibile ed allo stesso tempo delicata, se non utilizzata correttamente può dar luogo a diagnosi errate. Pertanto, è auspicabile che tale tecnica venga in breve tempo standardizzata ed utilizzata solo nei centri di riferimento ove essa viene eseguita secondo protocollo. In ogni caso, qualora venga accertata una sieroconversione materna in gravidanza, è sempre necessario inviare quanto prima la paziente ad un centro di riferimento per un corretto management. Profilassi dell infezione rubeolica in gravidanza Tale profilassi prevede due livelli di azione. Il primo livello è rappresentato dai programmi governativi di vaccinazione ( 8,9). 3 / 6

4 Attualmente, una delle strategie più utilizzate, e sicuramente la più efficace anche se più costosa, è rappresentata dalla somministrazione a tutti i bambini sia maschi che femmine del vaccino combinato contro rosolia, morbillo e parotite in doppia somministrazione (12-18 mesi e 4-12 anni). In alternativa, o in aggiunta ( 9 ), è possibile vaccinare solo le donne in epoche filtro (vaccinazione obbligatoria in età scolare, vaccinazione dopo la gravidanza, categorie a rischio), anche se in questo modo non si evitano le reinfezioni. Anche in Italia, la circolare n. 13 del del Ministero della Sanità ha autorizzato il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ad attuare "in regime di completa esenzione dalla partecipazione alla spesa sanitaria (senza neanche il pagamento del ticket) le campagne di prevenzione vaccinale relative a morbillo-rosolia-parotite". In particolare, l obiettivo è quello di eliminare queste tre malattie, conferendo una copertura immunitaria al 90% della popolazione. Ciò prevede l offerta attiva (per chiamata) e la somministrazione del vaccino trivalente a tutti i nuovi nati al XV mese di vita con richiamo al XII anno. Inoltre, parallelamente a questo programma, al fine di ottenere in minor tempo il raggiungimento dell obiettivo, il SSN ha previsto l offerta attiva della vaccinazione alle seguenti categorie di donne: tutte le bambine in età pre-pubere, attraverso la copertura vaccinale annuale di una singola classe di età filtro, preferibilmente nell ultimo anno delle scuole elementari; tutte le adolescenti non vaccinate al 12 anno di età, in occasione della somministrazione del vaccino anti-epatite B; tutte le donne in età fertile, non gravide e che non abbiano programmato una gravidanza nel trimestre successivo, con priorità per le puerpere non protette, che vengano in contatto con le strutture sanitarie, da vaccinarsi presso le stesse strutture; le donne che si sposano, identificate tramite le pubblicazioni affisse presso i Municipi. In tal modo si spera di eliminare completamente la rosolia quale causa di morbilità materno-infantile nei prossimi anni. Il secondo livello di azione è quello corrispondente alla propria pratica clinica. In quest ottica, è sempre bene: 1) richiedere sempre una valutazione sierologica in epoca pre-concezionale a tutte le donne e prescrivere loro il vaccino in caso di suscettibilità (il vaccino va somministrato come precauzione sotto terapia anticoncezionale, anche se non sono stati riportati danni fetali per somministrazione accidentale in gravidanza); 2) durante una gravidanza, richiedere gli esami del gruppo TORCH quanto prima, possibilmente a 5-7 settimane, per avere un parametro precoce di riferimento e far ripetere la sierologia specifica (IgG ed IgM) mensilmente, specialmente nelle categorie a rischio (insegnanti, pluripare, ecc.). INFEZIONE RUBEOLICA - COSA FARE IN CASO DI: 4 / 6

5 Controllo clinico in donna non gravida Prescrivere sierologia ed eventuale vaccinazione Suscettibilità in gravidanza iniziale Prescrivere sierologia mensilmente nelle categorie a rischio (insegnanti, pluripare, ecc.) Sieroconversione 3-12 settimane - Informare che esiste la possibilità di interruzione volontaria della gestazione per l'elevato rischio di - Possibilità di CVS per PCR, con evidenti limiti* - Attendere le 15 settimane per PCR su liquido amniotico** Sieroconversione settimane - PCR su liquido amniotico e/o su sangue fetale** - Ecografia di II livello ed ecocardiografia fetale*** Sieroconversione settimane - PCR su liquido amniotico e/o su sangue fetale e sierologia su sangue fetale (IgM)** - Ecografia di II livello ed ecocardiografia fetale*** 5 / 6

6 Sieroconversione dopo le 24 settimane Sconsigliata la diagnosi prenatale per la bassa incidenza di infezione fetale * = Vedi testo; ** = Elevata attendibilità dalle 15 settimane in poi (IgM dalle 22 settimane); *** = Per la diagnosi di eventuali malformazioni indotte dalla rosolia. 6 / 6