Patologie da vibrazioni e sovraccarico biomeccanico dell' arto superiore, il contributo del medico competente

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1 Patologie da vibrazioni e sovraccarico biomeccanico dell' arto superiore, il contributo del medico competente Castelnuovo Garfagnana 19 Settembre 2012 Rita Ansuini

2 DEFINIZIONI (da D.Lgs. 81/2008) Vibrazioni trasmesse al sistema manobraccio (HAV) Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al sistema mano-braccio nell uomo, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare disturbi vascolari, osteoarticolari, neurologici o muscolari Vibrazioni trasmesse al corpo intero (WBV) Le vibrazioni meccaniche che, se trasmesse al corpo intero, comportano rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori, in particolare lombalgie e traumi del rachide

3 Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio (HAV) SINDROME DA VIBRAZIONI MANO- BRACCIO : L insieme dei disturbi neurologici, circolatori e muscolo- scheletrici associati con l esposizione a vibrazioni mano-braccio Possono comparire e progredire in modo indipendente gli uni dagli altri

4 DISTURBI CIRCOLATORI: dito bianco o fenomeno di Raynaud o angioneurosi

5 Stadi del fenomeno di Raynaud (Stockholm Workshop 86) Stadio 0: non dito bianco Stadio 1: occasionali episodi di dito bianco solo all estremità di uno o più dita Stadio 2: occasionali episodi di dito bianco alle ultime due falangi (raramente anche la prima) di uno o più dita Stadio 3: frequenti episodi di dito bianco a tutte le falangi della maggior parte delle dita Stadio 4: come in stadio 3, con associati disturbi trofici alle estremità delle dita

6 Secondo gli esperti dello Stockholm Workshop 94 per la diagnosi di fenomeno di Raynaud il gold standard è un accurata storia clinica In pratica un medico competente e una visita medica effettuata con il tempo necessario a raccogliere un accurata storia clinica

7 Requisiti minimi per la diagnosi di angiopatia da vibranti (Stockholm Workshop 94) Storia positiva per episodi di dito bianco ad uno o più dita delle mani provocati dall esposizione a freddo (una storia di dita cianotiche non è sufficiente) Comparsa del primo episodio di dito bianco dopo l inizio dell esposizione a vibrazioni mano-braccio Assenza di familiarità positiva per sindromi vasospastiche oppure per fenomeno di Raynaud primitivo o secondario a patologie locali o sistemiche

8 Durata di esposizione (D y, anni) 20 Relazione dose-risposta (ISO 5349) per fenomeno di Raynaud nel 10% dei soggetti in una popolazione esposta Dy = 31.8 A(8) A(8) (ms -2 )

9 Disturbi neurologici da vibranti I disturbi più spesso riferiti sono: torpore Senso del tatto e percezione del caldo e del freddo danneggiati Perdita della destrezza manuale Nei territori innervati da tutti i nervi della mano, indifferentemente Dati epidemiologici insufficienti per stabilire l andamento della relazione esposizione - risposta

10 Stockholm Workshop 86 Stadi dei disturbi neurosensitivi SN 0: non sintomi neurosensitivi SN 1: torpore intermittente, con o senza parestesie SN 2: torpore intermittente o persistente, ridotta sensibilità tattile, termica, vibratoria SN 3: torpore intermittente o persistente, ridotta discriminazione tattile e/o ridotta capacità di manipolazione fine

11 Disturbi muscolo-scheletrici da vibranti I disturbi riferiti sono molto vari ( dolori notturni o in alcuni movimenti, in vari distretti ) I quadri clinici sono di origine spesso multifattoriale per l abituale associazione tra uso di vibranti e lavoro manuale pesante (applicazione di forza elevata, ripetitività elevata) spesso associato a posture incongrue

12 PATOLOGIE MUSCOLO- SCHELETRICHE DELL ARTO SUPERIORE CORRELATE CON IL LAVORO di frequente riscontro negli esposti a vibrazioni Tendinopatie infiammatorie e/o degenerative (tendiniti e tendinosi della spalla, del gomito, del polso e della mano) Osteoartropatie croniche degenerative (es. artrosi, rizoartrosi trapezio-metacarpale) Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori (sindrome del tunnel carpale, s. del canale di Guyon, sofferenza dell ulnare al gomito, s. del pronatore rotondo) Altre patologie: m. Dupuytren, dito a scatto, cisti tendinee, borsiti

13 LA SINDROME DA VIBRAZIONI E INFLUENZATA DA MOLTI FATTORI Alti livelli di esposizione a vibrazioni Grande forza esercitata dall operatore sul macchinario o l utensile Un periodo di lavoro troppo lungo Un ambiente di lavoro umido e freddo

14 OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA SANITARIA NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI Informazione e formazione dei lavoratori sui potenziali danni associati all esposizione a vibrazioni meccaniche Valutazione dello stato di salute generale dei lavoratori e di eventuali condizioni di ipersuscettibilità individuale Individuazione precoce dei sintomi e segni clinici che possono essere causati dall esposizione a vibrazioni meccaniche

15 PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA NEI LAVORATORI ESPOSTI A VIBRAZIONI Visita medica preventiva Visita medica periodica di norma annuale Eventuali accertamenti specialistici clinici e di laboratorio per la diagnosi differenziale Istituzione e aggiornamento della cartella sanitaria e di rischio Redazione con periodicità regolare di un rapporto sotto forma di riepilogo epidemiologico di dati anonimi

16 VISITA MEDICA PREVENTIVA La storia clinica: anamnesi familiare, fisiologica, lavorativa, patologica remota e prossima Esame clinico obiettivo con particolare riferimento agli apparati vascolare, neurologico e muscolo-scheletrico degli arti superiori Criteri standardizzati per la diagnosi clinica di patologie vascolari, neurologiche e muscoloscheletriche a carico degli arti superiori

17 VISITA MEDICA PERIODICA Visite periodiche a cadenza almeno annuale se l esposizione è superiore al valore di azione Visite periodiche a diversa cadenza se l esposizione è saltuaria oppure limitata nel tempo Aggiornamento dell anamnesi: variazioni dell esposizione, malattie o eventi traumatici nel periodo intercorrente, comparsa di disturbi associati con l esposizione a vibrazioni meccaniche - si suggerisce l uso di questionari di follow up ( per confrontare con precisione i sintomi di anno in anno) Esame clinico obiettivo si suggerisce l uso di schede cliniche di valutazione (come sopra)

18 HAV - GLI ACCERTAMENTI STRUMENTALI: sulla base dei sintomi riportati dal lavoratore e dei risultati dell esame clinico obiettivo, se giudicati necessari per: Confermare una diagnosi clinica di sindrome da vibrazioni mano-braccio Stadiare con accuratezza e precisione i disturbi neurosensitivi e vascolari della sindrome da vibrazioni mano-braccio Acquisire dati clinico-laboratoristici per la diagnosi differenziale Valutare il danno biologico in sede medicolegale

19 Standard ISO cold test con misura delle temperature cutanee digitali (all. VII L.G. SIMLII) cold test con misura delle pressioni sistoliche digitali (all. VIII L.G. SIMLII) Un cold test positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica Un cold test negativo non la esclude e deve essere ripetuto nella stagione fredda

20 Indagini neurologiche Misura delle soglie di percezione vibrotattile Misura delle soglie di percezione termica Misura delle soglie estesiometriche (discriminazione tra due punti e percezione della profondità) e di percezione tattile Valutazione della destrezza manuale (Purdue pegboard test)

21 ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini muscolo-scheletriche Radiografie di segmenti ossei e articolari Tomografia computerizzata Risonanza magnetica Ecografia Elettroneurografia

22 Indagini immuno-ematochimiche Utili per la diagnosi differenziale Emocromo, VES, PCR Glicemia, uricemia Fattore reumatoide Crioglobuline Marker di malattie autoimmuni

23 Criteri per la diagnosi di malattia professionale Angiopatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Positività dei requisiti minimi per la diagnosi anamnestica di fenomeno di Raynaud da vibranti, in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale che potrebbero essere attribuite all esposizione professionale a vibranti e Criteri di laboratorio Cold test patologico rilevato mediante semeiotica ispettiva (pallore cutaneo delle dita delle mani) o misura delle temperature cutanee digitali o misura delle pressioni sistoliche digitali. Il documento di consensus dello Stockholm Workshop 94 suggerisce che "un cold test positivo supporta in modo definitivo la diagnosi clinico-anamnestica di fenomeno di Raynaud, mentre un test negativo non la esclude". Si raccomanda, pertanto, di ripetere il cold test in condizioni climatiche fredde (stagione invernale) in caso di anamnesi fortemente suggestiva per fenomeno di Raynaud e risultati negativi ad un primo cold test.

24 Criteri per la diagnosi di malattia professionale Neuropatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Disturbi neurosensitivi alle estremità distali degli arti superiori in soggetto esposto a vibranti, insorti dopo l inizio dell esposizione e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale Criteri di laboratorio Alterazioni delle soglie estesiometriche, termiche e/o vibrotattili delle dita delle mani; anomalie dei test di destrezza manuale. nei casi di sospetto diagnostico di neuropatie multifocali o sindromi di intrappolamento dei tronchi nervosi degli arti superiori è necessario eseguire indagini ENMG

25 Criteri per la diagnosi di malattia professionale Osteoartropatia da vibranti Criteri clinico-anamnestici Dolore, tumefazione, deformità articolari, limitazione funzionale ai movimenti degli arti superiori in soggetto con esposizione a vibrazioni generate da utensili pesanti a movimento percussorio o percussorio-rotatorio, non correlati con l età e in assenza di patologie locali e/o sistemiche di origine non occupazionale E Criteri radiologici Artrosi delle articolazioni della mano, polso e/o gomito; osteofitosi e/o entesopatia del gomito (sperone olecranico); malattia di Kienböck; con minor evidenza, vacuoli e pseudocisti del carpo

26 REVERSIBILITA del fenomeno di Raynaud Il fenomeno è stato studiato bene proprio nei lavoratori forestali che usavano motoseghe La reversibilità è inversamente correlata con lo stadio della malattia al termine dell esposizione, con l età, e con la durata di esposizione dopo il primo episodio di pallore digitale Risultati contrastanti in altre categorie di lavoratori

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28 Aggiornamento dell elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi del dell art. 139 del D.P.R. 1124/65 D.M. 27 aprile 2004, G.U. No. 134/04 Lista I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Lista II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Lista III: malattie la cui origine lavorativa è possibile

29 Lista I Gruppo 2 Malattie da agenti fisici Vibrazioni meccaniche trasmesse al sistema mano-braccio: Sindrome di Raynaud secondaria (angioneurosi delle dita delle mani) Osteoartropatie (polso, gomito, spalla) Sindrome del tunnel carpale Altre neuropatie degli arti superiori Tendiniti tenosinoviti della mano-polso

30 GIUDIZIO DI IDONEITA LAVORATIVA Liste di condizioni patologiche che possono determinare sia un aumentato rischio di sviluppare lesioni da vibrazioni sia costituire controindicazioni temporanee o permanenti all esposizione prolungata a vibrazioni Misure di prevenzione primaria Misure di prevenzione secondaria

31 ...dal punto di vista normativo: cos altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente? Il medico competente è tenuto a collaborare con il datore di lavoro in merito alla valutazione dei rischi, alla predisposizione delle misure per la tutela della salute e dell integrità psico-fisica dei lavoratori, all individuazione dei DPI, all effettuazione della formazione e dell informazione Queste attività sono in genere svolte da consulenti tecnici e/o dal servizio di prevenzione e protezione aziendale. Concretamente la collaborazione si dovrebbe quindi realizzare tra medici competenti e tecnici aziendali /consulenti

32 ...dal punto di vista normativo: cos altro chiede il D.Lgs.81 al medico competente? Comunica al datore di lavoro, al responsabile del servizio di prevenzione e protezione dai rischi, ai rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, i risultati anonimi collettivi della sorveglianza sanitaria effettuata e fornisce indicazioni sul significato di detti risultati ai fini dell attuazione delle misure per la tutela della salute e dell integrità psicofisica dei lavoratori

33 ...dal punto di vista normativo: cosa chiede di nuovo il D.Lgs.81 al datore di lavoro?..effettua la valutazione dei rischi ed elabora il documento..in collaborazione con il responsabile del servizio di prevenzione e protezione e il medico competente.assicura al medico competente le condizioni necessarie per lo svolgimento di tutti i suoi compiti garantendone l autonomia La valutazione dei rischi deve... deve essere rielaborata quando i risultati della sorveglianza sanitaria ne evidenzino la necessità

34 Art. 202, comma 5. del D.Lgs. 81/2008 Vibrazioni Ai fini della valutazione il datore di lavoro tiene conto, in particolare dei seguenti elementi:... Condizioni di lavoro particolari, come le basse temperature, il bagnato, l elevata umidità o il sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e del rachide Informazioni raccolte dalla sorveglianza sanitaria, comprese, per quanto possibile, quelle reperibili nella letteratura scientifica

35 ..nel merito: la multifattorialità dei problemi di salute di cui abbiamo parlato 1. rende indispensabile, per il medico competente, la conoscenza approfondita del lavoro, delle mansioni, delle attrezzature/mezzi, delle posture Es. lavoro dei forestali e degli addetti alla manutenzione di parchi e giardini - intreccio di fattori di rischio per l arto superiore (vibrazioni di motoseghe, decespugliatori/tagliaerba, soffiatori, tagliasiepi e sovraccarico biomeccanico degli arti superiori variabile a seconda delle posizioni richieste dalle impugnature degli attrezzi) In pratica ogni medico competente deve conoscere gli attrezzi in uso e deve averli presi in mano qualche volta

36 nel merito: la multifattorialità dei problemi di salute di cui abbiamo parlato 2. rende indispensabile l apporto del medico competente alla valutazione dei rischi e delle esposizioni multiple a fattori di rischio che sono spesso cofattori per lo stesso danno Es. la sindrome del tunnel carpale può essere determinata dalla necessità di mantenere il polso rigido nell impugnare e far funzionare la motosega, contemporaneamente anche le vibrazioni prodotte dalla motosega possono agire nello stesso senso. Il rischio di ammalarsi di Sindrome del tunnel carpale risulta quindi potenziato.

37 nel merito: i problemi di salute di cui abbiamo parlato 3. Hanno bisogno, per essere evidenziati precocemente, per bloccarne l evoluzione ed evitare che divengano causa di inabilità funzionali importanti, di una qualità ottima della sorveglianza sanitaria Capacità di rilevare alterazioni precoci (raccolta guidata di sintomi e segni) Di farlo evitando il ricorso ad un ventaglio troppo ampio di accertamenti strumentali di essere conosciuti e compresi dai lavoratori, dai datori di lavoro, dalle altre figure della prevenzione aziendale Il medico competente deve saper proporre misure di tutela della salute specifiche, mirate ai problemi Deve saper proporre DPI efficaci e portabili nelle diverse operazioni di lavoro ES. la comparsa di dolore quando le mani sono esposte a freddo può consigliare maggiore attenzione nel proteggersi dal freddo, intervalli nell uso di vibranti, uso puntuale di DPI quel lavoratore svilupperà il dito bianco più tardi e in forma più leggera.

38 Abbiamo in pratica delineato una figura di medico molto competente Nei luoghi di lavoro assistiamo ad una diminuizione delle malattie da lavoro determinate da un solo fattore di rischio e ad un aumento delle malattie che non riconoscono una sola causa Per gestire la nuova situazione avremo sempre più bisogno di + multidisciplinarietà di + qualità delle prestazioni

39 Fenomeno di Raynaud

40 VIBRAZIONI TRASMESSE AL SISTEMA MANO-BRACCIO Angioneurosi (Fenomeno di Raynaud) Neuropatie periferiche da vibranti Osteoartropatie da vibranti Altre possibili patologie da vibranti

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43 Alterazione della funzione dei meccanorecettori cutanei Unità Slow Adapting (SA) I -complessi di Merkel Unità SA II - terminazioni di Ruffini Unità Fast Adapting (FA) I - corpuscoli di Meissner Unità FA II - corpuscoli di Pacini e danni a carico di fibre nervose mieliniche e amieliniche Dati epidemiologici insufficienti per stabilire l andamento della relazione esposizione - risposta

44 QUESTIONARI VIBRATION INJURY NETWORK ( Vibrazioni trasmesse al sistema mano-braccio: Sorveglianza sanitaria preventiva - Questionario autosomministrato - Questionario e valutazione clinica Sorveglianza sanitaria periodica - Questionario autosomministrato - Questionario e valutazione clinica

45 ACCERTAMENTI STRUMENTALI Indagini vascolari Cold test con osservazione delle variazioni di colorito della cute delle dita e delle mani Cold test con la misura dei tempi di recupero della temperatura cutanea digitale di base e/o la misura di altri indici termometrici Cold test con misura delle variazioni assolute e percentuali delle pressioni sistoliche digitali mediante pletismografia con tecnica strain- gauge cold test con fotopletismografia altri esami meno specifici

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52 Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie vascolari Fenomeno di Raynaud primitivo Fenomeno di Raynaud secondario Malattie vascolari periferiche di tipo occlusivo Lesioni vascolari periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici

53 Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie neurologiche Sindromi da intrappolamento dei tronchi nervosi Neuropatie periferiche di varia origine Mielopatie da compressione Lesioni neurologiche periferiche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici

54 Patologie associate ad un aumentato rischio di insorgenza di lesioni da vibrazioni mano-braccio Malattie muscolo-scheletriche Tendiniti e tenosinoviti degli arti superiori Sindromi cervico-brachiali Morbo di Dupuytren Miopatie di varia origine Lesioni muscolo-scheletriche secondarie a traumi, fratture, interventi chirurgici