Infezione delle vie urinarie e cenni sulle infezione dei genitali maschili
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1 Infezione delle vie urinarie e cenni sulle infezione dei genitali maschili L urologo: Delia Genesi U.O.A. Urologia Direttore Dr ScipioAnnoscia ASLTO4 Ciriè - Lanzo Riferimenti principali della relazione: -SIGN 88 Management of suspected bacterial urinary tract infections in adults (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, July2012 ) -EAU Guidelines on Urological Infections, Regione Emilia-Romagna Infezioni delle vie urinarie nell adulto, Linea guida regionale,
2 Infezioni urinarie: Epidemiologia 20% delle visite urologiche ambulatoriali (negli USA 7 milioni visite ambulatoriali / anno) 18 IVU/medico/mese: 40% cistite acuta nella donna, 22% cronica nella donna, 10% IVU complicate, 4% pielonefriti(bosisio, 2003) 15% degli antibiotici prescritti 1 milione di accessi in pronto soccorso ricoveri anno(foxman B. Epidemiologyofurinarytractinfections: incidence, morbidity, and economiccosts. Am JMed. 2002;113 Suppl A:5S-13S.) Prevalenza in Europa: 17,6% di tutte le infezioni nosocomiali (EPIC, 1996) Prevalenza in Italia: 33 e 23% di tutte le infezioni in ospedale(lizioli 2003, Zotti 2004) 40% delle infezioni acquisite in ospedale sono di solito associate al catetere
3 Criticità 1 Associazione tra uso degli antibiotici e incremento delle resistenze sia a livello individuale che a livello di comunità Selezione di ceppi multiresistenti (es ceppi meticillino resistenti -MRSA, E. coli che producono beta lattamasi -ESBL) Problematico l incrementante resistenza a antibiotici a largo spettro come chinolonici e cefalosporine (microbi residenti nel serbatoio fecale diventano una minaccia per i pazienti urologici soprattutto per quelli da sottoporre a biopsia prostatica) Osservazione dell aumento della co-resitenza a antibiotici alternativi come la gentamicina Soluzioni sviluppo di nuove molecole / antibiotici prudente uso degli antibiotici: ridurre l utilizzo eccessivo e inappropriato degli antibiotici
4 Criticità 2 Criteri di diagnosi: grande varietà (paziente, contesto) Uso dei tests diagnostici Interpretazione dei segni e dei sintomi Terapia (per gli antibiotici: inizio, dosi, via di somministrazione, durata) Continuo dibattito tra la corretta valutazione diagnostica e la gestione
5 Epidemiologia Incidenza varia con il sesso e l età : donne fra anni infezioni isolate: 25-30% uomini con anatomia e funzione normale: 3% FEMMINE MASCHI Età (anni) Prevalenza (%) Fattori di rischio Prevalenza (%) Fattori di rischio <1 1 Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie 1 Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie Reflusso vescico ureterale Alterazioni congenite 0,5 Alterazioni congenite Reflusso vescico ureterale 0,5 Nessuno Rapporti sessuali, uso diaframma e spermicidi 0,5 Omosessualità, AIDS Chirurgia ginecologica Prolasso vescicale, Defict estrogeni (postmenopausa) 20 IPB, ostacolato deflusso, cateterismo vescicale, chirurgia >65 40 Idem + Incontinenza urinaria e cateterismo vescicale 35 Idem + Incontinenza urinaria e cateterismo vescicale
6 Eziologia E. coli : 80-85% delle infezioni non complicate e 50% di quelle nosocomiali Proteus mirabilis, E. Faecalis, Staphilococcus Saprofiticus, Klebsiella pneumoniae: 15% delle infezioni non complicate Enterococcus, Klebsiella, ceppi di Pseudomonas, Providencia: infezioni ospedaliere S. Saprofiticus: 10% nelle giovani donne sessualmente attive Candida glabrata e Candida albicans: immunodepressi, diabetici Infezioni non complicate E.Coli 85%
7 Vie di infezione Via ematogena: S. aureus da focolai orali, Candida esempio in infezioni croniche, Mycobacteriumtubercolosis Via linfatica: esempio nelle infezioni intestinali Diffusione per contiguità dal grosso intestino Via ascendente: per risalita di batteri di derivazione fecale lungo l uretra, tessuti periuretrali Nella donna: FLORA BATTERICA FECALE VAGINA URETRA URINA (CRESCITA BATTERICA)
8 Classificazione Strumento di lavoro proposto da EAU presentazione clinica (livello anatomico definito da sintomi, segni, dati laboratoristici) UR : uretrite CY : cistite PN : pielonefrite US : urosepsi MA: ghiandole genitali maschili grado di severità 1 : bassa, cistite 2 : PN, moderata 3 : PN, severa, stabile 4 : US: SIRS Batteriuria asintomatica 5 : US: disfunzione d organo 6 : US: insufficienza d organo fattori di rischio ORENUC O: nessun RF R: ricorrente IVU RF E: extraurogenitale RF N: nefropatico RF U: urologico RF C : catetere RF patogeni Specie Grado di suscettibilità Suscettibile Ridotta suscettibilità Multiresistente RF fattore di rischio SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
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10 Classificazione Grado di severità dell infezione Sintomi Sintomi locali Disuria, dolore, tenesmo vescicale + Sintomi generali Febbre, dolore al fianco, nausea, vomito Risposta sistemica SIRS Febbre, brividi, collasso circolatorio Risposta sistemica SIRS Disfunzione d organo, insufficienza d organo Indagini Dipstick (urocultura+s) Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Tipo IVU Non complicata Complicata IVU Sede ABU CY-1 PN-2 PN-3 US-4 US-5 IVU febbrile Valutazione Fattori rischio valutazione ORENUC US-6 Terapia No/sì Empirico 3-5 giorni Empirico + diretto 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici giorni Eventuale chirurgia
11 Fattori di rischio in IVU Tipo Categoria fattore di rischio Esempi O nessuno Donne in premenopausa R RF di IVU ricorrente ma non rischio di esito grave Comportamento sessuale uso di dispositivi contraccettivi Deficienza ormonale in menopausa Stato secretorio di certi gruppi sanguigni Diabete mellito in compenso E RF extra urogenitale con rischio o esito più grave Gravidanza Genere maschile Diabete mellito scompensato Immunosoppressione rilevante Malattie connettivali Prematuri, neonati N Malattia nefropatica, con rischio di esito grave Insufficienza renale rilevante Nefropatia policistica U C RF urologico, con rischio o esito più grave, che può essere risolto durante la terapia Catetere permanente e non risolvibile RF urologico, con rischio di esito più grave Ostruzione ureterale (stenosi, calcolo) Catetere per breve periodo Batteriuria asintomatica con altre RF Vescica neurologica controllata Chirurgia urologica Catetere per lungo tempo Ostruzione non risolvibile Vescica neurologica non in compenso
12 Sintomi clinici Diagnosi Risultati di test di laboratorio (sangue, urine o secrezione prostatica [EPS]) La presenza evidente di microorganismi con coltura o altre analisi specifiche Analisi istologica è diagnostica solo per infiammazioni specifiche (tipo tubercolosi) o determina un appropriato trattamento (esempio in caso di PSA elevato) Indagini radiologiche: ecografia, (Rx diretta addome), TAC senza e con mezzo di contrasto, (Rx urografia), scintigrafia renale, cistografia Cistoscopia, ureteroscopia
13 BATTERIURIA SIGNIFICATIVA Nota storica: Kass (1960) per la pielonefrite in gravidanza 10 5 cfu/ml Nessuna conta batterica può essere indicativa di batteriuria significativa applicabile a tutti i tipi di infezione urinaria e in tutte le circostanze. Sono ritenute clinicamente rilevanti: 1. 10³ cfu/ml batteri campione mitto intermedio nella cistite acuta non complicata nella donna 2. 10⁴cfu/mL batteri campione mitto intermedio nella pielonefrite acuta non complicata della donna 3. 10⁵cfu/mL batteri campione mitto intermedio nelle donne o 10⁴cfu/mL batteri campione mitto intermedio nell uomo o da catetere nelle donne in caso di IVU complicata Nei campioni ottenuti da puntura sovrapubica: qualsiasi conta batterica è rilevante (il numero più basso che può essere contato è 100 cfu/ml) Batteriuria significativa in UK 10⁴cfu/mL batteri ma per specifici gruppi di pazienti anche cariche batteriche inferiori : donne sintomatiche 10 2 cfu/ml; uomini 10³ cfu/ml (se l 80% della crescita è dovuta a un singolo organismo)
14 Il riscontro di batteri nelle urine = infezione
15 BATTERIURIA ASINTOMATICA ABU Il riscontro di batteri non significa infezione ma. può essere il segnale di un evento catastrofico
16 Epidemiologia Batteriuria asintomatica: 1-3% bambine in età scolare (5-14 anni) 4% delle donne in età adulta Soggetti > 60 anni: nelle donne 20%, negli uomini 10% soggetti > 68 anni ospedalizzati/ istituzionalizzati/ malattie intercorrenti: batteriuria 25% soggetti > 68 anni sani: batteriuria 12%
17 Epidemiologia Batteriuria asintomatica: Donne gravide 4-10% : il 50% di queste se non trattate manifesterà infezione e 1/3 pielonefrite Uomini sottoposti a TURP, se presentano batteriuria asintomatica, nel postoperatorio sono a rischio : 60% batteriemia, 10% sepsi
18 Batteriuria asintomatica: diagnosi Presenza dello stesso battere rilevato in due colture da due campioni ottenuti in 24 ore con carica batterica di 10⁵cfu/mL prelevati da un soggetto senza sintomi tipici di infezione del tratto urinario inferiore o superiore Compresa: urina raccolta anche da catetere esterno Da catetere uretrale Urina raccolta da catetere sovrapubico una conta 100cfu/mL Piuria (>10 leucociti/mm³) In assenza di sintomi o segni: la batteriuria non dovrebbe essere interpretata come infezione sintomatica o indicazione per terapia
19 Screening per e trattamento di batteriuria asintomatica - donne in gravidanza (al primo controllo) - prima di ogni intervento sull apparato genitourinario a rischio di sanguinamento della mucosa (raccomandazione C), per i pazienti in programma di prostatectomia transuretrale (A)
20 Classificazione Non complicate: episodi di cistite acuta e pielonefrite acuta in individui peraltro in salute. Donne senza anomalie strutturali e funzionali delle vie urinarie, malattie renali o comorbilità che potrebbero influenzare l esito della malattia. Tipo Categoria fattore di rischio Esempi O nessuno Donne in premenopausa R RF di IVU ricorrente ma non rischio di esito grave Comportamento sessuale uso di dispositivi contraccettivi Deficienza ormonale in menopausa Stato secretorio di certi gruppi sanguigni Diabete mellito in compenso
21 Classificazione Complicate: tutte le infezioni urinarie che non rientrano nella definizione di non complicate. Tipo Categoria fattore di rischio Esempi E RF extra urogenitale con rischio o esito più grave Gravidanza Genere maschile Diabete mellito scompensato Immunosoppressione rilevante Malattie connettivali Prematuri, neonati N Malattia nefropatica, con rischio di esito grave Insufficienza renale rilevante Nefropatia policistica U C RF urologico, con rischio o esito più grave, che può essere risolto durante la terapia Catetere permanente e non risolvibile RF urologico, con rischio di esito più grave Ostruzione ureterale (stenosi, calcolo) Catetere per breve periodo Batteriuria asintomatica con altre RF Vescica neurologica controllata Chirurgia urologica Catetere per lungo tempo Ostruzione non risolvibile Vescica neurologica non in compenso
22 Cause predisponenti Anatomiche: brevità dell uretra, litiasi, reflusso vescicouretrale Funzionali: vescica neurologica, dissinergia vescico sfinterica Manovre strumentali: cateterismo, cistoscopia Gravidanza: riduzione del tono della mucosa ureterale da iperprogesteronemia, compressione meccanica su uretere e vescica Malattie dismetaboliche: diabete, gotta
23 Fattore di rischio urologico
24 Classificazione Grado di severità dell infezione Sintomi Sintomi locali Disuria, dolore, tenesmo vescicale + Sintomi generali Febbre, dolore al fianco, nausea, vomito Risposta sistemica SIRS Febbre, brividi, collasso circolatorio Risposta sistemica SIRS Disfunzione d organo, insufficienza d organo Indagini Dipstick (urocultura) Tipo IVU Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Non complicatacomplicata IVU Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Sede ABU CY-1 PN-2 PN-3 IVU febbrile Valutazione Fattori rischio Terapia No/sì US-4 US-5 valutazione ORENUC Empirico 3-5 giorni Empirico + diretto 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici giorni Eventuale chirurgia
25 Cistite non complicata in donne in premenopausa Non gravide Senza fattori di rischio Prevalenza delle donne rispetto agli uomini: 3-4 volte Donne sessualmente attive
26 Cistite non complicata in donne in premenopausa Non gravide Senza fattori di rischio Patogeni: E. coli 70-95%, Proteus, Klebsiella, E.faecalis, S.Saprofiticus15% La presenza di pili tipo P (adesione a globoserine di glicolipidi presenti sull urotelio) è associata alla genesi della pielonefrite acuta. I pili tipo1(mannososensibili) mediano l adesione ai mucopolisaccaridi della cellula epiteliale, tuttavia la loro espressione aumenta la fagocitosi batterica. Sembrano essere importanti nella patogenesi della cistite batterica.
27 Cistite non complicata in donne in premenopausa Non gravide Senza fattori di rischio Diagnosi è clinica: due o più sintomi (disuria, frequenza e urgenza) in assenza di perdite o prurito vaginale (in presenza di disturbi vaginali la probabilità di IVU <20%) Senza fattori di rischio Stick sulle urine se sintomi sfumati (se esterasi e nitriti negativo: IVU <5%) ogni esame condotto sulle urine ha un elevato rischio di dare risultati falsamente positivi (fino a 40% di falsi positivi quando l urinocoltura da mitto intermedio si compara a quella da puntura sovrapubica)
28 Cistite non complicata in donne in premenopausa Non gravide Senza fattori di rischio Aspetti comportamentali della paziente *Hunt, 1994 Utilizzo di di diaframma e spermicidi Scarsa assunzione di liquido Dilazione/rinviare la minzione dello stimolo minzionale Frequenza dei rapporti Numero di Partner Minzione pre-rapporto Minzione post-rapporto Lavaggio post rapporto Igiene personale (n bagni/sett.) Alvo irregolare s.s. n.s. n.s. n.s. s.s. n.s. n.s. s.s. s.s. *HuntG, Waller G. The reliabilityofself-reportofbehaviorusassociatedwithrecurrenturinarytractinfection Br JUrol 1994; 74:308-10
29 Cistite non complicata ricorrente in donne non gravide senza fattori di rischio Modifiche di comportamento Profilassi Prodotti a base di mirtillo rosso (tavolette, capsule, succo) è efficace (riduzione della capacità di adesione di E.coli all uroepitelio della vescica: 36 mg/die di proanthocyanindin A. Attenzione alla contemporanea assunzione di warfarin (aumento INR) Profilassi immunoattiva: OM-89 (Uro-Vaxom): raccomandato Profilassi con probiotici: dovrebbero essere utilizzati solo ceppi di Lactobacillus, in particolare l uso intravaginale di L. rhamnosus GR-1 e L. reuteri RC-14 una o due volte la settimana. Razionale: ripristino dei lactobacilli che competono con i patogeni urogenitali, prevenendo così le infezioni batteriche vaginali (rischio di IVU) (Gli estrogeni orali non riducono la recidiva; gli estrogeni topici: forse)
30 Cistite non complicata ricorrente in donne non gravide senza fattori di rischio Profilassi Profilassi antimicrobica: dovrebbe essere considerata dopo aver attuato le modifiche di comportamento solo dopo conferma di urino coltura negativa 1-2 settimane dopo il trattamento dell episodio acuto discontinua postcoitale Aspetti comportamentali della paziente: Scarsa assunzione di liquido Dilazione/rinviare la minzione dello stimolo minzionale Minzione pre-rapporto Minzione post-rapporto Lavaggio post rapporto Igiene personale (n bagni/sett.) Alvo irregolare Da prendere in considerazione auto medicazione precoce per brevi periodi
31 Cistite in donne in menopausa Fattori di rischio: Pazienti istituzionalizzate: deterioramento dello stato cognitivo e cateterismo Vaginite atrofica Incontinenza urinaria, cistocele e residuo postminzionale IVU premenopausa Stato non secretorio antigeni gruppo sanguigno Diagnosi: Anamnesi, esame obiettivo, urinocoltura Sintomi genitourinari non sempre sono sostenuti da infezione e quindi essere trattati con antibiotico Trattamento: Se cistite acuta: come nelle donne in premenopausa Non trattare la batteriuria asintomatica Estrogeni: contradditorio Metodi alternativi: possono contribuire ma non essere sufficienti Attenzione a ostruzione e vescica neurologica.
32 Cistite acuta non complicata in giovani uomini Pochi uomini tra 15 e 50 anni presentano IVU acuta non complicata. 20% IVU in ambulatorio riguardano uomini. Microorganismi: E. coli, P. aeruginosa, P. mirabilis e prevalenza di produttori di ureasi (in caso di calcolosi). La maggior parte dei pazienti hanno una infezione concomitante della prostata(rialzo del PSA e aumento del volume prostatico). La prostata è un fattore facilitante l infezione o che ostacola la pronta risoluzione. La valutazione urologica dovrebbe essere sempre eseguita negli adolescenti e uomini con infezione e febbre, pielonefrite, infezione ricorrente o quando si sospetti un fattore complicante. Eseguire sempre urinocoltura prima di iniziare la terapia Diagnosi differenziale: prostatite, infezione da clamidia, epididimite.
33 FATTORI EZIOLOGICI DELLA CISTITE
34 EMATURIA Le raccomandazioni di Prodigy (NICE, 2005) suggeriscono di inviare allo specialista, nel sospetto di un tumore, i seguenti pazienti: soggetto di età 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti associate ad ematuria di qualunque tipo; macroematuria con segni di IVU in caso l infezione non venga confermata Si consiglia l esecuzione di una ecografia addominale e l eventuale successivo invio allo specialista in presenza di: ematuria di qualunque tipo in pazienti di età 40 anni con IVU ricorrenti o persistenti; macroematuria associata a segni/sintomi di IVU nel caso in cui l infezione non venga confermata. Uomini con più di 50 anni con IVU acuta o ricorrente dovrebbero essere indagati per la presenza di anomalie del tratto urinario o di nefrolitiasi.
35 Uretrite Patogeni Gonorrea : Neisseria (cocco gram negativo aerobico) Non specifica: Chlamydia trachomatis (battere intracellulare) Mycoplasma genitalium e Ureaplasma ureayticum (di solito colonizzazione asintomatica) Sintomi: Secrezione mucopurulenta o purulenta, dolenzia, disuria, prurito uretrale Epididimiti negli uomini; cerviciti, endometriti, salpingiti nelle donne Diagnosi: Secrezione: riscontro dei germi Striscio uretrale: 5 leucociti per campo ad alta risoluzione (x1000) Analisi primo getto d urina: positiva la esterasi leucocitaria o riscontro di >10 leucociti per campo alta risoluzione (x400) Amplificazione: si può utilizzare il primo getto di urina
36 Prostatite e dolore pelvico cronico Diagnosi clinica: evidenza di infiammazione e infezione localizzata alla prostata. Se i sintomi persistono oltre i 3 mesi si definisce cronica. Sintomi: dolore in varie sedi e disturbi minzionali Sede e del dolore: Dolore perineale/prostata 46% Scroto e/o testicoli 39% Pene 6% Vescica 6% Sacrale /fondo schiena 2% Disturbi minzionali: Frequente necessità di urinare Difficoltà a urinare esempio getto debole e minzione forzata Dolore durante la minzione o che aumenta durante la minzione Prostatite acuta: è necessario escludere altre malattie urogenitali e anorettali per cui è fondamentale l esplorazione digitorettale ma non eseguire il massaggio prostatico.
37 Valutazione diagnostica Valutazione clinica: Esame urine e urinocoltura Escludere malattie sessualmente trasmesse Carta delle minzioni, uroflussometria e residuo postminzionale Test di Meares Stamey Esame microscopico liquido seminale Colturale liquido seminale Antibiotico terapia.. eccetera Diagnosi differenziale: Ostruzione al deflusso dalla vescica Calcolosi uretere terminale, vescicale, uretrale Cistite interstiziale Neoplasia vescicale
38 Identificazione del germe: test di Meares Stamey VB1 primo getto VB2 secondo getto EPS secrezione VB3 terzo getto Tipo I II III IV Classificazione delle prostatiti secondo NIDDK /NIH (1995) Nome e descrizione Prostatite acuta batterica Prostatite cronica batterica Prostatite cronica abatterica A infiammatorio CPPS (leucociti nello sperma / EPS /VB3) B non infiammatorio CPPS (no leucociti nello sperma / EPS /VB3) Prostatite infiammatoria asintomatica (istologia) CPPS = chronic pelvic pains yndrome; EPS = expressed prostatic secretion; VB3 = voided bladder urine 3 (urine following prostatic massage).
39 Fattori di rischio in IVU complicata Tipo Categoria fattore di rischio Esempi O R E N U C Catetere permanente e RF urologico non risolvibile, con rischio di esito più grave Catetere per lungo tempo Ostruzione non risolvibile Vescica neurologica non in compenso Pazienti non ospedalizzati: 0,5% persone di età > 75 anni (UK, 1991) 4% pazienti in cura domiciliare (UK, 1996) 12% (38% delle incontinenti) donne (età media 83 anni) Infezioni ospedaliere: 23% delle infezioni sono urinarie, 96% pazienti portatori di catetere
40 Gestione catetere urinario Il ricorso al catetere urinario deve essere riservato alle sole condizioni in cui ogni altra alternativa non è praticabile. Una volta inserito il catetere va periodicamente valutata la possibilità di rimuoverlo: la durata della cateterizzazione deve essere la minima possibile per ridurre il disagio del paziente e il rischio di IVU. In ospedale il catetere a permanenza può essere utilizzato per tempi brevi (1-7 giorni) o medi (8-28 giorni): Monitorizzare la produzione di urina Garantire il deflusso in pazienti acuti Ulcere da decubito sacrale di III-IV grado Ostruzione urinaria acuta Periodo perioperatorio Tempi più lunghi in terapia intensiva, lungodegenza, neurologia, riabilitazione. IVU nosocomiali associate a catetere urinario 60-80% Probabilità di isolare batteri nel tratto urinario aumenta di 3-6% per ogni giorno in più di catetere in vescica Colonizzazione del catetere: in microbiologia clinica si definisce colonizzazione la presenza e replicazione di microrganismi su una superficie biologica in assenza di segni o sintomi clinici suggestivi di infezione. La colonizzazione del catetere urinario può determinare una colonizzazione delle basse vie urinarie senza sviluppo di infezione e dunque in assenza di segni e sintomi urinari.
41 Gestione catetere urinario Laddove possibile il cateterismo intermittente, praticato con metodica pulita, dovrebbe essere preferito al cateterismo a permanenza. I pazienti, o chi se ne prende cura, devono essere opportunamente educati alla corretta gestione del catetere a intermittenza. Minore rischio di infezione, ma a rischio di trauma uretrale Per l inserimento di un catetere urinario a intermittenza è indicata la procedura pulita. Utilizzo di cateteri pre o autolubrificanti
42 Gestione catetere urinario In un paziente portatore di catetere con segni di IVU si raccomanda di raccogliere le urine per urinocoltura e rimuovere il catetere se in sede da più di sette giorni. In caso i sintomi locali si possono attendere i risultati dell urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica. Se i sintomi sono sistemici oltre all urinocoltura si raccomanda, laddove possibile, di eseguire anche due emocolture e di iniziare subito una terapia antibiotica empirica. In presenza di IVU febbrile si raccomanda di rimuovere o sostituire il catetere prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata, perchè questo aumenta la probabilità di guarigione. L uso dell antibiotico al cambio periodico del catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti, e pertanto non deve essere utilizzato. La profilassi antibiotica periodica o cronica nei portatori di catetere non riduce le IVU e aumenta il rischio di colonizzazione da germi resistenti e pertanto non deve essere utilizzata. L instillazione in vescica di liquidi di lavaggio (wash out) non è efficace nel ridurre le IVU, potrebbe causare effetti avversi e pertanto non deve essere utilizzata. Se il paziente è cateterizzato a permanenza da oltre 10 anni devono essere eseguiti esami per escludere una neoplasia vescicale annualmente.
43 Quando fare l urinocoltura? donna non gravida con cistite acuta che non migliora dopo trattamento antibiotico empirico o che ha una ricaduta entro due settimane dalla fine del trattamento; tutte le donne gravide al primo controllo; uomo con segni e sintomi suggestivi di IVU; paziente portatore di catetere urinario con segni e sintomi suggestivi di IVU; sospetto di pielonefrite; prima di un intervento di prostatectomia trans-uretrale o di interventi/procedure sul tratto genitourinario con elevato rischio di sanguinamento della mucosa e nei casi di intervento per calcolosi complessa.
44 Grazie dell attenzione!
45 Gestione catetere urinario La scelta del tipo e materiale di catetere deve tenere conto dell esperienza dell operatore, delle caratteristiche del paziente e della durata prevista del cateterismo. I cateteri impregnati di antisettico, eparina, fosforilcolina non riducono l incidenza di infezioni e non devono quindi essere usati. I dati relativi ai cateteri rivestiti d argento sono troppo deboli per poterne raccomandare l uso. L inserimento di un catetere urinario a permanenza deve essere fatto seguendo una procedura sterile/asettica. I cateteri devono essere lubrificati utilizzando confezioni di lubrificante monouso o individualizzate per singolo paziente. Il meato uretrale va pulito quotidianamente con acqua e sapone. In ospedale o altra struttura di ricovero: prima di ogni pratica assistenziale che prevede la manipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali), gli operatori devono lavare le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) e indossare guanti monouso non sterili. Terminata l operazione e rimossi i guanti, gli operatori devono lavarsi nuovamente le mani con acqua e sapone (o frizionarle con soluzione alcolica) per evitare di infettare altri pazienti. A domicilio: il paziente stesso - in caso di autocateterismo - o chi se ne prende cura deve lavarsi le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni intervento di manipolazione del catetere (ad esempio, svuotamento della sacca o igiene dei genitali). Il catetere urinario a permanenza di lunga durata dovrebbe essere sostituito periodicamente in accordo con le indicazioni delle ditte fornitrici. In caso di pazienti a rischio di frequenti ostruzioni del catetere l intervallo di sostituzione deve essere personalizzato e deve essere comunque più breve di quanto indicato dalle ditte.
46 Gestione catetere urinario Non devono essere utilizzati cateteri con circuito aperto. Nei pazienti allettati in cui si utilizza la sacca con il circuito chiuso, devono essere seguite le indicazioni per evitare reflussi di urina in vescica (svuotamento periodico della sacca, chiusura della clamp qualora la sacca venga mobilizzata) e per evitare l interruzione del circuito. Nei pazienti mobilizzati e autonomi è preferibile l utilizzo del catetere con valvola unidirezionale. L irrigazione vescicale, quando necessaria, deve essere eseguita utilizzando una tecnica sterile. Il clampaggio intermittente del catetere (ginnastica vescicale) non è efficace nel migliorare la funzionalità vescicale ed è probabilmente dannoso. Non deve quindi essere effettuato. I professionisti che assistono pazienti con catetere urinario dovrebbero seguire un protocollo scritto, validato e condiviso per la gestione corretta del catetere per ridurre il rischio di IVU.
47 Classificazione Grado di severità dell infezione Sintomi Sintomi locali Disuria, dolore, tenesmo vescicale + Risposta sistemica SIRS Disfunzione d organo, insufficienza d organo Indagini Dipstick (urocultura+s) Tipo IVU Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Non complicatacomplicata IVU Sede ABU CY-1 Valutazione Fattori rischio valutazione ORENUC Trattamento no Empirico 3-5 giorni Empirico + diretto Considera 2 antibiotici 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici giorni Eventuale chirurgia
48 Aspetti comportamentali della paziente *Hunt, 1994 Scarsa assunzione di liquido Dilazione/rinviare la minzione dello stimolo minzionale Frequenza dei rapporti Numero di Partner Minzione pre-rapporto Minzione post-rapporto Lavaggio post rapporto Igiene personale (n bagni/sett.) Alvo irregolare s.s. n.s. n.s. n.s. s.s. n.s. n.s. s.s. s.s. *HuntG, Waller G. The reliabilityofself-reportofbehaviorusassociatedwithrecurrenturinarytractinfection Br JUrol 1994; 74:308-10
49 Uretrite Terapia: Gonorrea : cefixime 400 mg per os, dose singola o ceftriaxone1 gr im, dose singola Per Chlamydiatrachomatis (di solito associata): azitromicina1 gr xos o doxycylline 100 mg per due al giorno per 7 giorni Astensione dai rapporti per una settimana Terapia anche a partner Se fallisce la terapia da prendere in considerazione infezione da T. Vaginalis e/o Mycoplasma: metronidazolo dose singola e eritromicina per 7 giorni. Se fallisce : approfondimento diagnostico di altra malattia sessualmente trasmessa compreso sifilide e HIV.
50 Infezione urinaria Processo infiammatorio a carico della via escretrice sostenuto da agenti contaminanti quali : batteri, virus e protozoi generalmente associato a batteriuria e/o piuria Johnson CC. Definition,classification, and clinicalpresentationofurinarytractinfectionsclin North Am 1991; 75:
51 DIAGNOSI Indicazioni ad indagini radiografiche in pazienti con diagnosi clinica di pielonefrite acuta Anamnesi di calcolosi, specie se infiammatoria Potenziale ostruzione uretrale (es calcoli, stenosi uretrale, tumore) Necrosi papillare (anemia a cellule falciformi, grave diabete mellito, abuso di analgesici) Scarsa risposta alla terapia antimicrobica dopo 5-6 giorni di terapia Anamnesi di chirurgia genito urinaria predisponente ad ostruzione (reimpianto o derivazione ureterale) Vescica neurologica Reni policistici(dialisi o grave IR) Infezione da germi rari (tubercolosi, micosi e germi urolitici Proteus) Diabete mellito
52 DIAGNOSI Raccolta dei dati anamnestici Interpretazione dei primi dati di laboratorio Correlazione con il quadro clinico Ricerca dei fattori favorenti Urinocoltura con antibiogramma Definizione della forma clinica (eco/urografia) Valutazione del rischio di complicanze
53 DIAGNOSI Diagnostica per immagini Rx diretta dell addome (calcolosi radiopaca) Stratigrafia renale Urografia ev (pazienti con problemi infettivi complicati) Cistouretrografiaminzionale (reflusso vescico ureterale, vescica neurologica, rari casi di donne con diverticolo uretrale) Ecografia apparato urinario (utile indagine, ripetibile e di basso costo) TC addome con mezzo di contrasto (IVU complicate, studio accurato dell albero urinario, possibili posi urografiche e ricostruzioni 3D, costi elevati Indagini con radionuclidi (ascessi intra addominali in caso di Tc dubbia o negativa)
54 Meccanismi di difesa alle infezioni Azione lavante dell urina Sfaldamento delle cellule epiteliali Basso ph dell urina Presenza di urea (ostile alla crescita degli anaerobi) Attività antibatterica della secrezione prostatica Proteina di Tamm-Horsfall (contiene mannosio che, legandosi ai pili tipo 1 degli E. coli, ne favorisce l eliminazione) Epitelio di transizione (barriera fisica) Peristalsi ureterale Valvola vescico ureterale e vescico uretrale Resistenza della mucosa all adesione batterica (la mucina maschera i recettori, ostacolando l infezione) La flora batterica normale La mucosa barriera biologica (risposta infiammatoria e produzione di Ig A, Ig G)
55 IVU complicate: fattori di rischio Infezione nosocomiale Catetere vescicale Manovre strumentali Età infantile Diabete Immunodepressione Gravidanza Alterazioni anatomo-funzionali Trattamenti antimicrobici recenti Sintomatologia persistente (>7 giorni)
56 Criteri per la diagnosi di IVU come modificato secondo all InfectionDisease Society of America (IDSA) / dell EuropeanSociety ofclinicalmicrobiology and infectiousdiseases (ESCMID) categoria descrizione clinica laboratorio 1 IVU acuta, non complicata nella donna, cistite acuta 2 Pielonefrite acuta non complicata Disuria, urgenza, frequenza, dolore sovrapubico, nessun sintomo nelle 4 settimane precedenti Febbre, brividi, dolore al fianco; anamnesi negativa o evidenza clinica di alterazioni urologiche (US, radiografia) 3 IVU complicate Ogni combinazione delle due precedenti; uno o più fattori associati con IVU complicata 4 Batteriuria asintomatica Nessun sintomo urinario 5 IVU ricorrente Almeno 3 episodi di infezione non complicata con uronocoltura >10 leucociti/mm³ 10³ cfu/ml >10 leucociti/mm³ 10⁴cfu/mL >10 leucociti/mm³ 10⁵cfu/mL nella donna 10⁴cfu/mL nell uomo o nella donna se campione prelevato con catetere >10 leucociti/mm³ 10⁵cfu/mL in due consecutivi campioni prelevati in 24 ore Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bierklund-Johansen TE, Botto H, LobelBet al.: Urinarytractinfection (UTI) Working positiva in 12 mesi, solo donne; Group of the Health Care Office (HCO) of the EuropeanAssociationofUrology (EAU). EAU guidelinesfor the management ofurinary and male genitaltractinfections senza anomalie Eur Urol : strutturali/funzionali 10³ cfu/ml
57 L indagine radiologica delle vie urinarie è necessaria per la valutazione dei pazienti con infezioni urinarie complicate, recidivanti o con persistenza batterica. calcolosi reflusso Malattia del giunto ostruzione
58 Prevalenza nelle varie fasce d età e fattori di rischio FEMMINE MASCHI Età (anni) Prevalenza Fattori di rischio Prevalenza Fattori di rischio (%) (%) <1 1 Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie 1 Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie Reflusso vescico ureterale Alterazioni congenite 0,5 Alterazioni congenite Reflusso vescico ureterale 0,5 Nessuno Rapporti sessuali, uso diaframma e spermicidi Chirurgia ginecologica Prolasso vescicale, Defict estrogeni (postmenopausa) >65 40 Come per il gruppo precedente con inoltre: Incontinenza urinaria e cateterismo vescicale 0,5 Omosessualità, AIDS 20 IPB, ostacolato deflusso, cateterismo vescicale, chirurgia 35 Come per il gruppo precedente con inoltre: Incontinenza urinaria e cateterismo vescicale Stamm WE, Stapleton AN. Approach to the patient with urinary tract infection. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, eds. Infectious disease. Second edition. Philadelphia: WB Saunders Co. 1998:943
59 Test di Meares Stamey Tecnica di localizzazione VB1 primo getto VB2 secondo getto EPS secrezione prostatica VB3 dopo massaggio
60 Classificazione Acuta batterica Cronica batterica Cronica abatterica Prostatodinia Classificazione delle prostatiti secondo Drach (1978) Reperti clinici e laboratoristici Infezione clinicamente significativa Infiammazione significativa Isolamento di battere da secrezione prostatica o urine Infiammazione significativa Non è possibile identificare un patogeno Infiammazione non significativa Non è possibile identificare un patogeno
61 Anomalie urologiche suscettibili di trattamento, responsabili di persistenza batterica ed infezioni urinarie ricorrenti Calcoli infetti Prostatite batterica cronica Rene atrofico infetto monolaterale Doppio uretere ed uretere ectopico Corpi estranei Diverticoli uretrali e ghiandole parauretrali ectopiche Spongiosi renale midollare monolaterale Monconi ureterali infetti non refluenti, di aspetto normale, dopo nefrectomia Cisti dell uraco infetta Cisti comunicanti infette dei calici renali Necrosi papillare Ascesso paravescicale con fistola vescicale
62 Classificazione Grado di severità dell infezione Sintomi Sintomi locali Disuria, dolore, tenesmo vescicale + Sintomi generali Febbre, dolore al fianco, nausea, vomito Risposta sistemica SIRS Febbre, brividi, collasso circolatorio Risposta sistemica SIRS Disfunzione d organo, insufficienza d organo Indagini Dipstick urocultura+ Tipo IVU Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Non complicatacomplicata IVU Dipstick Urocultura + S Eco renale o urografia/tac Sede ABU CY-1 PN-2 PN-3 US-4 US-5 IVU febbrile Valutazione Fattori rischio valutazione ORENUC Terapia No/sì Empirico 3-5 giorni Empirico + diretto 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici 7-14 giorni Eventuale chirurgia Empirico + diretto Considera 2 antibiotici giorni Eventuale chirurgia
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