R.C. Terzi/O e Malat. Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006

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1 SCHEDA DETTAGLIO COPERTURA PRESENTAZIONE DEL RISCHIO Rif. quotazione n.: 247 Data: 03/11/2006 Telefono: Nome Cognome / azienda: Indirizzo: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.Iva: Professione/attività: Mail: R.C. Terzi/O e Malat. convenzione Aziendale Tutte le informazioni presenti nella presenta documentazione trasmesse via internet sono intese ad uso esclusivo dei destinatari pertanto oggetto di tutela ai sensi della legge 31/12/1996 n Acconsento il il loro trattamento limitatamente alle necessarie procedure relative a questa richiesta di quotazioni. Oggetto Assicurazione (eventuale descrizione sintetica dell'assicurazione) Descrizione Rischio (eventuale descrizione sintetica del rischio) Durata Polizza Rateazione: Data Effetto: Data Scadenza: ora: 24 ora: 24 Hai già una polizza? - Se SI, indica il premio annuo Lordo (euro): Eventuale premio richiesto per questa nuova Polizza (euro): (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Terzi/O e Malat. n. 247 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

2 QUESTIONARIO Responsabilità civile Terzi / Operai e Dipendenti delle imprese industriali. Rischi Malattie Professionali Pag. 1 Generalità Proponente Contraente: Domiciliato in: Cap/citta/Prov.: Cod. Fisc./P.IVA: Data Costituzione Attività: descrizione estesa dell'attività Sito internet: dati per la valutazione del rischio FATTURATO (euro) Anno corrente (stima) Anno precedente Ulteriore anno Ulteriore anno ITALIA ESTERO NUMERO DI LAVORATORI Operai Impieg./quadri Dirigenti DIPENDENTI NON DIP. Retribuzioni e compensi erogati nell'ultimo esercizio (euro) Retribuzioni e compensi preventivati per l'anno in corso (euro) INAIL: Codice di classif. N. posiz. Tasso applicato % al netto della riduzione del % per Massimali e premi L'assicurazione vale fino alla concorrenza complessiva, per capitali, interessi e spese, di (euro): massimali RCT: massimali RCO: PER OGNI SINISTRO (*) Anche se appartenenti a più persone COL LIMITE DI: PER PERSONA: PER DANNI A COSE (*) Premio non soggetto a regolazione - euro (imprese fino a tre addetti compresi soci, titolari, familiari coadiuvanti, dipendenti e apprendisti) Premio soggetto a regolazione CALCOLATO SU: IMPORTO (EURO) TASSO (**) PREMIO ANNUO ANTICIPATO Premio minimo assoluto

3 Pag. 2 dati per la valutazione del rischio Attività presso terzi (es: installazione, manutenzione, collaudo o altro da specificare nel dettaglio). FATTURATO attività presso terzi (euro) ITALIA EUROPA RESTO DEL MONDO (*) (*) Escluso Usa, Canada e Messico Precisare le nazioni in caso di attività all'estero L'azienda è in possesso del sistema di qualità aziendale L'azienda è proprietaria delle attrezzature e dei macchinari necessari per l'esecuzione dei lavori? Indicare la percentuale di proprietà % L'azienda richiede e contrattualizza idonea copertura Assicurativa alle Società cui cede in subappalto? L'azienda si avvale di Società ricorrenti a cui cede i lavori in subappalto? Se SI, Indicare quali:

4 Pag. 3 dati Stabilimento Ubicazione stabilimento (indirizzo completo) Anno di inizio dell'attività Superficie totale Mq. Responsabile della sicurezza Interno Esterno Dispositivi di protezione individuale adottati: Piano della Sicurezza in dettaglio, se lo spazio e insufficiente allegarlo. Macchinari Manutenzione (per gruppo di macchinari per addetti) MACCHINARIO ADDETTI INTERNI EST. (*) CADENZA TEMPORALE (*) Esiste contratto di manutenzione? Movimentazione dei carichi Descrizione della movimentazione In caso di più stabilimenti, produrre per ognuno di essi la descrizione in base ai dati stabilimento e macchinari inanzi richiesti. (*) Inviare allegati via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Terzi/O e Malat. n. 247 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma

5 Pag. 4 Precedenti Assicurativi Il proponente è assicurato per i rischi relativi alla responsabilità civile? Con quale compagnia? Il proponente è stato in passato assicurato per i rischi relativi alla responsabilità civile? Con quale compagnia? Precedenti polizze sono state disdettate per sinistri? RIf NUM.POLIZZA COMPAGNIA ANNO DISDETTA DISDETTA DA CHI Dettaglio dei sinistri nel quinquennio precedente Numero richieste di risarcimento da parte di terzi Ammontare delle richieste di risarcimento (euro) Numero richieste di risarcimento da parte di prestatori di lavoro Ammontare delle richieste di risarcimento (euro) Esiste una tipologia di sinistro ricorrente (specificare)? Desrizione degli avvenimenti che hanno comportato una richiesta di risarcimento superiore a ,00

6 Pag. 5 Dati valutazione Rischio Malattie Professionali Indicare dettagliatamente circostanze che negli ultimi 5 anni abbiano dato luogo a denunce per violazione di leggi, regolamenti o altre norme sulla tutela della salute dei lavoratori. Indicare dettagliatamente circostanze che negli ultimi 5 anni abbiano originato richieste di risarcimento per malattie professionali contratte nello stabilimento. a) da parte di lavoratori dipendenti o para subordinati soggetti INAIL a) da parte dell'inail per rivalsa Vi sono negli stabilimenti impianti o processi produttivi che non sono ancora in regola con quanto stabilito dalle Leggi e dai regolamenti in vigore? In caso affermativo precisare

7 Pag. 6 Dati valutazione Rischio Malattie Professionali L'azienda ha gia ricevuto da parte delle Autorità Competenti: - richieste di modifiche degli impianti di depurazione nell'interno dei reparti? Se SI, specificare quali: - richieste di cessazione o modifica di lavorazioni? Se SI, specificare quali: - contestazioni o contravvenzioni per inadeguatezza degli impianti? Se SI, specificare quando e per quali motivi: Quali sono le malattie professionali che possono verificasi in rapporto alle lavorazioni svolte? Per quali malattie professionali vengono pagati contributi speciali all'inail?

8 Pag. 7 Dati valutazione Rischio Malattie Professionali Alla data di compilazione della presente proposta - questionario, l'azienda è a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento nei suoi confronti in conseguenza di malattie professionali cagionate dall'attività svolta nello stabilimento? note finali informazioni del cliente L'azienda si impegna a fornire ulteriori informazioni sul rischio da assicurare ed a consentire un sopralluogo negli stabilimenti secondo le modalità da convenire Altri elementi utili per la corretta valutazione del rischio RCT, RCO e/o Malattie? FINE INSERIMENTO DATI - DICHIARAZIONE E CONFERMA (*) Inviare eventuali allegati richiesti via mail winresrl@winre.it specificando: allegati per quotazione R.C. Terzi/O e Malat. n. 247 in data 03/11/2006 oppure inviarli via fax al n o all'indirizzo: Winre srl - Via Pier Maria Rossi Parma Il Proponente dichiara che le informazioni fornite nel presente questionario e negli allegati sono rispondenti al vero e che nessun elemento o circostanza possibili di influire sull'apprezzamento del rischio è stato taciuto. Il Proponente consente che il questionario ed i suoi allegati costituiscono la base e formino parte integrante del contratto di assicurazione. Perfezionato il contratto, eventuali variazioni delle informazioni fornite con il presente questionario, che potrebbero costituire variazioni del rischio, dovranno essere comunicate alla Compagnia.