Fattori predittivi nel carcinoma della mammella: le tecniche di Anatomia Patologica incontrano la clinica

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1 17 corso nazionale per Tecnici di Laboratorio Biomedico Fattori predittivi nel carcinoma della mammella: le tecniche di Anatomia Patologica incontrano la clinica Dott.ssa Maura Pandolfi Istituto di Anatomia Patologica Azienda Ospedaliera-Universitaria di Udine Prof. Carlo Alberto Beltrami 1

2 Fattori predittivi nel carcinoma della mammella: le tecniche di Anatomia Patologica incontrano la clinica I parte Approccio clinico- patologico II parte Approccio anatomo- patologico 2

3 Carcinoma della mammella 1. Il carcinoma della mammella è eterogeneo e ha differenti fenotipi a cui sono correlati diversi comportamenti clinici e risposte alla terapia. 2. L uso empirico di terapie in tutte le pazienti attenua l efficacia terapeutica di un farmaco. 3

4 Terapie mirate Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary Therapy of early Breast Cancer 2009 Goldhirsch A. Annals of Oncology 20:1319,

5 Terapie mirate Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the primary Therapy of early Breast Cancer 2009 Goldhirsch A. Annals of Oncology 20:1319,

6 Terapie mirate Terapie dirette contro bersagli molecolari che sono tumore-specifici, non espressi nel tessuto normale. Il bersaglio è un alterazione molecolare con un ruolo vitale nel meccanismo cellulare della cancerogenesi. Pakkiri P. Pathology 41:89,

7 Terapie mirate: ruolo del patologo Stato del bersaglio Costituisce criterio di eligibilità Predice la risposta alla terapia È valutabile dal patologo nel tumore È determinabile in modo riproducibile 7

8 Terapie mirate: stato recettoriale Lo stato recettoriale del tumore determina quali pz sono eligibili alla terapia anti-estrogenica Metodo immunoistochimico Valutazione: Cut-off di positività: % cellule neoplastiche positive Score di positività: % e intensità di colorazione cellule neoplastiche positive (H Score) Recettore per gli estrogeni 8

9 Terapie mirate: HER2 Lo stato di HER2 del tumore determina quali pazienti sono eligibili alla terapia anti-her2 Lo stato di HER2 del tumore predice la relativa resistenza ad alcuni farmaci chemioterapici (ciclofosfamide, metotrexate e 5-fluorouracile) Lo stato di HER2 del tumore predice il beneficio dalla terapia con antracicline Metodo immunoistochimico Metodi molecolari FISH CISH SISH Valutazione Cut-off di positività Linee guida CAP e ASCO 9

10 Algoritmo della valutazione di HER2 HER2 IHC HER2 FISH (o CISH) Terapia con trastuzumab

11 Terapie mirate: attività proliferativa Metodo immunoistochimico Ki67 (mib-1) - labelling index: 15% basso 16%-30% intermedio >30% alto 11

12 Terapie mirate Saggi di marcatori biologici su tessuto Condizioni pre-analitiche Fissazione Inclusione Procedure analitiche Immunoistochimica Patologia molecolare Post-analitica Interpretazione Diagnosi patologica Controlli di qualità 12

13 Bersagli emergenti HER1 (EGFR) VEGF Recettore di membrana dei membri della famiglia di EGF Correla negativamente con l espressione di ER È un promettente bersaglio per i tumori ER- Inibitori di EGFR: Cetuximab, Gefitinib, Lapatinib Stimola la formazione di nuovi vasi. L angiogenesi è un bersaglio per inibire la crescita tumorale e le metastasi. Inibitori di VEGF: Bevacizumab. Inibitori di VEGFR: Sunitinib. Non ci sono test predittivi che valutino VEGF nel ca mammario 13

14 Timidina fosforilasi (TP) Enzima coinvolto nel metabolismo delle pirimidine CONDIZIONI FISIOLOGICHE Elevati livelli nel sangue (monociti, piastrine e plasma) Elevati livelli in endometrio e placenta CONDIZIONI PATOLOGICHE Elevati livelli nei tessuti neoplastici rispetto al tessuto sano adiacente L espressione di TP nelle neoplasie solide è da 3 a 10 volte > rispetto ai tessuti sani adiacenti 14

15 Ruolo di TPeD-dRib nel cancro 15

16 Trattamento del carcinoma della mammella avanzato CARCINOMA MAMMARIO METASTATICO 5-Fluorouracile, Capecitabina Vinorelbina, Gemcitabina Metabolismo della Capecitabina 16

17 La nostra esperienza: Correlazione dell espressione immunoistochimica di TP con 1. Fattori prognostici e predittivi tradizionali 2. Terapia combinata farmaci TP induttori (antracicline e taxani) e TP mirati (capecitabina) Positività nucleare: % cellule positive Positività citoplasmatica: 0-1: negative score 2-3: positive score Positività stroma tumorale: 0-1: negative score 2-3: positive score 17

18 Timidina fosforilasi e fattori prognostici-predittivi Mancata correlazione statisticamente significativa tra espressione di TP e fattori prognostico-predittivi Carcinoma duttale infiltrante, espressione del recettore per il progesterone, 20X Carcinoma duttale infiltrante, espressione del recettore per l estrogeno, 20X Carcinoma duttale infiltrante, espressione di Ki-67/Mib-1, 40x Carcinoma duttale infiltrante, espressione di HER2, 40X 18

19 Timidina fosforilasi e terapia con farmaci TP induttori e TP mirati Razionale della terapia di combinazione farmaci capecitabina/farmaci TP mirati 19

20 La nostra esperienza porta ulteriori dati a sostegno dell ipotesi che l espressione di TP nel carcinoma della mammella possa essere potenziata da agenti chemioterapici ed essere un indicatore di sensibilità al trattamento con farmaci TP mirati quali la capecitabina Timidina fosforilasi e terapia con farmaci TP induttori e TP mirati 20

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22 Linee-guida: scopo Lo scopo di queste linee-guida è migliorare l accuratezza della determinazione dei recettori ormonali (ER e PgR) e di HER2 e la loro utilità come marcatori prognostici e predittivi nella valutazione dei carcinomi in situ (ER e PgR) e infiltranti della mammella (ER e PgR e HER2) 22

23 Linee-guida: quesiti 1. Qual è l algoritmo ottimale per determinare lo stato di ER e PgR e HER2? 2. Quali strategie possono assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimali dei tests usati? Quali sono i metodi clinicamente validati che possono essere usati in questa valutazione? Quali sono le variabili preanalitiche, analitiche e postanalitiche che devono essere controllate per assicurare che i risultati del test rispecchino lo stato di ER e PgR e HER2 del tumore? Qual è il sistema ottimale di qualità interna per assicurare l accuratezza del test? Come si possono implementare i controlli interni ed esterni e misurare i loro effetti? 23

24 Qual è l algoritmo ottimale per determinare lo stato di ER e PgR? Positività per ER o PgR: > 1% dei nuclei delle cellule tumorali sono immunoreattivi a qualunque intensità Negatività per ER o PgR: < 1% dei nuclei delle cellule tumorali sono immunoreattivi in presenza di controllo interno positivo Non interpretabile per ER o PgR: nessun nucleo delle cellule tumorali è immunoreattivo in assenza di controllo interno positivo o di un controllo esterno dello stesso prelievo 24

25 Qual è l algoritmo ottimale per determinare lo stato di HER2? 25

26 Strategie per assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimale dei tests usati 1. Standardizzazione delle variabili preanalitiche 2. Standardizzazione delle variabili analitiche 3. Standardizzazione delle variabili postanalitiche 26

27 Strategie per assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimale dei tests usati Variabili pre-analitiche Trattamento del tessuto Tipo di fissativo Tempo di fissazione 1. Trattamento del tessuto Intervallo temporale tra effettuazione del prelievo in campo chirurgico ed inizio fissazione (< 1 ora) Rapporto volumetrico tra prelievo e fissativo (x10) Campionamento istologico del prelievo chirurgico (immediato) 2. Tipo di fissativo Formalina neutra tamponata al 10% Fissativi diversi dalla formalina richiedono validazione dei risultati da parte del direttore 3. Tempo di fissazione Non < a 6 ore, non > a 72 ore 27

28 Strategie per assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimale dei tests usati Variabili analitiche 1.Scelta anticorpi (cloni garantiti) ER: cloni 1D5, 6F11, SP1, 1D5+ER PgR: cloni 1294, 312 HER-2: Hercept Test (polyclonal, Dako), Pathway (Ventana Medical Systems, rabbit monoclonal 4B5) 2. Controlli: Controlli positivi e negativi devono essere inclusi in ogni ciclo di colorazione ER Controllo esterno: linee cellulari, endometrio con contenuto di recettori noto Controllo interno positivo : cellule epiteliali luminali con eterogeneo pattern di colorazione nucleare (debole, moderato, forte) Una colorazione limitata a poche cellule e di uguale intensità può essere dovuta ad una scarsa sensibilità della reazione Controllo interno negativo : cellule mioepiteliali e stromali HER-2 Linee cellulari esprimenti vari livelli di HER2 28

29 Strategie per assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimale dei tests usati 1. Interpretazione del test valutazione della % di cellule positive valutazione dell intensità di colorazione 2. Refertazione Variabili post-analitiche Interpretazione del test Refertazione Controlli interni di qualità e validazione Controlli esterni di qualità (VEQ) e validazione 29

30 Strategie per assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimale dei tests usati 2. Controlli interni di qualità e validazione del test Variabili post-analitiche Interpretazione del test Refertazione Controlli interni di qualità e validazione Controlli esterni di qualità (VEQ) e validazione 30

31 Strategie per assicurare performance, interpretazione e refertazione ottimale dei tests usati Variabili post-analitiche Interpretazione del test 3. Controlli esterni di qualità (VEQ) e validazione È fortemente raccomandata la partecipazione a programmi di controllo esterno della qualità (VEQ) per la determinazione di ER, PGR, HER2 e Ki67 ( es: UKNEQAS). Indicare sempre sul referto programma VEQ implementato. Refertazione Controlli interni di qualità e validazione Controlli esterni di qualità (VEQ) e validazione 31

32 Reporting results Il referto deve contenere: 3 elementi essenziali 2 elementi opzionali 1. Giudizio prudenziale se un tumore ad Istotipo noto per essere recettore positivo (carcinoma grado I, tubulare, lobulare e mucinoso) è ER e PgR negativo 2. Uso di uno score che consideri la % e l intensità di colorazione (Allred, H score) 1. Percentuale/proporzione di cellule tumorali positive valutazione di tutto il tumore presente sulla sezione conta manuale o con analizzatore di immagine nel prelievo citologico valutazione di almeno 100 cellule 2. Intensità di colorazione - debole, moderata, forte - stima della media della colorazione valutata sull intera sezione in relazione all intensità del controllo positivo 3. Interpretazione del test - positivo, negativo, non interpretabile - 32

33 Popolazione appropriata da testare 1. Lo stato dei recettori, di HER2 e l indice di proliferazione (Ki-67) deve essere determinato su tutti i nuovi casi di carcinoma mammario infiltrante 2. Tumori multipi sincroni: lo stato recettoriale e di HER2 deve essere determinato su almeno un tumore, preferibilmente quello di maggiori dimensioni 3. DCIS: lo stato recettoriale può essere determinato in accordo con la paziente o il clinico 4. Recidive o metastasi: lo stato recettoriale e di HER2 deve essere sempre ri-determinato 33

34 Conclusioni L affidabilità e la validazione dei risultati ottenuti nella determinazione dei fattori prognostici e predittivi del carcinoma della mammella dipende principalmente dai comportamenti tenuti nelle diverse fasi di allestimento del preparato. La stesura di protocolli e procedure aiuta a definire in maniera univoca i comportamenti. L implementazione di programmi di rilevazione e documentazione delle non conformità consente di individuare le cause e porre rimedi tempestivi. 34

35 GRAZIE Istituto di Anatomia Patologica Azienda Ospedaliera- Universitaria di Udine Prof. Carlo Alberto Beltrami 35