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2 Gruppo Studio Tumori Urologici Il carcinoma prostatico in Calabria e Sicilia Studio osservazionale del Gruppo Studi Tumori Urologici e della Società Siculo-Calabra di Urologia Società Siculo-Calabra di Urologia A cura di Vincenzo Serretta

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5 PRESENTAZIONE Sono lieto di presentare il pregevole lavoro statistico osservazionale effettuato dal Gruppo Studi Tumori Urologici e dalla Società Siculo-Calabra di Urologia nell anno Lo studio aveva lo scopo di fare una messa a punto conoscitiva sulle modalità con le quali viene attualmente affrontato, in Sicilia ed in Calabria, il problema del carcinoma prostatico, prevalentemente dal punto di vista diagnostico e statistico. Il lavoro inizia con una introduzione, nella quale vengono esposti alcuni concetti generali sul cancro della prostata, sui quali si è fondata l inchiesta. Per necessità, questi concetti sono stati sintetizzati in modo schematico, senza discutere il problema del valore-soglia da utilizzare per la discriminazione fra valori normali o patologici di PSA. Tale valore-soglia è stato qui fissato, come classicamente si suole fare, a 4 ng/ml, dovendosi stabilire per tutti i centri un parametro convenzionale ben preciso. Nell introduzione non poteva mancare un cenno al problema della valorizzazione dei programmi volti ad ottenere una diagnosi precoce della malattia, pur nelle incertezze riguardanti la validità e la realizzabilità dei programmi di screening di massa della popolazione apparentemente sana. Il quesito fondamentale viene così sintetizzato: Riusciamo attualmente ad identificare quei pazienti che possono trarre vantaggio dalle opzioni terapeutiche oggi disponibili? Come viene affrontato questo problema in Sicilia e Calabria? Su tale base è stata quindi lanciata un inchiesta, con l invio di schede di monitoraggio destinate a tutti i centri siculo-calabri attivi nel campo considerato. Come era inevitabile, l adesione non è stata universale, sia nel senso che non tutti i centri potenzialmente coinvolti hanno risposto al questionario, sia nel senso che non tutti i centri hanno immesso la totalità dei dati relativi ai pazienti con cancro prostatico esaminati e seguiti nell anno dell inchiesta. Tuttavia, è già un notevole successo che, su 37 centri interpellati, 24 reparti di urologia (21 in Sicilia e 3 in Calabria) abbiano aderito all iniziativa, fornendo dati relativi a ben 721 pazienti. Particolarmente lodevole è stata la partecipazione attiva della Divisione di Urologia dell Ospedale Cannizzaro di Catania che ha fornito circa un settimo dell intero materiale ottenuto. Ciò è sufficiente per fornire un valido campione, analizzabile dal punto di vista statistico. Ovviamente, molte osservazioni e conclusioni richiedono approfondimenti e conferme. Sembrano comunque emergere le seguenti considerazioni: 1. L incidenza del cancro della prostata nel nostro territorio sarebbe relativamente inferiore rispetto ad altre aree geografiche del mondo occidentale. Ciò appare solo parzialmente imputabile a carenze di aggressività diagnostica. Il dato conferma, grosso modo, quello già risultante dal Registro Tumori di Ragusa. 2. I dati raccolti non consentono di identificare differenze statisticamente significative tra le due regioni, fra le varie province o i diversi centri. I dati grezzi presentano tuttavia alcune diversità riguardanti la maggiore o minore precocità della diagnosi, per età, valori di PSA e stadio clinico al momento della diagnosi. 3. Globalmente emerge che, per questi ultimi parametri, esiste, nelle nostre regioni, un certo ritardo diagnostico rispetto ad altre regioni italiane e a diverse aree del mondo industrializzato. L età media è 73 anni, il valore medio del PSA alla diagnosi è 61,2 (ma la mediana è 14). Nel 37.6% dei casi il PSA è superiore a 20 ng/ml. Ancora più deludenti sono le informazioni riguardanti la stadiazione clinica alla diagnosi: in un epoca in cui la maggior parte delle diagnosi precoci vengono poste allo stadio T1c, cioè solo in base a valori relativamente elevati di PSA in assenza di anomalie riscontrate alla esplorazione rettale, solo il 33% dei casi analizzati in questa inchiesta era classificato come T1, contro il 34% di T2, il 27% di T3 e 4% di T4. 4. Risulta, tuttavia, una notevole riduzione, rispetto al passato, dei casi di malattia già metastatica alla diagnosi. Qualche decennio fa, in oltre la metà dei casi, a prima osservazione, i pazienti erano già portatori di metastasi a distanza, prevalentemente ossee.

6 Gli attuali dati riportano invece solo il 10% di metastasi a distanza ed il 5% di lesioni secondarie linfonodali. La maggiore consapevolezza riguardante la malattia ha quindi condotto ad una diagnosi molto più precoce anche nelle nostre regioni, nonostante un certo ritardo diagnostico, come indicato nel comma precedente. 5. L inchiesta ha anche consentito di identificare un certo numero di casi con familiarità per il carcinoma prostatico, corrispondente all 8% dei casi. Tale percentuale è leggermente inferiore rispetto ad altre casistiche, ma il problema meriterebbe un adeguato approfondimento. 6. Rimane, infine, il problema se le informazioni ottenute abbiano una ripercussione pratica, nel senso di un maggior numero di interventi a intenzione terapeutica (solo il 29% ne offriva le classiche indicazioni) e di una maggiore percentuale di guarigioni a seguito degli interventi effettuati. Solo una ulteriore inchiesta mirata permetterà di rispondere a tali quesiti. 7. In ogni caso, vanno condivise le raccomandazioni proposte alla fine del lavoro, riguardanti la necessità di incrementare la sensibilizzazione della popolazione e dei medici di medicina generale, allo scopo di ottenere una diagnosi più precoce ed ampliare le prospettive di risultati favorevoli dalle terapie attualmente disponibili. Prof. Michele Pavone-Macaluso

7 SOCIETÀ SICULO-CALABRA DI UROLOGIA Tra i compiti da assolvere nell ambito delle sue attività di promozione scientifica e didattica una società regionale deve pure cercare di raccogliere dati di diffusione di patologie importanti sul territorio,che consentano di programmare le modalità diagnostiche e terapeutiche più razionali sul territorio da parte degli specialisti riuniti in tale società. La Società Siculo Calabra di Urologia in collaborazione con il Gruppo di Studio dei Tumori Urologici si è assunto l onere di promuovere un protocollo di raccolta dati sulle diagnosi di carcinoma prostatico nelle regioni Sicilia e Calabria. Tale iniziativa è stata motivata dall importanza che nell ultimo ventennio il carcinoma della prostata ha acquisito nell ambito delle patologie uro-oncologiche e che si è ulteriormente espressa a seguito della divulgazione della determinazione del PSA quale fattore predittivo di eventuale presenza di tale patologia. Il lavoro in oggetto nasce dall esigenza di conoscere la diffusione di tale patologia sul territorio siciliano e calabrese, onde potere organizzare secondo le reali esigenze derivanti dal rilievo epidemiologico le strutture diagnostiche e terapeutiche atte ad accertare la patologia in oggetto in uno stadio precoce. I dati riportati sono estremamente interessanti e certamente degni di grande attenzione da parte dei medici di medicina generale che degli specialisti. La stessa attenzione dovrebbe venire richiesta pure agli amministratori della sanità,affinché da una stretta collaborazione ne possa nascere un progetto vantaggioso per i pazienti. Prof. Fausto Orestano

8 GRUPPO STUDIO TUMORI UROLOGICI (GSTU) Il Gruppo Studio Tumori Urologici (GSTU) è nato nel Giugno 2000 dalla sentita necessità da parte di specialisti urologi della Sicilia e della Campania di collaborare nella ricerca e nella divulgazione dell urologia con particolare attenzione alla patologia tumorale dell apparato genito-urinario. Nel periodo immediatamente successivo, urologi appartenenti ad altre regioni quali la Calabria, la Puglia, il Molise, la Basilicata e la Sardegna hanno gradualmente aderito alle iniziative del GSTU. Oggi il GSTU può contare sulla libera e spontanea collaborazione di oltre 40 centri dell Italia Centro-Meridionale e delle Isole. Particolari sforzi sono stati compiuti negli ultimi 3 anni per analizzare aspetti epidemiologici e socio-sanitari di tumori che grande diffusione hanno nel nostro territorio, quali il carcinoma vescicale ed il carcinoma prostatico, considerando pure l importante ruolo svolto da fattori ambientali. Lo studio qui presentato sul carcinoma prostatico ha l obiettivo di approfondire le conoscenze sulla sua diffusione in Sicila e Calabria, sulle capacità di utilizzare i mezzi oggi a disposizione per la diagnosi precoce, sul livello di attenzione sanitaria e di sensibilizzazione della popolazione ad un tumore tanto frequente. Dott. Vincenzo Serretta

9 Il carcinoma prostatico in Sicilia e Calabria Uno studio osservazionale del Gruppo Studi Tumori Urologici (GSTU) e della Società Siculo- Calabra di Urologia (SSCU) INTRODUZIONE Il carcinoma della prostata, per la sua elevata incidenza e la sua morbilità, si è prepotentemente imposto alla attenzione dell opinione pubblica e dello specialista urologo. Nei Paesi occidentali è divenuto un protagonista di primaria importanza, assumendo quasi i connotati di una urgenza sociosanitaria. L avvento del PSA (Antigene Prostatico Specifico) quale marcatore tumorale economico, affidabile e facilmente ripetibile, ha apportato un sostanziale contributo per la diagnosi precoce del tumore prostatico. La disponibilità di una metodologia diagnostica ambulatoriale e ben tollerata, quale l agobiopsia prostatica ecoguidata, ha consentito poi di confermare istologicamente la diagnosi rapidamente, senza la necessità di un protratto ricovero ospedaliero. La consapevolezza, indotta dal medico, della guaribilità delle forme precoci della malattia può attenuare in misura considerevole l impatto psicologico che la diagnosi di neoplasia comporta per il paziente. Quali esami deve effettuare il paziente con sospetto carcinoma prostatico? L iter diagnostico per il paziente con sospetto tumore prostatico è oggi semplice e rapido e viene espletato agevolmente dal medico che opera sul territorio. Il ricorso allo specialista urologo ed alla struttuta ospedaliera è in seguito necessario per ottenere una conferma istologica del sospetto diagnostico: 1. PSA plasmatico - Se il valore risulta superiore a 4 ng/ml è necessaria una visita urologica e l attivazione dell iter diagnostico teso a confermare o meno la diagnosi di tumore prostatico. - Il paziente asintomatico e con PSA inferiore a 4 ng/ml non necessita di visita specialistica. Nei soggetti di oltre 50 anni è indicato ripetere l esame a ritmo annuale. - A meno che non sussista una familiarità per carcinoma prostatico il PSA deve essere monitorato annualmente dall età di 50 anni. Altrimenti la sorveglianza deve essere anticipata a 40 anni. Ad oggi non esiste però prova certa che uno screening effettuato indiscriminatamente su tutta la popolazione maschile di oltre 50 anni sia capace di ridurre la mortalità per carcinoma prostatico, malgrado alcuni dati, per altro preliminari, lo lascino presupporre. Ciò malgrado, negli Stati Uniti ed in

10 Europa, si è diffuso quasi uniformemente l uso di valutare il PSA nei soggetti con età superiore ai anni. 2. Esplorazione rettale e visita specialistica Sono indicate se: o il PSA è superiore a 4 ng/ml o il paziente lamenta sintomatologia persistente riferibile al basso apparato urinario Se l esplorazione rettale non è sospetta per tumore e se il PSA è inferiore a 4 ng/ml il paziente, pur sintomatico, non deve essere sottoposto ad ulteriore iter diagnostico per tumore prostatico e bisogna pensare ad altra patologia prostatica o del basso apparato urinario 3. Agobiopsia prostatica transrettale E indicata se: - Il PSA è superiore a 4 ng/ml e tale incremento non possa essere attribuito ad altra patologia prostatica, curata la quale il valore del PSA ritorni nella norma - L esplorazione rettale è sospetta per tumore prostatico, anche qualora il PSA sia entro i limiti della norma. Un tumore prostatico può associarsi a valori normali di PSA plasmatico in quanto le cellule neoplastiche alterate possono aver perso la capacità di produrre tale proteina - La visita specialistica e il ricorso a parametri quali la PSA-density (rapporto tra PSA e volume prostatico), la PSA-velocity (velocità di incremento del PSA nel tempo, ad almeno 8-12 mesi di intervallo) e il rapporto tra PSA totale e PSA-free (frazione del PSA non coniugata alle proteine plasmatiche) pongono il sospetto clinico di carcinoma prostatico Grazie ad un iter diagnostico semplice e ben tollerato, oggi la diagnosi di carcinoma prostatico in fase metastatica, che prima rappresentava il 40-50% circa dei casi, è ridotta a non oltre il 10%. Brevi cenni sulla terapia del carcinoma prostatico organo-confinato L analisi dettagliata delle diverse opzioni terapeutiche e dei criteri di scelta esula dalla presente trattazione. Nel prospettare una scelta terapeutica si deve considerare il rischio di progressione di un determinato tumore nel corso della vita di uno specifico paziente.

11 Non tutti i tumori prostatici causano uno stato di malattia nè, tanto meno, il decesso di un paziente. Un tumore prostatico può rimanere clinicamente silente per tutta la vita. Le diverse opzioni terapeutiche sono: 1. attenta osservazione (wait and see) senza alcuna terapia 2. chirurgia, ovvero la prostatectomia radicale, sia a cielo aperto che laparoscopica 3. radioterapia, sia esterna che mediante infissione di materiale radioattivo (brachiterapia) 4. terapia ormonale Le alternative terapeutiche per il paziente affetto da carcinoma prostatico organo-confinato, come già detto, sono molteplici e devono tener conto sia di fattori rischio propri del tumore, quali ad esempio estensione (categoria T), PSA e grado di differenziazione, sia di fattori propri del paziente quali, ad esempio età, patologie concomitanti e desideri del paziente. La prostatectomia radicale e la radioterapia, quest ultima intesa sia quale brachiterapia che radioterapia esterna conformazionale con accelleratore lineare, sono soluzioni terapeutiche ben tollerate che hanno determinato un rilevante incremento di guarigione dal tumore e della sopravvivenza libera da malattia. Malgrado oggi si ponga particolare attenzione nel preservare quanto più possibile la qualità di vità del paziente affetto da carcinoma prostatico, non si possono non menzionare possibili sequele delle metodiche terapeutiche anzidette quali l incontinenza e l impotenza erettile delle quali il paziente deve essere attentamente ed esaurientemente informato. Le origini del progetto ovvero.. diagnosi precoce del carcinoma prostatico? Il progetto sviluppato dal Gruppo Studi Tumori Urologici (GSTU) e dalla Società Siculo-Calabra di Urologia (SSCU) nasce dalla esigenza da parte degli specialisti urologi Siciliani e Calabresi di conoscere lo stato di attenzione sanitaria, in termini di diagnosi precoce, al carcinoma prostatico. Solo il possesso di informazioni adeguate consente la correzione di aspetti eventualmente deficitari e rende manifesta l esigenza di sensibilizzare la popolazione maschile di oltre 50 anni, il medico di Medicina Generale e lo specialista, sia urologo sia afferente a discipline che si occupano delle popolazione maschile adulta (geriatria, oncologia, medicina interna ed altre).

12 Nel maggio 2001, il GSTU e la SSCU hanno riunito gran parte degli Urologi Siciliani e Calabresi, sia ospedalieri che universitari, esercitanti in strutture pubbliche o in regime di convenzione con il SSN. Il fine è stato l avvio di uno studio di monitoraggio del carcinoma prostatico, al quale far seguire, se attuabile e se necessario, un programma di intervento per incrementarne la precocità di diagnosi. I principali quesiti ai quali si chiedeva una risposta con questo studio erano: 1. La diagnosi del carcinoma prostatico nelle nostre regioni avviene in una fase precoce della malattia? Ed è stato perciò realmente ridotto il numero di pazienti già metastatici alla prima diagnosi? 2. e, se precoce, la diagnosi identifica pazienti per i quali terapie radicali quali la prostatectomia o la radioterapia, si traducono in maggiore probabilità di guarigione? In parole più semplici, si riescono ad identificare i pazienti che possono più trarre vantaggio dalle opzioni terapeutiche oggi disponibili? La risposta a questi due quesiti, solo apparentemente semplici, consente di verificare la validità dell attuale approccio al carcinoma prostatico e, soprattutto, di avviare programmi di collaborazione tra i diversi centri urologici di queste regioni e tra specialista urologo e Medico di Medicina Generale operante nel territorio. Dal grado di adesione e dal successo di questa fase preliminare dipende l avvio di un più ampio progetto di diagnosi precoce del carcinoma prostatico. UN ANNO DI MONITORAGGIO DEL CARCINOMA PROSTATICO Raccolta dati: E stata elaborata una scheda di monitoraggio quanto più semplice possibile per registrare i pazienti con carcinoma prostatico di nuova diagnosi istologicamente confermato. I dati richiesti sono stati: 1. Età 2. Stadiazione clinica. 3. Grado di differenziazione neoplastica (grading secondo Gleason) 4. PSA 5. Familiarità per carcinoma prostatico In questa fase preliminare del progetto non è stata ottenuta la registrazione di tutti i casi di carcinoma prostatico diagnosticati nello stesso periodo sia in quanto non tutti i centri urologici hanno aderito all iniziativa sia in quanto non tutti i pazienti di uno stesso centro sono stati registrati.

13 In particolare su complessivi 37 centri di Urologia della Sicilia e della Calabria, 24 centri (21 in Sicilia e 3 in Calabria) hanno aderito all iniziativa. E stato però ottenuto un campione sufficentemente numeroso da rappresentare lo stato di diagnosi precoce del carcinoma prostatico in queste regioni. E stato inoltre possibile stratificare i risultati per provincia. Ciò risulta particolarmente utile per identificare le aree che possono necessitare di una maggiore attenzione sanitaria al carcinoma prostatico. Dal novembre 2001 al novembre 2002 sono pervenuti i dati relativi a 721 pazienti affetti da adenocarcinoma prostatico. Nella figura 1 è riportato l andamento mensile del reclutamento dei pazienti. Il numero di pazienti registrati al mese mostra variazioni, in relazione ai periodi di diversa attività clinica e verosimilmente ad una incostante attenzione allo studio da parte del personale addetto alla registrazione dei pazienti nei diversi centri. Non si possono non considerare le difficoltà incontrate dalle unità operative partecipanti al progetto nel monitorare una patologia neoplastica tanto frequente in assenza di personale addestrato, di un sistema centralizzato di raccolta dati e di schede nosologiche specifiche che seguano il paziente in tutto il percorso clinico, dalla ammissione ospedaliera, alla diagnosi, alla terapia, sino alla dimissione. E perciò verosimile che una sensibile parte di casi di adenocarcinoma prostatico diagnosticati nel periodo in oggetto siano sfuggiti al nostro monitoraggio e che, pertanto, i risultati ottenuti sottostimino la reale incidenza del carcinoma prostatico. Secondo l IARC l incidenza del tumore prostatico nel 2000 è stata di per abitanti 1. Il nostro studio rileva invece una incidenza pari a 22.5 per abitanti, notevolmente inferiore al dato nazionale (Tabella I). Per uomini con età maggiore o uguale a 50 anni il tasso d'incidenza è risultato pari a 73 casi per abitanti, mentre per uomini con età superiore a 65 anni è stata riscontrata un incidenza sino a 133 casi. Nella tabella II sono elencati i centri partecipanti ed il numero di pazienti reclutati. Il 90% dei casi è stato registrato in Sicilia ed il 10% in Calabria. Questi ultimi pazienti, per l esiguo numero, rappresentano un possibile dato preliminare per evidenziare differenze sostanziali tra le due Regioni ma non possono essere considerati indicativi né dell incidenza né del livello di diagnosi precoce del carcinoma prostatico in Calabria. Età alla diagnosi L età media dei pazienti alla diagnosi è risultata pari a 73 anni, con un range compreso tra 40 e 94 anni (Tabella III). La distribuzione dei pazienti in relazione alla provincia ed alla età è riportata 1 GLOBOCAN 2000: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, Version 1.0., IARC CancerBase No. 5., Lyon, International Agency for Research on Cancer (IARC) Press, 2001

14 in numeri assoluti nella tabella IV ed in percentuale, in forma grafica, nella figura 2. L età media del paziente con carcinoma prostatico alla prima diagnosi è risultata notevolmente superiore a quanto registrato in altre regioni d Europa. Nel 2002, in Svizzera, l età media del paziente alla momento della diagnosi è risultata pari a 61 anni 2. La diagnosi del carcinoma prostatico in stadio più precoce rispetto al passato dovrebbe tradursi in una riduzione dell età media alla diagnosi. L età media di 73 anni, riscontrata dal nostro studio, è simile a quella registrata in periodi precedenti alla disponibilità del PSA nella pratica clinica. Ciò implica che ancora oggi nel nostro territorio non interviene un efficace programma di diagnosi precoce. PSA alla diagnosi Il valore del PSA alla diagnosi ha dimostrato un ampia variazione, tra 0.3 e 5100 ng/ml, con un valore medio molto elevato, pari 61.2 ng/ml, ed un valore mediano, che più riflette il valore approssimativo alla diagnosi senza tener conto dalle variazioni estreme, pari a 14 ng/ml (Tabelle V e VI). Solo nel 34% dei pazienti il valore del PSA alla diagnosi è risultato inferiore a 10 ng/ml, limite compatibile con il concetto di diagnosi precoce ed elevata probabilità di guarigione. Ciò implica che nei rimanenti due terzi dei casi la diagnosi viene effettuata in una fase più tardiva della malattia neoplastica, quando minori sono le possibilità di eradicazione completa della malattia e quando più elevata è l incidenza di metastasi linfonodali e a distanza. La distribuzione dei valori del PSA in relazione alla provincia è riportata nella tabella VII e, in forma grafica, nella figura 3. E degna di nota l osservazione che in alcune province la percentuale di pazienti inviati alla attenzione dell urologo con PSA inferiore a 10 ng/ml è solo del 15% circa, mentre in altre tale percentuale sale al 50% o persino ad oltre l 80%. Ciò indica una sensibilità del territorio ad un programma di diagnosi precoce non omogenea ed individua aree in cui più attento deve essere l intervento sanitario (Figura 4). Stadiazione del tumore alla diagnosi Il grado di differenziazione (Gleason Score) del tumore prostatico alla diagnosi è risultato in media pari a 6 (Tabella VIII). La distribuzione dello stadio alla diagnosi (Figura 5) ha dimostrato un quadro non dissimile dalla distribuzione dei valori del PSA. Solo in un terzo dei casi la diagnosi è avvenuta in una fase precoce quando il tumore prostatico non risulta ancora palpabile (T1). Nel 34% dei pazienti il tumore prostatico, per quanto palpabile alla esplorazione rettale, è risultato ancora confinato alla 2 Marbergher: comunicazione personale, Congresso nazionale della Società Italiana di Urologia (SIU), Firenze 2003

15 ghiandola (T2) e, nel terzo rimanente dei pazienti, il tumore già alla diagnosi è risultato clinicamente sconfinato oltre i limiti anatomici della ghiandola prostatica e perciò verosimilmente non più operabile con adeguato margine di radicalità oncologica. La percentuale di tumore clinicamente organo-confinato in relazione alla provincia varia dal 40% all 80% (Figura 6). Un dato che appare rassicurante è che la percentuale di pazienti con localizzazioni linfonodali o con metastasi a distanza al momento della diagnosi è rispettivamente del 5% e del 10%. Tali valori risultano molto più bassi rispetto a percentuali del 50% di 2-3 decenni fa. Bisogna però considerare che sino al 50% dei pazienti, che pure presentano un tumore palpabile clinicamente confinato, mostrano all esame del pezzo chirurgico asportato invasione microscopica della capsula o dei margini chirurgici. Il rischio aumenta con l aumentare del valore del PSA alla diagnosi. Familiarità del carcinoma prostatico La nostra analisi ha rilevato familiarità per il carcinoma prostatico nell 8% dei casi. L incidenza della familiarità per carcinoma prostatico è risultata notevolmente superiore nella provincia di Messina, dato verosimilmente imputabile solo ad una maggiore attenzione anamnestica. L età mediana nei pazienti con familiarità per il carcinoma prostatico è risultata pari a 68 anni, solo lievemente inferiore rispetto ai 75 anni riscontrati nella rimanente popolazione (Tabella IX). L insorgenza più precoce delle forme familiari di carcinoma prostatico, con una incidenza già rilevante a anni, imporrebbe in questa categoria di pazienti un monitoraggio clinico (con PSA ed esplorazione rettale), più precoce rispetto a quanto attuato per la rimanente popolazione. Il PSA dovrebbe essere monitorato dall età di 45 anni. L età mediana di 68 anni ed il valore mediano del PSA alla diagnosi, pari a 15.8 ng/ml, sostanzialmente simile a quello riscontrato nella rimanente popolazione, indicano una attenzione sanitaria in atto inadeguata alle forme familiari del tumore che si traduce in una diagnosi relativamente tardiva. Difatti, solo il 18% dei pazienti con familiarità per carcinoma prostatico presentava un tumore allo stadio T1 (Figura 7). Il valore del 18% è notevolmente inferiore alla percentuale del 33% di stadio T1 riscontrato alla diagnosi nella popolazione senza familiarità per carcinoma prostatico (Figura 5). Se è vero infatti che le forme del carcinoma prostatico familiare insorgono in età più precoce, è verosimile allora che il tumore in questi pazienti, se non sottoposti ad un monitoraggio adeguato, venga diagnosticato in fase clinica più avanzata.

16 QUANTO E PRECOCE LA DIAGNOSI DI ADENOCARCINOMA PROSTATICO NEL NOSTRO TERRITORIO? La correlazione tra stadio clinico e PSA alla diagnosi rivela come il 46% dei tumori di stadio T1 ed il 62% dei T2 mostrino valori di PSA superiori a 10, e oltre il 30% dei tumori T2 presentino valori superiori a 20 ng/ml. Dall analisi dei risultati ottenuti, si evince come solo 209 pazienti (29%) dei 721 reclutati presentano dei parametri prognostici favorevoli che possono far prevedere una elevata percentuale di guaribilità con chirurgia radicale o radioterapia. Valori di PSA compresi tra 10 e 20 ng/ml o persino superiori, e tumori di stadio T2, ovvero già clinicamente palpabili, comportano elevate probabilità di sottostadiazione clinica e perciò di infiltrazione capsulare, positività dei margini chirurgici, mancato azzeramento del PSA. In questi pazienti, l iter diagnostico precedente l atto chirurgico o la radioterapia è più complesso. Non può essere evitata, ad esempio, la TAC addomino-pelvica così come la linfadenectomia in corso di prostatectomia radicale. Non raramente questi pazienti, per il progressivo aumento del PSA dopo il trattamento chirurgico radicale, devono essere sottoposti a radioterapia di salvataggio o persino a castrazione chimica o chirurgica. La terapia successiva al fallimento del trattamento radicale del carcinoma prostatico, non solo è eccezionalmente capace di risposta clinica favorevole duratura ma si associa ad un peggioramento della qualità di vita e a un notevole incremento della spesa sanitaria. Tutti questi aspetti negativi potrebbero essere evitati con una diagnosi più precoce. COME UTILIZZARE AL MEGLIO LE INFORMAZIONI ACQUISITE DAL NOSTRO STUDIO? L indagine condotta evidenzia che un grande progresso è stato compiuto rispetto al passato nella diagnosi del carcinoma prostatico. Oggi solo il 10% dei pazienti giunge alla diagnosi con malattia metastatica. Un aspetto però inquietante, e sul quale è necessario agire, è che le potenzialità offerte dal PSA per la diagnosi precoce del tumore prostatico nel nostro territorio non sono né totalmente né uniformente utilizzate. Ancora oggi una quota rilevante di pazienti giunge alla diagnosi con una malattia che suppur non metastatica è localmente avanzata. Ciò si traduce nella impossibilità di una eradicazione sicura e definitiva della malattia neoplastica, nella necessità di cure prolungate e costose, nella difficoltà di preservare la qualità di vita del paziente.

17 Alcune aree del nostro territorio, identificate dal presente studio (ed è presumibile che ciò accada in altre regioni d Italia) necessitano perciò di una campagna di sensibilizzazione socio-sanitaria che può essere espletata su tre principali fronti: 1. sensibilizzazione della popolazione a. per mezzo dei sistemi di informazione oggi a disposizione: stampa e distribuzione di materiale informativo, rotocalchi, televisione, internet b. promuovendo la necessità di una visita specialistica urologica per i soggetti con età superiore ai 50 anni, sintomatici o con PSA elevato c. enfatizzando la precocità delle forme familiari di carcinoma prostatico 2. sensibilizzazione dei medici che operano sul territorio: a. mediante corsi e convegni sul carcinoma prostatico b. rendendoli parte attiva di una campagna di diagnosi precoce del carcinoma prostatico c. facilitando un rapporto diretto con lo specialista urologo 3. monitoraggio regionale del carcinoma prostatico a. centralizzazione della diagnosi clinica ed anatomopatologica del carcinoma prostatico mediante scheda nosologica dedicata inserita nelle cartelle cliniche delle unità di Urologia, ovvero creazione di un Registro Regionale per il Carcinoma Prostatico.

18 Tabella I INCIDENZA* DEL CARCINOMA PROSTATICO IN SICILIA E CALABRIA IN RELAZIONE ALL ETA Incidenza media 22.5 Età 50 anni 73 Età 65 anni 133 *Tasso grezzo per abitanti Tabella II Centri partecipanti & numero pazienti CENTRO N PAZIENTI DIV. UROLOGIA, OSPEDALE CANNIZZARO, CATANIA 103 CASA DI CURE ORESTANO, PALERMO 55 DIV. UROLOGIA, OSPEDALE SANT'ELIA, CALTANISSETTA 54 CLINICA UROLOGICA, AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA POLICLINICO G. MARTINO,, MESSINA DIV. UROLOGIA, OSPEDALE "PUGLIESE CIVICO", CATANZARO 50 DIV. UROLOGIA, AZIENDA OSPEDALIERA, SCIACCA 49 DIV. UROLOGIA, AZIENDA OSPEDALIERA, VITTORIO EMANUELE, GELA 40 CLINICA UROLOGICA, AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA, POLICLINICO P.GIACCONE DI PALERMO DIV. UROLOGIA, OSPEDALE GARIBALDI, CATANIA 36 DIV. UROLOGIA, OSPEDALE DI COMISO, COMISO* 30 DIV. UROLOGIA OSPEDALE SAN VINCENZO, TAORMINA 29 SERVIZIO DI UROLOGIA, ASL 2, CALTANISSETTA 28 CLINICA UROLOGICA II, OSPEDALE VITTORIO EMANUELE II, UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA* DIV. UROLOGIA, PRESIDIO OSPEDALIERO "BIANCHI-MELACRINO", REGGIO CALABRIA DIV UROLOGIA, PRESIDIO OSPEDALIERO, BRONTE (CT) 19 DIV UROLOGIA, AZIENDA OSPEDALIERA UMBERTO I SIRACUSA 18 DIV UROLOGIA,AZIENDA OSPEDALIERA PAPARDO, MESSINA 17 SEZIONE DI UROLOGIA, OSPEDALE "SAN BIAGIO", MARSALA (TP) 15 CASA DI CURE CANDELA, PALERMO 12 DIV UROLOGIA, AZIENDA OSPEDALE CIVICO BENEFRATELLI, PALERMO 12 DIV UROLOGIA, OSPEDALE ONCOLOGICO "SAN LUIGI", CATANIA 11 SERVIZIO UROLOGIA, OSPEDALE "V.CERVELLO", PALERMO 5 CENTRO CATANESE DI MEDICINA E CHIRURGIA 4 DIV UROLOGIA, PRESIDIO OSPEDALIERO COSENZA 2 TOTALE 721 * Ulteriori casi (50 casi dalla Clinica Urologica II, Ospedale Vittorio Emanuele II, Università degli Studi di Catania e 12 casi della Div. Urologia, Ospedale di Comiso) sono stati registrati tardivamente e perciò non inclusi nell analisi statistica)

19 Tabella III Età dei pazienti alla diagnosi Numero pazienti 721 Età Media 73.2 Dev std 7.7 Minimo 40 Massimo 94 Tabella IV Distribuzione dei pazienti secondo l'età e la provincia. PROVINCIA Età del paziente alla diagnosi < >65 Totale CATANZARO COSENZA REGGIO CALABRIA TRAPANI SIRACUSA RAGUSA PALERMO MESSINA CATANIA CALTANISSETTA AGRIGENTO Totale Tabella V PSA ALLA DIAGNOSI (NG/ML) Range Media 61.2 S.D Mediana 14 Tabella VI Distribuzione dei pazienti in relazione ai valori di PSA riscontrati alla diagnosi PSA (ng/ml) Totale % < ,5% ,2% ,7% > ,6% Totale ,0%

20 Tabella VII Distribuzione percentuale dei valori del PSA alla diagnosi in relazione alla provincia. PROVINCIA PSA iniziale (ng/ml) < >20 Totale CATANZARO 8,33% 20,83% 35,42% 35,42% 100,00% COSENZA 0,00% 0,00% 50,00% 50,00% 100,00% REGGIO CALABRIA 5,00% 25,00% 20,00% 50,00% 100,00% TRAPANI 0,00% 6,67% 20,00% 73,33% 100,00% SIRACUSA 0,00% 16,67% 44,44% 38,89% 100,00% RAGUSA 13,33% 26,67% 23,33% 36,67% 100,00% PALERMO 10,17% 31,36% 26,27% 32,20% 100,00% MESSINA 0,00% 16,67% 26,04% 57,29% 100,00% CATANIA 8,59% 34,85% 27,78% 28,79% 100,00% CALTANISSETTA 5,45% 30,91% 28,18% 35,45% 100,00% AGRIGENTO 4,17% 31,25% 27,08% 37,50% 100,00% Totale 6,54% 28,17% 27,74% 37,55% 100,00% Tabella VIII Gleason Score alla diagnosi Media 5.94 S.D percentile 5 Mediana 6 75 percentile 7 Tabella IX Età e PSA alla diagnosi. Confronto tra pazienti con familiarità per carcinoma prostatico e rimanente popolazione ETA Pazienti con familiarità per carcinoma prostatico Pazienti senza familiarità per carcinoma prostatico Range [40-84] anni [47-94] anni Media 66.7 anni S.D anni S.D. 7.4 Mediana 68 anni 75 anni PSA Pazienti con familiarità per carcinoma prostatico Pazienti senza familiarità per carcinoma prostatico Range [ ] anni [ ] anni Media 45.3 anni S.D anni S.D Mediana 15.8 anni 15.4 anni

21 Figura 1 Reclutamento pazienti dal nov al nov Figura 2 Distribuzione percentuale dei pazienti secondo l'età e la provincia

22 Figura 3 Distribuzione percentuale del valore del PSA alla diagnosi in relazione alla provincia. Figura 4 Distribuzione per provincia della percentuale di diagnosi con valori di PSA inferiori a 10 ng/ml

23 Figura 5 Distribuzione dei pazienti rispetto allo stadio (TNM) alla diagnosi Figura 6 Distribuzione dello stadio alla diagnosi in relazione alla provincia

24 Figura 7 Stadio alla diagnosi nei pazienti con familiarità per carcinoma prostatico