LA CHIRURGIA SIA SUL T CHE SUI LINFONODI. Luciano Galletto

Transcript

1 I TUMORI DEL CORPO DELL UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE IN EVOLUZIONE Torino, 26 Febbraio 2010 LA CHIRURGIA SIA SUL T CHE SUI LINFONODI Luciano Galletto

2 IL CARCINOMA dell ENDOMETRIO RAPPRESENTA IL TUMORE GINECOLOGICO PIU FREQUENTE NEI PAESI OCCIDENTALI

3 Estensione endometriale e sopravvivenza totale Garuti et al Gynecol Oncol 2001;81:408 <50%a Ia Ib Ic IIB Totale Pz 11(32) 17(50) 5(15) 1(3) 34 Grado G1 (%) G2(%) G3(%) 21(62) 12(35) 1(3) >50%b Ia Ic IIA IIB III IV Totale Pz 12(46) 5(19) 1(4) 2(8) 3(11) 3 (11) 26 Grado G1 (%) G2(%) G3(%) 11(42) 9(35) 6(23) a Sopravvivenza totale 100% 40.6 mesi Follow-up b Sopravvivenza totale 73% 36.3 mesi Follow-up

4 Ca endometrio Isterectomia semplice in pazienti con Ca endometrio in stadio II Autori N Pts Lymph. RT Rec. Local/distant Eltabbakh, ERT / 20BRT 3 2/1 Calvin, ERT / 8BRT 13 2/12 Feltmate, NA 8 4/4 Mariani, ERT / 1BRT 5 3/4 Sartori, ERT 23 14/9 Ayhan, (+PA) 22ERT / 5BRT 5 2/4 Totale % ERT / 34 74% 70% tot 19% 8% / 11%

5 Adenocarcinoma endometriale Ca endometrio stadio II Isterectomia radicale Autori N Pz Ly RT Rec Local/distant DOD Eltabbakh, BRT 0 0/0 0 Feltamate, NA 2 0/2 0 Mariani, ERT 0 0/0 0 BRT Totale /2 0 97% 50% 5% 0%/5% 0%

6 Ca endometrio Chirurgia radicale D altra parte,alcuni Autori raccomandano la chirurgia radicale con linfoadenectomia pelvica nel stadio II FIGO del Ca endometrio: Autori N 5-aa Survival (%) Wallin, Berman, Boothby, Boente, Sartori, Fare clic 01 per modificare 68 lo stile del sottotitolo dello schema 94 Ayhan, Cohn, Totale %

7 Stadio II chirurgico Ca Endometrio (162 pazienti) Cohn et al., Obstet Gynecol, 2007

8 Ca endometrio Diffusione ai parametri in 108 pazienti sottoposte a isterectomia radicale tadio FIGO N Pz Diffusione ai parametri tadio I 48 0 (0%) tadio II (11.5%) P<0.001 tadio III 17 9 (52.9%) Yura et al. 1996

9 Ca endometrio St I (74%) St II (9%) St III/IV (16%) Primary Surgical procedure (297 Pts) % TAH+BOS TAH+BOS+Pelvic and Paraaortic node biopsies 63.7 RAH+BOS+Pelvic node sampling 7.6 Vaginal Hysterectomy(VH) 0.8 VH+BOS 0.4 Radical VH 1.3 LAVH+BOS 0.4 LAVH+ Pelvic and Paraaortic node biopsie 8.4 Other 4.6 ennedy et al SGO task force

10 Management del Ca endometrio in Nord America e nell Europa Occidentale Nord America (48) Europa Occidentale (81) n di centri (%) n di centri (%) Isterectomia radicale (classi II-III) Utilizzata di routine 1 (2.1) 5 (6.2) Mai eseguita 14 (29) 9 (11.1) Utilizzata in casi selezionati 31 (65) 67 (82.7) Coinvolgimento cervicale Per evitare RT nelle piu giovani Scarsamente differenziati Altri fattori Maggino et al 1995 and 1998

11 Ca endometrio Management Chirurgico di malattia ad alto rischio Washing peritoneale TAH+BSO Linfoadenectomia pelvica e paraaortica Omentectomia Biopsia peritoneale Biopsia su lesioni sospette

12 Ca endometrio olti studi retrospettivi hanno paragonato diversi tipi di chirurgia (es. SH vs RH con o enza linfoadenectomia) terapia adiuvante (no terapia vs RT esterna +/- brachiterapia a i risultati sono stati discordanti e i dati non facilmente confrontabili Molti reports hanno preso in considerazione solo pazienti con malattia in stadio II linico (Larson, 87; Lanciano, 90), includendo così tumori classificabili dallo stadio I allo tadio IV (Boente, 93; Creasman, 87and, 99; Cowles, 85; Mannel, 90). Altri Autori hanno studiato pazienti con coinvolgimento cervicale documentato tologicamente (tutti gli stadi) e/o malattia in stadio II chirurgico (Boente, 93 and 95; eltmate, 99; Cornelison, 99; Eltabbakh, 99)

13 Drenaggio linfatico dell utero Duplice drenaggio linfatico dell utero: * uno proprio del corpo: segue il decorso dei vasi ovarici fino ai linfonodi Fare clic lomboaortici per modificare stile del sottotitolo dello schema * uno proprio della cervice: attraverso i vasi parametriali, raggiunge i linfonodi pelvici

14 Ca endometrio Anteriore Laterale Posteriore

15 LINFOADENECTOMIA Complicanze post-chirugiche Precoci Tardive Emorragia Ileo Disfunzione urinaria Linfedema Insufficienza urinaria Infezioni Tromboembolismo Linfocele Fistole Stenosi ureterale

16

17 SNL: Razionale complicanze relative alla linfoadenectomia Importanza del coinvolgimento linfonodale nella prognosi Bassa incidenza di metastasi linfonodali Diagnosi clinica/imaging di coinvolgimento linfonodale non accurata

18 Endometrial Background cancer Nel 1988, la FIGO stabilì un nuovo sistema di stadiazione chirurgico basato su : - Isterectomia + annessiectomia bilaterale - citologia peritoneale (washing) - linfoadenectomia pelvica e para-aortica Il razionale per una completa linfoadenectomia è basata su 2 argomenti separati: 1. La prognosi della pz e le linee guida per i trattamenti futuri possono essere modificati da questa informazione additiva 2. Ci può essere un ruolo terapeutico,che può avere un impatto direttamente sia sul tasso di recidiva, che sulla sopravvivenza totale

19 Endometrial Background cancer Il comitato della stadiazione FIGO ha riconosciuto il valore prognostico delle metastasi linfonodali, ma, basandosi su dati limitati allora disponibili, non ha stabilito regole circa la linfoadenectomia e non da specifiche linee guida che definiscono l adeguatezza dei prelievi linfonodali Questo ha prodotto un ampio ventaglio di opinioni e procedure che giungono fino alla indicazione mandatoria di linfoadenectomia completa per una corretta valutazione del retroperitoneo La linfoadenectomia è spesso limitata dall età e dalle condizioni generali della pz (ipertensione, diabete, obesità)

20 Endometrial QUANDO cancer * Le indicazioni per la dissezione linfonodale dovrebbero essere basate sul rischio del coinvolgimento linfonodale stesso * Le pz con tumori G1 limitato all'endometrio o con invasione superficiale possono non richiedere la linfoadenectomia-, in questo gruppo il rischio di metastasi linfonodali e' stato riportato essere < a 4% (Takeshima, '96) * Nei tumori di grado più alto o in quelli con invasione miometriale profonda, il rischio di metastasi linfonodali autorizza alla linfoadenectomia

21 Endometrial COME cancer Da un punto di vista teorico e' nessaria la rimozione di un sufficiente numero di linfonodi per una adeguata stadiazione e una linfoadenectomia completa puo' conseguire anche un ruolo terapeutico Certamente, la reale incidenza di linfonodi positivi è sottostimata; questo e' dovuto al limitato numero di linfonodi rimossi e alle intrinseche limitazioni delle analisi istologiche. Fino al 38% delle pz con malattia allo stadio I si è visto avere malattia metastatica diagnosticata solo con l immunoistochimica

22 Valore terapeutico della linfoadenectomia Pazienti con linfonodi negativi In pazienti che sono state sottoposte a linfoadenectomia senza radioterapia post-operatoria, dagli studi retrospettivi potrebbe emergere un ruolo terapeutico di essa, ma il dato e' inficiato Fare clic dalla per modificare limitata lo frequenza stile del sottotitolo di dello recidiva schema.

23 Valore terapeutico della linfoadenectomia Linfoadenectomia para-aortica Mentre la palpazione non è un metodo efficace per determinare il coinvolgiment metastatico, sono state trovate il 98% di metastasi nei linfonodi para-aortici in pz co linfonodi pelvici con metastasi massive, coinvolgimento annessiale, malattia intra addominale, G2-3 o profonda invasione miometriale (Creasman, 97) Una recente review retrospettiva della Mayo Clinic ha trovato che pz con metasta linfonodali ha avuto miglioramento nella sopravvivenza totale se sono stati sottopos anche a linfoadenectomia para-aortica (Mariani, 2000).

24 St. I G 1 G 2 M 1 M 2 M 3 ILIADE R Linfoadenectomia pelvica (+25) ± Paraortica sottomesenterica (+5) ± Paraortica sovramesenterica e sotto mesenterica (+10) G 3 No linfoadenectomia LINCE G 3 Linfoadenectomia pelvica (>25) Aortica (18*) AE M 2 R G M 2 No linfoadenectomia

25 Conclusioni Nessun trials randomizzato I dati della letteratura non sono omogenei per: tecnica chirurgica (classe II vs III) linfoadenectomia (non eseguita, radicale o selettiva, n rimossi) di linfonodi Fare trattamento clic per modificare post-operatorio( lo stile del sottotitolo modalitàdello e indicazioni) schema Tuttavia, studi pubblicati sembrano mostrare un valore terapeutico della isterectomia radicale nello stadio II del Ca endometrio

26 Obesità

27 Grazie per l attenzione!