Istanza di partecipazione e contestuali dichiarazioni ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 38, 46, 47, 48 e 77 bis del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.

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1 Modello A Spett.le Acqualatina S.p.A. Viale Pier Luigi Nervi s.n.c. Centro Commerciale Latinafiori Torre 10 Mimose, V piano scala B Latina Istanza di partecipazione e contestuali dichiarazioni ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 38, 46, 47, 48 e 77 bis del D.P.R. 445/2000 e s.m.i. Oggetto: procedura aperta, indetta ai sensi degli artt. 60, 122 e 133, comma 8, del D.Lgs. n. 50/2016, per l affidamento di due accordi quadro ex art. 54 del D.Lgs. n. 50/2016, con due distinti operatori economici, per l'esecuzione dei lavori di ristrutturazione edile e manutenzione straordinaria dei serbatoi idrici, impianti e manufatti complementari ubicati nei comuni ricadenti all'interno del territorio dell'ambito Territoriale Ottimale n 4 della Regione Lazio gestiti da ACQUALATINA S.p.A. Codice CUP: G52B Lotto n. 1: Codice CIG EBE; Lotto n. 2: Codice CIG F34 - Rif. Prat. n. 18_0016. Il sottoscritto nato il a ( ) in qualità di (la dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante del concorrente o da un procuratore, in tale ultimo caso deve essere prodotta la relativa procura) della società con sede in, via iscritta al Registro delle Imprese di al n., (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall Italia, ex art. 45 del D.Lgs. n. 50/2016, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) con codice fiscale n. partita I.V.A. Tel., con la presente 1 di 5

2 chiede di partecipare alla procedura di gara come: (barrare la casella di interesse) impresa singola; mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese costituito con mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese costituendo con mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese costituito con mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese costituendo con consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 45, comma 2, lett. e), del D.Lgs. n. 50/2016 composto dai seguenti soggetti: consorziata di un consorzio ordinario di concorrenti di cui all art. 45, comma 2, lett. e), del D.Lgs. n. 50/2016; consorzio di cooperative di cui all art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016 (in tal caso, barrare casella corrispondente) indicando quale consorziata esecutrice l impresa ovvero dichiarando di partecipare alla gara in proprio; consorziata di un consorzio di cooperative di cui all art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016; consorzio stabile di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016; 2 di 5

3 (in tal caso, barrare casella corrispondente) indicando quale consorziata esecutrice l impresa ovvero dichiarando di partecipare alla gara in proprio; consorziata di un consorzio stabile di cui all art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016 altro (specificare, ad esempio in caso di cooptazione): DICHIARA 1. di voler presentare offerta nella procedura aperta indicata in oggetto (Codice CUP G52B ) per i seguenti Lotti: Lotto n. 1 Area Nord/Centro Nord: comprendente gli impianti ricadenti nei comuni di Nettuno, Anzio, Aprilia, Cisterna di Latina, Sermoneta, Bassiano, Norma, Cori e Rocca Massima, Latina, Sezze, Sabaudia, Pontinia, Sonnino, Priverno, Roccagorga, Amaseno, Roccasecca, Prossedi, Villa S. Stefano, Giuliano di Roma, Maenza - Codice CIG EBE; Lotto n. 2 Area Sud/Centro Sud: comprendente gli impianti ricadenti nei comuni di San Felice Circeo, Terracina, Fondi, Lenola, Monte San Biagio, Sperlonga, Vallecorsa, Gaeta, Itri, Castelforte, Formia, Minturno, SS. Cosma e Damiano, Spigno, Saturnia, Ponza e Ventotene - Codice CIG F34; COMUNICA che la concorrente ha eletto il domicilio per tutte le comunicazioni di cui all art. 76, comma 5, del D.Lgs. n. 50/2016 nonché per ogni altra comunicazione relativa alla presente procedura presso il seguente indirizzo (in caso di raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi indicare quale domicilio eletto per le comunicazioni quello della capogruppo e/o mandataria): in Via/Piazza/Altro n Comune Provincia CAP fax pec 3 di 5

4 AUTORIZZA l invio delle comunicazioni di cui dell art. 76 comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016, così come di altre eventuali comunicazioni che ACQUALATINA dovesse inviargli nell ambito della procedura in oggetto, ai recapiti sopra indicati e AUTORIZZA, inoltre, l invio delle comunicazioni di cui all art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016, così come di qualsiasi altra eventuale comunicazione che ACQUALATINA dovesse inviargli nell ambito della procedura in oggetto, attraverso il portale del sistema di acquisti telematici di Acqualatina S.p.A. (ove ricorra il caso) DICHIARA che, ai fini della partecipazione, intende avvalersi, ai sensi dell art. 89 del D.Lgs. 50/2016, delle capacità di altri soggetti relativamente ai seguenti requisiti 1 (indicare requisiti per i quali si intende ricorrere all istituto dell avvalimento) e a tal fine ALLEGA, ai sensi dell art. 7bis, comma 7, lett. I del disciplinare di gara a) una dichiarazione sottoscritta dall impresa ausiliaria con cui quest ultima si obbliga verso il concorrente e verso la Stazione Appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente; b) in originale o copia autentica, il contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto 2. 1 Si ricorda che i requisiti di natura soggettiva di cui all art. 6.A del disciplinare di gara non possono essere oggetto di avvalimento. 2 Si rammenta il carattere essenziale rivestito dal contenuto del contratto di avvalimento, che dovrà essere determinato o quanto meno determinabile quanto ai mezzi e le risorse messe a disposizione dall'ausiliario a favore del concorrente ausiliato. 4 di 5

5 DICHIARA che (selezionare, in alternativa, la casella corrispondente) non intende avvalersi della facoltà di subappaltare a terzi parte delle prestazioni; intende avvalersi, nei limiti previsti dalla disciplina vigente, della facoltà di subappaltare a terzi le seguenti prestazioni: DICHIARA infine a) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; b) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel disciplinare di gara, nonché nello schema di contratto e nei documenti in esso richiamati e/o allo stesso allegati; c) che la documentazione di gara e le relative informazioni ricevute dalla Stazione Appaltante consentono l esatta esecuzione dell appalto; d) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto, nella formulazione dell offerta, delle condizioni contrattuali, nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni; e) di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei prodotti e della mano d opera da impiegare nell appalto, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione dello stesso; f) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione delle prestazioni, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito. Data, Firma 5 di 5