Criteri di appropriatezza diagnostico-terapeutica. terapeutica in oncologia

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1 Criteri di appropriatezza diagnostico-terapeutica terapeutica in oncologia I Linfomi Umberto Vitolo Dipartimento di Oncologia ed Ematologia SCDO Ematologia 2 AOU San Giovanni Battista, Torino

2 Gruppo di Lavoro Coordinatori Ematologia Radioterapia Sergio Amadori Armando Santoro Andrea Bacigalupo Monica Balzarotti Alessandro Levis Umberto Vitolo Pierluigi Zinzani Umberto Ricardi Diagnostica Patologia Molecolare Carlo Bartolozzi Stefano Pileri

3 Perché criteri di appropriatezza nei Linfomi? 1. L incidenza dei linfomi è rapidamente aumentata negli ultimi anni 2. La classificazione istologica e la loro diagnosi sono sempre più complesse 3. Nuove metodiche di imaging (PET) richiedono un uso corretto e guidato per evitare sovra o sottutilizzo 4. La terapia è sempre più risk-adapted e diffondere la conoscenza dei fattori di rischio, in costante evoluzione, permette l applicazione corretta della terapia stessa 5. La possibilità di cura è ulteriormente aumentata negli ultimi anni e I linfomi rappresentano forse il gruppo di tumori più curabili. Tali possibilità diminuiscono drasticamente se la terapia non è condotta in modo evidencebased. 6. Terapie quali chemioterapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali devono essere impiegate nei casi che ne possono beneficiare e in centri qualificati ed esperti, per ridurne la tossicità 7. Farmaci biologici di vecchia o nuova introduzione (Rituximab, Radioimmunoterapia, Bortezomib, Lenalidomide etc) hanno cambiato la prognosi dei linfomi (Rituximab) o la possono migliorare. Il loro uso deve essere guidato da criteri di efficacia o modulato sul reale bersaglio (target therapy) per aumentarne il rapporto cost/effectiviness

4 Incidenza Linfomi Incidenza Linfomi rispetto all et età Variazione % Variazione aa + 100% aa + 200%

5 Diagnosi e Stadiazione Biopsia linfonodale escissionale: obbligatoria Alternative in caso di necessità: FNA eco/tac guidata di masse profonde Sedi extranodali: biopsia per via endoscopica Esami di stadiazione obbligatori: 1.TAC collo, torace e addome 2.PET Total body 3.Bx osteomidollare mono/bilaterale 4.Ematochimici, test virologici (HBV. HCV, HIV) Esami fortemente consigliati: Esami fortemente consigliati: PET Total body può: 1.evidenziare sedi aggiuntive di malattia 2.costituisce riferimento per successivi restaging 3.Obbligatoria nella definizione finale della risposta in Hodgkin e Linfomi a grandi cellule 4.Può essere utile nella valutazione precoce della risposta (Hodgkin e DLBCL) ma solo in trials clinici.

6 Anatomia Patologica e Biologia molecolare Tre elementi fondamentali: 1.Appropriato trattamento dei campioni bioptici 2.Applicazione di adeguati e attuali principi classificativi 3.Istituzione di una rete Trattamento dei campioni biologici: Seguire le linee guida fornite dal Gruppo Italiano di Ematopatologia (GIE) all indirizzo Principi diagnostici-classificativi classificativi La diagnosi di linfoma richiede l interpolazione di: morfologia, profilo fenotipico, caratteristiche molecolari, citogenetica ed informazioni cliniche. I linfomi devono essere classificati secondo WHO Classification of Tumours of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues (2008). Organizzazione retiforme e centri di riferimento Organizzazione retiforme e centri di riferimento Le indagini di più elevato livello (immunoistochimiche con marcatori altamente selettivi, di ISH, di FISH, di biologia molecolare, di proteomica e di genomica), dati i costi e il livello di formazione del Personale, richiedono necessariamente la concentrazione in Strutture di riferimento che garantiscano l assoluto standard qualitativo ed il ritorno degli investimenti in termini di economia di scala.

7 Risk assessement Necessità di classificare il paziente secondo score prognostici Indice Prognostico Internazionale per LH in stadio avanzato (IPS) N fattori %FFP a 5 anni % OS 5 anni Fattori di rischio : 1) albumina sierica < 4 gr/dl 2) emoglobina < 10.5 gr/dl 3) sesso maschile 4) stadio IV 5) età > 45 anni 6) Leucociti > /mm 3 7) Linfociti < 600/ mm 3 Indice Prognostico Internazionale per LNH aggressivi (IPI) Gruppo di rischio N fattori %RFS 5 anni % OS 5 anni Basso Basso-Intermedio Intermedio-Alto Alto Fattori di rischio : 1) età > 60 anni, 2) incremento LDH, 3) performance status > 2, 4) Stadio Ann Arbor III- IV, 5) coinvolgimento > 1 sede extranodale

8 Indicazioni di terapia evidence-based: Linfomi Follicolari GRUPPI DI PAZIENTI Stadi localizzati (I e II limitato) qualunque età Stadi avanzati asintomatici (II avanzato, III, IV) qualunque età. (Assenza dei criteri di trattamento SIE) TERAPIA Radioterapia Involved Field Gy Solo osservazione e stretto monitoraggio 321 pz: R-CVP R x 8 vs CVP x 8 Marcus R, et al: Blood 2005 Stadi avanzati con almeno Rituximab-CHOP x Rituximab un crtiterio di trattamento Rituximab-CVP x 8 SIE < 65 anni Rituximab-FN(D) x 6 cicli + 2 Rituximab Anziani (> 65 anni) Rituximab (8 dosi)-chemioterapia più breve (CVP; FN) Rituximab agente singolo x 8 dosi Terapia di II linea Debulking con chemioterapie che consentano (salvataggio) giovani < 65 anni reclutamento e congelamento di cellule staminali periferiche associate a Rituximab (R-DHAP, R- ICE, R-HDS ) seguito da successivo autotrapianto. I pazienti resistenti o ad alto rischio possono beneficiare dell aggiunta della radio immunoterapia al regime di condizionamento. Terapia di II linea Radioimmunoterapia con90y-ibritumomab (salvataggio) anziani > 65 tiuxetan anni, comorbidità o recidiva Rituximab-chemioterapia (schema differente da limitata quello usato in prima linea) Terapie con nuovi farmaci all interno di studi clinici controllati (Galiximab, Ofatumobab, Lenalidomide, Bortezomib, GA-101 etc). Riferire il pazienti a centri coinvolti in tali studi 428 pz: R-CHOP R x vs CHOP x 6-86 Hiddemann W, et al: Blood 2005

9 Criteri di appropriatezza Trapianto di cellule staminali emopoietiche Il trapianto di Cellule Staminali Ematopoietiche (CSE) è una procedura ad elevato contenuto tecnologico, assistenziale ed organizzativo, con interazione fra figure professionali diverse e può solo essere inserito in un grande Ospedale. Programma di trapianto: strutture nella stessa area metropolitana 1.Unità clinica 2.Centro di raccolta 3.Laboratorio di processazione delle CSE Accreditamento attività di trapianto (Accordo stato-regioni 2003) 1.Le regioni identificano le strutture autorizzate alle procedure di trapianto 2.Le strutture devono rispondere a requisiti stabiliti dal CNT/GITMO in accordo con normativa Europea (EBMT/ JACIE) 3.Le strutture devono essere parte della rete nazionale GITMO 4.Le procedure di trapianto di CSE non possono essere eseguite al di fuori delle strutture autorizzate 5.L idoneità delle strutture e sottoposta a visite ispettive (GITMO e EBMT/JACIE).

10 Caratteristiche della struttura Criteri di appropriatezza Centro di eccellenza per la diagnosi e la terapia dei linfomi maligni 1.Unità di degenza oncoematologica 2.Unità di DH/Ambulatorio oncoematologico 3.Unità di trapianto di CSE 4.Disponibilità in sede di una unità di anatomia patologica 5.Disponibilità in sede di una unità di Radiologia (diagnostica ed interventistica) e di Medicina Nucleare 6.Disponibilità in sede di una unità di Radioterapia 7.Disponibilità in sede di unità chirurgiche e di servizi di endoscopia per l esecuzione di biopsie diagnostiche.

11 Volumi di attività Criteri di appropriatezza 1.Almeno 50 nuovi pazienti con linfoma per anno 2.Almeno 1000 prestazioni diagnostiche/follow-up in regime ambulatoriale per anno Centro di eccellenza per la diagnosi e la terapia dei linfomi maligni 3.Almeno 500 accessi in regime di DH per anno 4.Tempistica delle prestazioni erogate: a) <5 giorni lavorativi per prima visita ambulatoriale b) <7 giorni lavorativi per inizio trattamento in regime di DH c) <10 giorni lavorativi per ricovero ordinario nel reparto degenza

12 Possibili criteri per tali centri? Criteri di appropriatezza 1.Necessità che siano collegati in modo organico a centri di eccellenza e di cui seguano le indicazioni. Potenziamento o creazione di reti regionali ematologiche-oncologiche 2.Riferimento ai centri di eccellenza per centralizzazione della diagnosi istologica 3.Condivisione con il centro di eccellenza delle scelte terapeutiche più complesse 4.Riferimento dei pazienti ai centri di eccellenza per terapie complesse o con farmaci innovativi Centri minori per la terapia dei linfomi?

13 Incentivazione e sviluppo della ricerca Partecipazione agli studi clinici 1. I pazienti inclusi in uno studio sono trattati con a programmi di cura ottimali ideati da un gruppo di più specialisti. 2. La terapia proposta è analizzata, valutata e approvata da un Comitato Etico 3. Accesso a farmaci non ancora in commercio e potenzialmente efficaci. 4. Controlli clinici e di laboratorio ancora più rigorosi e frequenti di quanto imposto dal rispetto delle linee guida convenzionali (conduzione in good clinical practice). 5. Il controllo degli effetti collaterali di una terapia è più 6. Adesione del paziente alla terapia in modo più consapevole e informato (Consenso informato, informazioni più adeguate) 7. Il centro è inserito in un network di centri dedicati alla terapia dei linfomi con utile scambio di esperienze che accrescono la sua competenza.