ALLEGATO C MODELLO DICHIARAZIONE GRUPPO DI LAVORO. Spett.le Amministrazione Comunale di Selargius Area 9 Appalti e Contratti

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1 ALLEGATO C MODELLO DICHIARAZIONE GRUPPO DI LAVORO Spett.le Amministrazione Comunale di Selargius Area 9 Appalti e Contratti OGGETTO: Procedura aperta, mediante l utilizzazione del sistema telematico di e-procurement Sardegna CAT della Regione Autonoma della Sardegna, per l affidamento del servizio di ingegneria e architettura per la redazione del progetto preliminare, definitivo ed esecutivo, per la direzione dei lavori, misura, contabilità e coordinamento di valorizzazione dei beni paesaggistici, antropologici, etnografici, culturali via Fratelli Bandiera finalizzato alla realizzazione di un ecomuseo del paesaggio, Codice CUP: F71B Codice CIG: C8F. Proposta Gruppo di Lavoro e dichiarazione d impegno componenti. Il sottoscritto, nato a il, residente a (Prov. ) in via/piazza n., in qualità di dell Operatore Economico con sede legale in Prov. Via n., partita Iva codice fiscale, numero di telefono fisso/mobile fax , Posta elettronica (PEC), che partecipa alla gara in qualità di: impresa individuale; altro tipo di impresa: DICHIARA 1) Di dedicare allo svolgimento del servizio in oggetto le figure professionali indicate nel riquadro che segue con la specifica delle relative funzioni. Il team minimo, composto da almeno 2 (due) unità, come precisato nel Disciplinare di gara, sarà costituito dalle seguenti figure professionali: ATTIVITÀ FIGURE PROFESSIONALI Pag. 1/6

2 Progettazione preliminare definitivo ed esecutivo e Direzione Lavori. Progettazione preliminare, definitivo ed esecutivo, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione e direttore operativo per la parte impiantistica. Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione Professionista antincendio (progettazione ed esecuzione) n. 1 Architetto n. 1 Ingegnere 1 Tecnico (coincidente o meno con 1 e 2) 1 Tecnico (coincidente o meno con 1 e 2) DICHIARA INOLTRE 1) di indicare in qualità di RESPONSABILE DELL INTEGRAZIONE TRA LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE, ai sensi dell art. 24, comma 5 del d.lgs. 50/2016, tra i componenti della Struttura operativa l Arch./Ing., abilitato all esercizio della professione ed iscritto al relativo Albo Professionale Si precisa, inoltre quanto segue, per ogni componente del Gruppo di Lavoro: 1. ARCHITETTO (Progettazione preliminare definitivo ed esecutivo e Direzione Lavori.) Iscritto all Ordine professionale degli Architetti di al n. in data Dipendente di Consulente su base annua Socio attivo di 2. INGEGNERE (Progettazione preliminare, definitivo ed esecutivo, coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione e direttore operativo per la parte impiantistica) Iscritto all Albo degli Ingegneri di al n. in data Pag. 2/6

3 Dipendente di Consulente su base annua Socio attivo di 3. TECNICO (coincidente o meno con 1 e 2) (Coordinamento della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione,) Iscritto all Albo degli Arch./Ing. di al n. in data, in possesso dell abilitazione di cui all art. 98 del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81; Dipendente di Consulente su base annua Socio attivo di 4. TECNICO (coincidente o meno con 1 e 2) (Professionista antincendio (progettazione ed esecuzione) Iscritto all Albo degli Arch./Ing. di al n. in data, in possesso dell iscrizione all elenco del Ministero dell Interno, di cui al D. Lgs n. 139, n. del Dipendente di Consulente su base annua Socio attivo di 5. GIOVANE PROFESSIONISTA (ai sensi dell art. 4 del DM n. 263 del 2/12/2016, i raggruppamenti temporanei previsti dall articolo 46, comma 1, lettera e), del Codice devono prevedere, quale progettista, la presenza di almeno un giovane professionista laureato, abilitato da meno di cinque anni Pag. 3/6

4 all esercizio della professione) Luogo e data di nascita, Dipendente di Collaboratore a progetto di Consulente su base annua Socio attivo di 6. EVENTUALI ALTRI PROFESSIONISTI Luogo e data di nascita, Dipendente di Collaboratore a progetto di Consulente su base annua Socio attivo di Luogo e data di nascita, Dipendente di Collaboratore a progetto di Consulente su base annua Socio attivo di Pag. 4/6

5 Luogo e data di nascita, Dipendente di Collaboratore a progetto di Consulente su base annua Socio attivo di DATA IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA 1 Firmato digitalmente 1 Pena l esclusione dalla gara, la dichiarazione deve essere sottoscritta: Dal rappresentante legale dell operatore economico con idoneità individuale; dal professionista singolo; da tutti i professionisti associati; dal Rappresentante Legale della società di professionisti o d ingegneria; dal Rappresentante Legale dell operatore economico capogruppo, nel caso di R.T.I., Consorzi Ordinari, GEIE COSTITUITI; dai Rappresentanti Legali di tutti gli operatori economici raggruppati nel caso di R.T.I., Consorzi Ordinari, GEIE COSTITUENDI; Pag. 5/6

6 I componenti del Gruppo di Lavoro DICHIARANO di accettare lo svolgimento della prestazione e di non partecipare in alcuno dei Gruppi di Lavoro indicati dagli altri operatori economici: COGNOME E NOME RUOLO E FUNZIONI NELL INCARICO FIRMA N.B.: ognuno dei professionisti indicati dovrà apporre la propria firma accanto all indicazione del proprio nominativo e allegare copia del documento di identità. Pag. 6/6