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6 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca prensivo Statale R. Guarini Piazza Manzoni Mirabella Eclano (AV) Codice Meccanografico: AVIC87000C Codice Fiscale: Codice Univoco: UFMERO CANDIDATO/A: TITOLI CULTURALI 1 Diploma di laurea: o inf. A 0 o 0-1 o 1 e lode 2 Diploma superiore 3 Altra laurea /diploma 4. formazione: o Dottorato o Master annuale o Master biennale o Master triennale PARAMETRI VALUTAZIONE o P. 7 o P. o P. 4 o P. 1 PUNTEGGIO VALIDAZIONE MASSIMO PUNTEGGIO (riservato alla commissione) 5 20 o Perfezionamento (max 5 corsi) (max ) o Aggiornamento min. 20 ore o P. 1 (max 3) certificate (max 3 corsi) 5 Utilizzo strumenti informatici tecnologie (un solo titolo): o ECDL o EIpass TITOLI PROFESSIONALI Esperienze pregresse di docenza in 6 POR-PON (max 5 esperienze): o Specifico o Non specifico e nuove 5 25 Esperienze pregresse di tutoraggio in 7 POR- PON (max 5 esperienze) 15 Esperienze pregresse di 8 valutatore facilitatore coordinatore consulente POR- PON (max 5 esperienze) Esperienze pregresse di formatore 9 esperto in progetti ANSAS MIUR INVALSI USR (max 5 esperienze) MAX li 0 (firma)

7 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca prensivo Statale R. Guarini Piazza Manzoni Mirabella Eclano (AV) Codice Meccanografico: AVIC87000C Codice Fiscale: Codice Univoco: UFMERO Il/la sottoscritto acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 così come integrato dal Regolamento UE n. 2016/679, esprime il consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari (Nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo), contenuti nella presente autocertificazione in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali. Data / / Firma per il consenso al trattamento dei dati personali

8 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca prensivo Statale R. Guarini Piazza Manzoni Mirabella Eclano (AV) Codice Meccanografico: AVIC87000C Codice Fiscale: Codice Univoco: UFMERO ALLEGATO B- Candidatura per l incarico di Valutatore indicando anche il punteggio da attribuire (crocettare la voce che interessa) -Al Dirigente Scolastico dell'prensivo Statale R. Guarini di Mirabella Eclano PROGETTO - Fondi Strutturali Europei - Programma Operativo Nazionale "Per la scuola, competenze e Ambienti per l'apprendimento" Avviso pubblico 2999 del 13/03/2017" Orientamento formativo e rio-orientamento. Autorizzazione progetto codice:..1.6a-fsepon- CA Il/La sottoscritto/a codice Fiscale nato/a a prov. il telefono/cell., , residente in via cap Città letto l avviso di selezione relativo al piano in epigrafe: CHIEDE di partecipare alla selezione per titoli per l'attribuzione dell'incarico di VALUTATORE. A tal fine, consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazionii mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue: 1. di essere docente in servizio presso l Istituto R. Guarini di Mirabella Eclano, Plesso 2. di essere in possesso del titolo di studio 3. di impegnarsi ad assumere l incarico senza riserva e secondo il calendario approvato dal gruppo di progetto dell Istituto proponente. 4.di conoscere, condividere ed accettare: le modalità di selezione e nomina, la definizione dei compiti previsti per l assunzione dell incarico e la regola di adattamento della propria disponibilità alle esigenze del progetto. Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, di avere preso visione dell Avviso di selezione e di essere a conoscenza che le dichiarazioni dei requisiti, qualità e titoli riportate nella domanda e nel curriculum vitae sono soggette alle disposizioni del Testo Unico in materia di documentazione amministrativa emanate con DPR n Allega alla presente il proprio curriculum vitae in formato europeo. Il /La sottoscritto/a si impegna, in caso di nomina e prima della stipula del relativo contratto, pena l esclusione dalla stessa eventuale nomina, a presentare tutta la documentazione richiesta. Il/la sottoscritt DICHIARA il possesso dei seguenti titoli CANDIDATO/A: TITOLI CULTURALI 1 Diploma di laurea: o inf. A 0 o 0-1 o 1 e lode PARAMETRI VALUTAZIONE o P. 7 o P. PUNTEGGIO VALIDAZIONE MASSIMO PUNTEGGIO (riservato alla commissione)

9 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca prensivo Statale R. Guarini Piazza Manzoni Mirabella Eclano (AV) Codice Meccanografico: AVIC87000C Codice Fiscale: Codice Univoco: UFMERO 2 Diploma superiore 3 Altra laurea /diploma 4. formazione: o Dottorato o Master annuale o Master biennale o Master triennale o P. 4 o P o Perfezionamento (max 5 corsi) (max ) o Aggiornamento min. 20 ore o P. 1 (max 3) certificate (max 3 corsi) 5 Utilizzo strumenti informatici tecnologie (un solo titolo): o ECDL o EIpass TITOLI PROFESSIONALI Esperienze pregresse di docenza in 6 POR-PON (max 5 esperienze): o Specifico o Non specifico e nuove 5 25 Esperienze pregresse di tutoraggio in 7 POR- PON (max 5 esperienze) 15 Esperienze pregresse di 8 valutatore facilitatore coordinatore consulente POR- PON (max 5 esperienze) Esperienze pregresse di formatore 9 esperto in progetti ANSAS MIUR INVALSI USR (max 5 esperienze) MAX 0 li (firma) Il/la sottoscritto acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003 così come integrato dal Regolamento UE n. 2016/679, esprime il consenso al trattamento, alla comunicazione e alla diffusione dei dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari (Nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo), contenuti nella presente autocertificazione in relazione alle finalità istituzionali o ad attività ad essa strumentali. Data / / Firma per il consenso al trattamento dei dati personali

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